En 80-årig koreansk kvinde blev henvist med dyspnø ved anstrengelse. Hun var i New York Heart Association klasse II. Hun havde ingen tidligere sygehistorie og blev diagnosticeret med moderat til svær mitralstenose (klapareal: 1,23 cm2 ved 2D, gennemsnitlig diastolisk trykgradient, MDPG = 11,1 mmHg), moderat aortastenose (klapområde: 1,21 cm2 ved 2D, gennemsnitlig systolisk trykgradient, MSPG = 29,5 mmHg) og grad II trikuspidalregurgitation. Præoperativ ekkokardiografi viste et forstørret venstre atrium (volumenindeks: 72 ml/m2) med trombe (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm venstre ventrikel endediastolisk dimension (LVEDD) og 66 % venstre ventrikel ejektionsfraktion. Hendes elektrokardiogram viste atrieflimren, og hendes kropsoverflade var 1,68 m2.

Hun gennemgik trombektomi efter MVR med en 29 mm Hancock II-bioprosthesis (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), aortaklapudskiftning med en 21 mm Hancock II-bioprosthesis (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) og trikuspidal annuloplastik med den modificerede DeVega-metode. Der var alvorlig forkalkning af begge foldeblade, kommissurer og en del af det posteriale mitralannulusområde. Derfor resecerede vi begge foldere. Vi bevarede ikke de subvalvulære strukturer i det bageste foldeblad.

Når patienten blev taget af aortaklemmen, bemærkede vi omfattende hæmatomer omkring den bageste atrioventrikulære rille. Vi anlagde suturer fra hjertets ydre overflade, men blødningen fortsatte på et andet sted i epikardiet. Vi besluttede at genoptage den kardiopulmonale bypass (CPB). Det venstre atrium blev genåbnet, og mitralbioprotesen blev fjernet. Den bageste atrioventrikulære junction og den bageste venstre ventrikulære (LV) væg blev undersøgt grundigt. Vi fandt stedet for den lille rift lige under den anterolaterale commissure og laceration ved endokardiet i den bageste LV-væg (Figur 1A). Den lille revne i endokardiet gjorde det muligt for blod at trænge ind i den atrioventrikulære rille. Vi reparerede det sted, hvor den lille rift var i den bageste atrioventrikulære rille, med et lille stykke bovin perikardialpledget og syede kontinuerligt det sunde endokardium med et bovint perikardialplaster på lacerationsområdet i LV-bagvæggen (Figur 1B). For at undgå yderligere skade på LV-bagvæggen blev der igen implanteret en 25 mm ATS-mekanisk ventil (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA). Til sidst blev der anbragt et stort bovint perikardieplaster over det udvendige siveområde i den forreste atrioventrikulære rille. Vi anvendte blodkardioplegisk opløsning, som blev infunderet hvert 20. minut under operationen. Den samlede pumpetid var 441 minutter og ACC-tiden var 190 minutter.

Operative fund og procedurer. Den lille rift i den atrioventrikulære rille og laceration af den bageste venstre ventrikelvæg (A). Der blev foretaget en simpel bovin pericardial pledgetted sutur på det lille rivningssted i atrioventrikulær rille, og bovin pericardial patch blev syet til det sunde endokardium i venstre ventrikels bageste væg (B).

Patienten blev indlagt på intensivafdelingen og ekstuberet på 5. postoperative dag. Hun blev udskrevet i god tilstand efter 30 dage. Fem måneder senere viste ekkokardiografi en MDPG på 3,5 mmHg, MSPG på 12 mmHg, velfungerende proteseklapper og ingen tegn på trombose.

Diskussion

Som følge af demografiske ændringer som følge af stigningen i den gennemsnitlige forventede levealder stiger alderen på patienter, der gennemgår en hjertekirurgi, fortsat. F.eks. er alderen, der beskriver ældre patienter, steget fra 65 år eller derover til over 80 år på blot 30 år. Følgelig er antallet af degenerative klapsygdomme steget som følge af den aldrende befolkning. Ligeledes har forbedringer i operationsteknikker og postoperativ pleje bidraget til en stigning i antallet af ældre karkirurgiske patienter.

Uafhængigt af alder er incidensen af LV-ruptur efter MVR ca. 1,2 % og har en dødelighed på op til 75 % . Alligevel har ældre patienter mere skrøbeligt myokardium og mere alvorlig mitralringkalkning ved mitralstenose. Ældre alder, kvindelig køn, hæmodialyse og LVEDD < 50 mm er væsentlige risikofaktorer for LV-ruptur efter MVR . Når den først brister, er behandlingen vanskelig og medfører en høj dødelighed og morbiditet for patienten. Derfor bør LV-ruptur efter MVR diagnosticeres straks og repareres uden tøven.

Rupturer klassificeres i tre typer i henhold til placeringen af rivningsstedet . Type I-ruptur er placeret i den atrioventrikulære rille, type II er placeret ved basen af den posteriore papillarmuskel, og type III forekommer midtvejs mellem type I- og II-stederne. Hver type kan yderligere opdeles i intraoperativ (tidlig) og postoperativ (forsinket) bristning. Type I er den hyppigste type og kan ses i den stærkt forkalkede mitralklapannularis . Ved type I-ruptur er det patologiske fund en adskillelse af annulus fra hjertets fibrøse skelet med ekstravasation af blod ind i myokardiet og i sidste ende åbenlys perforation og ruptur. Udfaldet af type I-ruptur er værre end type II. Denne høje dødelighed skyldes den anatomiske placering af rupturen, der kræver en specifik kirurgisk tilgang og det nærliggende forløb af den venstre cirkumflexe koronararterie, som kan blive syet og give myokardieinfarkt.

De fleste rupturer skyldes kirurgisk teknik under MVR eller strækskader som følge af LV’s løsrivelse ved fjernelse af mitralklappens bageste foldeblad . Bevarelse af den basale chordae i det bageste foldeblad er vigtig for forebyggelse af LV-ruptur . Der er rapporteret om tekniske overvejelser som f.eks. overdreven excision af mitralklappen eller papillarmusklen og overdreven trækkraft, og disse er normalt forbundet med type I- eller II-ruptur . I vores procedure lavede vi ikke omhyggeligt et sting i det anterolaterale commissure-område og bevarede ikke de subvalvulære strukturer i det bageste foldeblad.

I litteraturen er der beskrevet flere kirurgiske metoder til reparation, herunder både interne og eksterne tilgange. En rapport viste, at en off-pump biologisk vævsreparation af LV-rupturen var mulig, selv i tilstedeværelsen af et stort defekt område.

Vi reparerede med succes rupturen af den atrioventrikulære rille efter MVR ved tidlig diagnose, genoptagelse af CPB, korrekt eksponering og fuldstændig reparation af revnen gennem en intern tilgang. Intern reparation anses for at være den sikreste og mest vellykkede tilgang, selv om den implanterede protese skal fjernes under reparationen . Forebyggelse er dog den vigtigste faktor, og ved at tage sig særligt af ældre patienter med forkalkede mitralannulus kan risikoen for LV-ruptur reduceres.