80-letnia Koreanka została skierowana z dusznością przy wysiłku. Należała do II klasy Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nie miała żadnej wcześniejszej historii medycznej i rozpoznano u niej umiarkowaną do ciężkiej stenozę mitralną (powierzchnia zastawki: 1,23 cm2 wg 2D, średni gradient ciśnienia rozkurczowego, MDPG = 11,1 mmHg), umiarkowaną stenozę aortalną (powierzchnia zastawki: 1,21 cm2 w badaniu 2D, średni gradient ciśnienia skurczowego, MSPG = 29,5 mmHg) oraz niedomykalność trójdzielna II stopnia. W przedoperacyjnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono powiększony lewy przedsionek (wskaźnik objętości: 72 ml/m2) wraz ze skrzepliną (3,8 cm × 4,2 cm), wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDD) 46 mm oraz frakcję wyrzutową lewej komory 66%. W elektrokardiogramie stwierdzono migotanie przedsionków, a powierzchnia ciała wynosiła 1,68 m2.

Przebyła trombektomię po MVR z bioprotezą Hancock II 29 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), wymianę zastawki aortalnej z bioprotezą Hancock II 21 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) i annuloplastykę zastawki trójdzielnej zmodyfikowaną metodą DeVega. Stwierdzono znaczne zwapnienie obu płatków, zachyłków i części tylnej części pierścienia mitralnego. Z tego powodu wykonano resekcję obu płatków. Nie zachowaliśmy struktur podzastawkowych płatka tylnego.

Po zdjęciu zacisku aortalnego zauważyliśmy rozległy krwiak w okolicy tylnego rowka przedsionkowo-komorowego. Założyliśmy szwy od zewnętrznej powierzchni serca, ale krwotok utrzymywał się w innym miejscu nasierdzia. Podjęto decyzję o wznowieniu krążenia pozaustrojowego (cardiopulmonary bypass – CPB). Ponownie otworzono lewy przedsionek i usunięto bioprotezę mitralną. Dokładnie obejrzano tylne połączenie przedsionkowo-komorowe i tylną ścianę lewej komory (LV). Znaleziono miejsce niewielkiego rozdarcia tuż poniżej przecinki przednio-bocznej oraz uszkodzenie wsierdzia tylnej ściany LV (ryc. 1A). Małe rozdarcie w wsierdziu umożliwiało przedostawanie się krwi do rowka przedsionkowo-komorowego. Naprawiliśmy miejsce małego rozdarcia w tylnym rowku przedsionkowo-komorowym za pomocą małego kawałka bydlęcego osierdziowego pledgetu i ciągłego szycia zdrowego wsierdzia za pomocą łaty z osierdzia wołowego w obszarze uszkodzenia tylnej ściany LV (Figura 1B). Aby uniknąć dalszego uszkodzenia tylnej ściany LV, ponownie wszczepiono 25 mm zastawkę mechaniczną ATS (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA). Na koniec umieszczono dużą łatę z osierdzia wołowego na zewnętrznym sączącym się obszarze przedniego rowka przedsionkowo-komorowego. Podczas operacji stosowano krwisty roztwór kardioplegiczny, który wlewano co 20 minut. Całkowity czas pompowania wynosił 441 minut, a czas ACC 190 minut.

Operacyjne ustalenia i procedury. Niewielkie rozdarcie rowka przedsionkowo-komorowego i uszkodzenie tylnej ściany lewej komory (A). W miejscu niewielkiego rozdarcia rowka przedsionkowo-komorowego wykonano prosty szew z bydlęcego osierdzia, a łatę z bydlęcego osierdzia przyszyto do zdrowego wsierdzia tylnej ściany lewej komory (B).

Pacjentka została przeniesiona na oddział intensywnej terapii i ekstubowana w 5. dobie pooperacyjnej. Po 30 dniach wypisano ją w stanie dobrym. Pięć miesięcy później w badaniu echokardiograficznym stwierdzono MDPG równe 3,5 mmHg, MSPG równe 12 mmHg, dobrze funkcjonujące zastawki protetyczne i brak oznak zakrzepicy.

Dyskusja

W wyniku zmian demograficznych związanych z wydłużeniem średniej długości życia, wiek pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym stale wzrasta. Na przykład wiek opisujący pacjentów w podeszłym wieku wzrósł z 65 lat lub starszych do ponad 80 lat w ciągu zaledwie 30 lat. W konsekwencji, w związku ze starzeniem się społeczeństwa, wzrosła ilość zwyrodnieniowych chorób zastawek. Podobnie, poprawa technik operacyjnych i opieki pooperacyjnej przyczyniły się do wzrostu liczby starszych pacjentów kardiochirurgicznych.

Niezależnie od wieku, częstość występowania pęknięcia LV po MVR wynosi około 1,2% i ma śmiertelność do 75% . Jednak u pacjentów w podeszłym wieku obserwuje się bardziej kruchy mięsień sercowy i bardziej nasilone zwapnienia pierścienia mitralnego w stenozie mitralnej. Starszy wiek, płeć żeńska, hemodializa i LVEDD < 50 mm są istotnymi czynnikami ryzyka pęknięcia LV po MVR. Leczenie pęknięcia jest trudne i wiąże się z wysoką śmiertelnością i chorobowością pacjenta. Dlatego pęknięcie LV po MVR powinno być natychmiast rozpoznawane i bez wahania naprawiane.

Pęknięcia klasyfikuje się na trzy typy w zależności od lokalizacji miejsca rozdarcia. Typ I pęknięcia jest zlokalizowany w bruździe przedsionkowo-komorowej, typ II u podstawy mięśnia brodawkowatego tylnego, a typ III występuje w połowie drogi między typami I i II. Każdy z typów można dalej podzielić na pęknięcie śródoperacyjne (wczesne) i pooperacyjne (opóźnione). Typ I jest najczęstszym typem i może być widoczny w silnie uwapnionym pierścieniu zastawki mitralnej. W przypadku pęknięcia typu I patologicznym objawem jest oddzielenie się pierścienia od włóknistego szkieletu serca z wynaczynieniem krwi do mięśnia sercowego i ostatecznie perforacją i pęknięciem. Wyniki leczenia pęknięcia typu I są gorsze niż typu II. Ta wysoka śmiertelność wynika z anatomicznej lokalizacji pęknięcia wymagającej specyficznego podejścia chirurgicznego oraz pobliskiego przebiegu lewej tętnicy wieńcowej okalającej, która może zostać zaszyta i spowodować zawał mięśnia sercowego.

Większość pęknięć jest wynikiem techniki chirurgicznej podczas MVR lub urazu rozciągającego w wyniku rozerwania LV poprzez usunięcie tylnego płatka zastawki mitralnej. Zachowanie strun podstawnych płatka tylnego jest ważne w zapobieganiu pęknięciom LV. Zgłaszano, że względy techniczne, takie jak nadmierne wycięcie zastawki mitralnej lub mięśnia brodawkowatego oraz nadmierna trakcja, są zwykle związane z pęknięciem typu I lub II. W naszej procedurze nie wykonaliśmy starannie szwu w obszarze przecinki przednio-bocznej i nie zachowaliśmy struktur podzastawkowych płatka tylnego.

W literaturze opisano wiele metod chirurgicznych naprawy, w tym zarówno podejścia wewnętrzne, jak i zewnętrzne. W jednym z raportów wykazano, że biologiczna tkankowa naprawa pęknięcia LV poza pompą była możliwa nawet w obecności dużego uszkodzonego obszaru .

Z powodzeniem naprawiliśmy pęknięcie rowka przedsionkowo-komorowego po MVR dzięki wczesnej diagnozie, wznowieniu CPB, właściwej ekspozycji i całkowitej naprawie rozdarcia przez podejście wewnętrzne. Wewnętrzna naprawa jest uważana za najbezpieczniejsze i najbardziej skuteczne podejście, nawet jeśli wszczepiona proteza musi być usunięta podczas naprawy. Najważniejszym czynnikiem jest jednak profilaktyka, a poprzez szczególną opiekę nad starszymi pacjentami z uwapnionym pierścieniem mitralnym można zmniejszyć prawdopodobieństwo pęknięcia LV.