Egy 80 éves koreai nőt terhelési nehézlégzéssel küldtek be. New York Heart Association II. osztályú volt. Korábbi kórtörténete nem volt, és közepes vagy súlyos mitrális szűkületet diagnosztizáltak nála (billentyűterület: 1,23 cm2 2D-ben, átlagos diasztolés nyomásgradiens, MDPG = 11,1 mmHg), mérsékelt aorta-szűkület (billentyűterület: 1,21 cm2 2D-ben, átlagos szisztolés nyomásgradiens, MSPG = 29,5 mmHg) és II. fokú tricuspidalis regurgitáció. A műtét előtti echokardiográfia megnagyobbodott bal pitvart (térfogatindex: 72 ml/m2 ), trombusszal együtt (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm-es bal kamrai végdiasztolés dimenziót (LVEDD) és 66%-os bal kamrai ejekciós frakciót mutatott. Elektrokardiogramja pitvarfibrillációt mutatott, testfelülete 1,68 m2 volt.

A 29 mm-es Hancock II bioprotézissel (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) végzett MVR-t követő trombektómián, 21 mm-es Hancock II bioprotézissel (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) végzett aortabillentyűcserén és módosított DeVega módszerrel végzett tricuspidális annuloplasztikán esett át. Súlyos meszesedés volt mindkét lebeny, a commissurák és a mitralis annulus posterialis területének egy részén. Ezért mindkét levélkét reszekáltuk. A hátsó levélkék subvalvularis struktúráit nem őriztük meg.

A beteg aorta keresztfogótól való levétele után kiterjedt hematómát észleltünk a hátsó atrioventricularis barázda körül. A szív külső felszínéről varratokat alkalmaztunk, de a vérzés az epikardium egy másik pontján folytatódott. A kardiopulmonális bypass (CPB) újraindítása mellett döntöttünk. A bal pitvart újra megnyitottuk, és a mitrális bioprotézist eltávolítottuk. A hátsó atrioventricularis átmenetet és a hátsó bal kamrai (LV) falat alaposan feltártuk. A kis szakadás helyét közvetlenül az anterolaterális commissura alatt találtuk, a szakadást pedig a hátsó LV-fal endocardiumán (1A. ábra). A kis szakadás az endokardiumban lehetővé tette a vér bejutását az atrioventricularis barázdába. A kis szakadás helyét a hátsó pitvari-ventrikuláris barázdában egy kis darab szarvasmarha-perikardialis pledgettel javítottuk, és az egészséges endokardiumot szarvasmarha-perikardialis tapasszal folyamatosan összevarrtuk az LV hátsó falának szakadásos területén (1B. ábra). Az LV hátsó falának további sérülésének elkerülése érdekében ismét egy 25 mm-es ATS mechanikus billentyűt (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA) ültettek be. Végül egy nagyméretű szarvasmarha-perikardium tapasz került az elülső atrioventrikuláris barázda külső szivárgó területére. Vérkardioplegikus oldatot használtunk, amelyet a műtét során 20 percenként infundáltunk. A teljes pumpálási idő 441 perc, az ACC ideje 190 perc volt.

Műtéti leletek és eljárások. Az atrioventricularis barázda kis szakadása és a bal kamra hátsó falának szakadása (A). Az atrioventricularis barázda kis szakadásának helyén egyszerű bovin pericardialis pledgett varratot készítettünk, és bovin pericardialis foltot varrtunk a bal kamra hátsó falának egészséges endocardiumához (B).

A beteget az intenzív osztályra vittük, és az 5. posztoperatív napon extubáltuk. Jó állapotban bocsátották el 30 nap múlva. Öt hónappal később az echokardiográfia 3,5 mmHg MDPG-t, 12 mmHg MSPG-t, jól működő műbillentyűket és trombózisra utaló jelet nem mutatott.

Diszkusszió

A várható átlagéletkor növekedése miatti demográfiai változások következtében a szívműtéten áteső betegek életkora folyamatosan emelkedik. Például az idős betegeket leíró életkor mindössze 30 év alatt 65 évről 80 év fölé emelkedett. Következésképpen a degeneratív billentyűbetegségek száma is megnőtt az öregedő népesség miatt. Hasonlóképpen a műtéti technikák és a posztoperatív ellátás javulása is hozzájárult az idős szívsebészeti betegek számának növekedéséhez.

Az életkortól függetlenül az MVR után bekövetkező LV-repedés incidenciája körülbelül 1,2%, és a halálozási arány akár 75% is lehet . Mégis, az idős betegeknél a mitralis stenosisban a myocardium törékenyebb és a mitralis gyűrű meszesedése súlyosabb. Az idősebb életkor, a női nem, a hemodialízis és az LVEDD < 50 mm jelentős kockázati tényezője az MVR utáni LV-repedésnek . Ha egyszer megreped, a kezelés nehéz, és magas mortalitást és morbiditást eredményez a beteg számára. Ezért az MVR-t követő LV-repedést azonnal diagnosztizálni kell, és habozás nélkül helyre kell állítani.

A repedéseket a szakadás helye szerint három típusba sorolják . Az I. típusú szakadás az atrioventricularis barázdában található, a II. típusú a hátsó papilláris izom tövében, a III. típusú pedig az I. és II. típusú helyek között félúton fordul elő. Mindegyik típus tovább osztható intraoperatív (korai) és posztoperatív (késleltetett) szakadásra. Az I. típus a leggyakoribb típus, és az erősen meszesedett mitrális billentyűgyűrűben látható . Az I. típusú repedésnél a patológiai lelet a gyűrűsbillentyű elválása a szív rostos vázától, a vérnek a szívizomzatba történő extraváziójával, végül pedig nyílt perforációval és repedéssel jár. Az I. típusú szakadás kimenetele rosszabb, mint a II. típusúé. Ez a magas mortalitás a szakadás anatómiai elhelyezkedése miatt van, ami speciális sebészeti megközelítést igényel, és a bal circumflex koszorúér közeli lefolyása miatt, ami összevarrható és szívizominfarktust okozhat.

A legtöbb szakadás az MVR során alkalmazott sebészi technika vagy az LV-nek a mitrális billentyű hátsó lapocskájának eltávolításával történő feloldása következtében fellépő nyújtási sérülés következtében keletkezik . A hátsó billentyűszárny bazális chordáinak megőrzése fontos az LV-repedés megelőzésében . Olyan technikai megfontolásokról számoltak be, mint a mitrális billentyű vagy a papilláris izom túlzott kimetszése és a túlzott húzás, és ezek általában I. vagy II. típusú szakadással járnak . A mi eljárásunk során nem végeztünk gondos öltést az anterolaterális commissura területén, és nem őriztük meg a hátsó levélke subvalvularis struktúráit.

A szakirodalomban a javítás többféle sebészeti módszerét írták le, beleértve a belső és külső megközelítést is. Egy beszámoló azt mutatta, hogy az LV-szakadás off-pump biológiai szöveti helyreállítása még nagy defektív terület jelenlétében is lehetséges.

Sikeresen helyreállítottuk az atrioventricularis barázda szakadását MVR után a korai diagnózis, a CPB újraindítása, a megfelelő expozíció és a szakadás belső megközelítéssel történő teljes helyreállítása révén. A belső javítást tartják a legbiztonságosabb és legsikeresebb megközelítésnek, még akkor is, ha a beültetett protézist a javítás során el kell távolítani . A megelőzés azonban a legfontosabb tényező, és a meszesedett mitrális gyűrűvel rendelkező idős betegek különös gondoskodásával csökkenthető az LV-szakadás esélye.