Un quindicenne di nome Jason zoppica in A&E a mezzanotte con un occhio nero, un labbro spaccato, e dolore alla mascella, il peggiore intorno all’angolo sinistro della mandibola. È cauto su ciò che gli è successo. È riluttante a dare il suo nome completo o a chiamare i suoi genitori. Si sente odore di sigarette sui suoi vestiti e ci si chiede se possa essere intossicato. Dice che è insensibile quando si tocca il mento, ma è stato molto doloroso quando ha cercato di mangiare delle patatine nella sala d’attesa.

Incidenza

I bambini con lesioni facciali raramente si fratturano un osso; questo è stato attribuito alle maggiori dimensioni del cranio rispetto al viso (fornendo una certa protezione per le ossa facciali) così come la minore probabilità che i bambini si impegnino in attività che fratturano le ossa facciali (lotta/aggressione, incidenti in moto o bicicletta ad alta velocità, cadute significative). Si pensa anche che la stabilità dei denti non erotti, la maggiore elasticità ossea e l’adiposità facciale più generosa siano protettivi. Tutti questi fattori sono più veri nei bambini più giovani e diminuiscono con l’età, quindi non sorprende che le fratture facciali diventino più probabili nei bambini più grandi e nei giovani.

Le fratture sono sostenute in circa 1 al 15% delle lesioni facciali pediatriche. Quando si verifica una frattura, l’osso più comunemente rotto è la mandibola.

In una grande coorte americana di quasi 9000 bambini e giovani di età inferiore ai 18 anni con fratture mandibolari, l’età media di presentazione era di 14 anni, con tre quarti dei casi in adolescenti di età compresa tra 13 e 18 anni. Come per molte lesioni, le fratture mandibolari erano significativamente più comuni nei maschi. Le fratture mandibolari sono comunque rare. Questa coorte rappresentava solo lo 0,03% di tutte le visite al pronto soccorso nei minori di 18 anni.

Meccanismo di lesione

Circa un terzo delle fratture mandibolari nei minori di 12 anni in America sono causate da cadute (leggermente deviate dalle ragazze che hanno maggiori probabilità di subire lesioni quando sono più giovani) e il 16% da incidenti stradali. In quelli di età compresa tra i 13 e i 18 anni, la causa più comune è stata l’aggressione (39,9%) e questi pazienti avevano più probabilità di essere maschi. Altre cause comuni erano incidenti in bicicletta e sport. In una coorte più piccola di 64 casi, più della metà sono stati causati da incidenti stradali seguiti da cadute in un quinto dei casi, il che riflette forse l’inclinazione più giovane dei pazienti (da 1,7 mesi a 14 anni).

Tipi di fratture

Il meccanismo è in qualche modo predittivo delle lesioni. I bambini più giovani hanno più probabilità di subire una frattura condilare, sostenuta quando un colpo diretto da sotto il mento si irradia fino ai condili, come quando si cade sul mento. L’impatto diretto al centro del mento, come si vede nell’epilessia o nella sincope quando c’è una caduta senza alcun tentativo di afferrarsi, può risultare in una “frattura guardsman” di entrambi i condili mandibolari e della sinfisi centrale.

Al contrario, gli adolescenti hanno una gamma molto più ampia di lesioni con la più comune all’angolo (17,6%) seguita dal condilo e dal ramus. Questo può riflettere i vari angoli di impatto da aggressioni e incidenti stradali. Circa la metà delle fratture dell’angolo mandibolare negli adolescenti sono causate da un’aggressione, in linea con il probabile luogo di atterraggio di un “gancio alla mascella”.

Presentazione

Sintomi e segni di una frattura mandibolare includono dolore, malocclusione, lesioni dentarie, e lacerazioni facciali in particolare intorno all’orecchio e nel canale uditivo.

La parestesia può verificarsi più tipicamente per la rottura del nervo mentale (un ramo del ramo mandibolare del nervo cranico V – il trigemino), che emerge attraverso il forame mentale verso l’estremità anteriore del mento. Quindi potremmo aspettarci una parestesia se l’impatto e/o la frattura è abbastanza centrale verso la protuberanza mentale. Le zone fornite dal nervo mentale che possono perdere la sensibilità sono la gengiva inferiore, il labbro inferiore e la pelle sopra il mento.

Sono possibili anche lesioni del nervo linguale (che fornisce innervazione sensoriale ai due terzi anteriori della lingua) o del nervo buccale lungo (che fornisce innervazione sensoriale alle membrane buccali della bocca, le guance).

Fratture contro lussazioni

La dislocazione della mandibola all’articolazione temporo-mandibolare è rara nei bambini piccoli. Tuttavia, quando si verifica, può essere facilmente identificata dalla completa incapacità di chiudere la bocca – associata a bava, incapacità di mangiare e difficoltà nel parlare. La dislocazione traumatica può verificarsi nei casi in cui il trauma ha avuto un impatto verso il basso su una bocca parzialmente aperta. Fratture/dislocazioni combinate di solito indicano un trauma più grave.

In occasioni molto rare la dislocazione dell’ATM può avvenire spontaneamente senza trauma. Due di questi casi sono stati descritti in Francia. Data la rarità, gli autori suggeriscono che la dislocazione della mandibola nei bambini dovrebbe indurre a considerare una malattia del tessuto connettivo, disturbi distonici del movimento o epilessia.

In una semplice dislocazione senza frattura la mandibola può essere riposizionata applicando una pressione bimanuale intra-orale inferiormente e poi dorsalmente. Questa tecnica “tradizionale” è così efficace che è stata condotta nello stesso modo per oltre 3.000 anni ed è una delle tecniche descritte sull’antico papiro egiziano “Edwin Smith”. Gli egiziani non avevano però il monopolio della riduzione dell’ATM: con una siringa da 10 ml o una spinta moderata della mascella, la mandibola può spesso essere spostata senza bisogno di sedazione negli adolescenti più grandi.

Valutazione

Ovviamente, i pazienti che si presentano dopo un trauma ad alto impatto richiedono come prima priorità un’indagine primaria e la rianimazione secondo necessità. Supponendo che il nostro paziente sia stabile e che abbiamo solo bisogno di valutare la mandibola per le lesioni, allora possiamo procedere secondo lo schema muscoloscheletrico standard di Look, Feel, Move, Neurovascular Status.

Look

• Any obvious asymmetry of the face?
• L’arrossamento e il gonfiore possono dare indizi sulla possibile posizione della frattura
• Segni di impatto sul/sotto il mento possono suggerire una frattura da schiacciamento del condilo
• Corpi estranei nella ferita possono cambiare la gestione

Controlla l’interno della bocca

• Le lesioni dentali devono essere annotate e le lesioni ai denti permanenti necessitano di un dentista di emergenza
• Non dimenticare che corpi estranei possono trovarsi all’interno della bocca
• Le lacerazioni intra-lacerazioni orali possono renderla una frattura aperta
• Qualunque frattura attraverso una regione portante dei denti è classificata come una frattura aperta

Guarda dentro le orecchie

• Le fratture condilari possono causare sanguinamento o lividi sulla parete anteriore del canale auricolare

Senti

• Palpate le ossa per qualsiasi passo, punto di tensione o instabilità – idealmente la palpazione dovrebbe essere sia esterna che intra-orale se il bambino può tollerarlo
• L’esame mimanuale della mandibola può aiutare a trovare deviazioni nella simmetria

Muovere

• Al paziente dovrebbe essere chiesto di mordere e chiesto del dolore così come l’osservazione della (mal)occlusione. Un bambino piccolo può trovare più facile da capire mordendo un abbassalingua che facendo un movimento di morso su niente. L’occlusione di base in un bambino può non essere diritta a seconda del suo stadio di sviluppo dentale, quindi controllate con i genitori se sembrano normali
• Palpate l’articolazione temporomandibolare durante i movimenti della mascella per sentire eventuali movimenti laterali dei condili

.

• Può essere presente un trisma che spesso rappresenta uno spasmo muscolare
• Un paziente che può mordere un abbassalingua tra i denti su ogni lato della bocca e resistere al clinico che cerca di tirarlo fuori è improbabile che abbia una frattura – in un campione di 12 pazienti pediatrici, questo è risultato essere 100% sensibile e 88.9% specifico per fratture (diagnosticate su CT)

Neuro

• Neuro del mento, labbro inferiore, gengiva inferiore o denti sono più probabili (nervo mentale) con lingua e guancia intorpidite anche possibile (nervo linguale e buccale lungo)
• La funzione completa dei nervi cranici dovrebbe essere valutata e documentata per quanto possibile per l’età e la cognizione del paziente

Altri punti da considerare

C’era un trauma al collo?

Assicuratevi di aver escluso la compromissione delle vie aeree, sotto forma di trauma diretto, ematoma o corpi estranei, e lesioni della colonna cervicale, che coesistono in circa il 4% dei bambini con fratture della mandibola. Una mandibola significativamente danneggiata può influenzare l’efficacia delle spinte mascellari durante la rianimazione.

C’è stato un trauma cranico?

Le lesioni intracraniche sono state descritte fino all’8,5% dei bambini con fratture mandibolari. Uno studio del 2008 di Imahara et al ha trovato fratture alla base del cranio in oltre un quarto dei bambini con lesioni alla mandibola. Includi nella tua valutazione lo screening per qualsiasi caratteristica preoccupante del trauma cranico e investiga se sono presenti bandiere rosse.

C’è qualche dente perso che non è stato spiegato?

Considera una radiografia del torace se ci sono indizi che i denti persi potrebbero essere stati aspirati durante l’incidente.

E le indagini secondarie e terziarie?

Wolfswinkle et al (2013) hanno scoperto che il 75% dei pazienti con fratture della mandibola hanno qualche altro tipo di lesione, compreso l’8% che ha una seconda frattura facciale.

Indagini

Se il sospetto clinico di una frattura è alto, l’imaging sarà richiesto. Se si usa la radiografia semplice, allora c’è la scelta di una “serie mandibolare” che consiste di circa sei pellicole, o una vista panoramica (ortopantomogramma o Panorex). Entrambe le opzioni per le lastre semplici richiedono la cooperazione del paziente, quindi potrebbero non essere adatte a bambini giovani e coscienti. La TC, naturalmente, dà un dettaglio più ricco ma richiede più radiazioni – è probabile che sia necessaria se un intervento chirurgico aperto è previsto per le fratture più complesse.

Gestione

La gestione iniziale del paziente dovrebbe essere come da protocolli di trauma. Presumendo che il paziente sia altrimenti stabile, la gestione del paziente al pronto soccorso si concentrerà sulla diagnosi e sul controllo del dolore, per poi indirizzarlo al team chirurgico specialistico maxillofacciale. Le fratture aperte richiedono antibiotici ad ampio spettro

La gestione conservativa è più comunemente usata in pediatria. Le fratture condilari (che sono più spesso sostenute nei pazienti più giovani e di sesso femminile) senza malocclusione significativa tipicamente guariscono bene con un approccio conservativo. Questo può a volte utilizzare la stabilizzazione non chirurgica intorno all’area.

In futuro il bambino potrebbe aver bisogno di input dal MDT pediatrico per sostenere la gestione del dolore e l’idratazione e la nutrizione, poiché una lesione della mascella può portare al dolore e alla paura che circonda l’assunzione orale. Una dieta morbida è tipicamente richiesta, così come un collutorio per ridurre i rischi di infezione con qualsiasi lacerazione intra-orale o incisioni chirurgiche.

La riabilitazione funzionale include esercizi di gamma di movimento con grandi lecca-lecca o sfidando il bambino a inserire più abbassalingua impilati nella loro bocca. Questa fisioterapia della mascella aiuta a ridurre l’anchilosi e la disfunzione dell’ATM. Questo è particolarmente importante dopo un’immobilizzazione prolungata o nei bambini più piccoli che possono essere più riluttanti a muoversi normalmente dopo la loro lesione.

Un piccolo numero di fratture avrà bisogno di una fissazione chirurgica più formale. A seconda dello stadio dentale, i denti stabili possono essere utilizzati per la fissazione (cablaggio interdentale). Le stecche possono essere tenute all’osso da fili circum-mandibolari passati attraverso le gengive. Alcune fratture richiedono una fissazione maxillomandibolare formale, in cui la mandibola viene stabilizzata attaccandola alla mascella – colloquialmente chiamata “cablaggio della mascella”. Questo ha implicazioni significative per la nutrizione, in quanto il paziente avrà bisogno di una dieta completamente liquida mentre i fili sono in posizione.

Occasione è necessaria la riduzione aperta e la fissazione interna, anche se la riduzione maggiore è rara nei pazienti pediatrici, la cui elasticità ossea significa che sono più propensi a sostenere fratture greenstick. Un qualche tipo di stabilizzazione, sia esterna che interna, è più probabile che sia necessaria quando sono presenti fratture multiple, poiché la mascella è in uso costante e la funzione si basa sulla stabilità.

Complicanze potenziali

• Osteomielite, specialmente nelle fratture aperte
• Parestesia a lungo termine è possibile – se questa colpisce le labbra, le gengive o la lingua può avere un impatto sul parlare o mangiare
• Malocclusione – sia dalla ferita che dalla crescita limitata nella zona di guarigione. Più comune nelle fratture unilaterali. Richiede una valutazione ortodontica.
• Disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare che include sia anchilosi ossea che difficoltà funzionali

Il non dimenticare i pezzi…

• È una frattura aperta? (Hai controllato completamente all’interno della bocca?)
• Ci sono lesioni dentali?
• C’è malocclusione?
• Sei soddisfatto del meccanismo? O c’è un problema di salvaguardia?

Riferimenti selezionati

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https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb