Perhe ja psykiatria

PERHESUHTEIDEN LAATU MUODOSTAA JA VAIKUTTAA JÄSENTEN SOSIAALISESTA, PSYKOLOGISESTA JA BIOLOGISESTA KEHITYKSESTÄ JA TOIMINNASTA. Tämä voi olla erityisen merkityksellistä yksilöille, joilla on mielenterveysongelmia. Perheongelmien vaikutusta kehitysmaissa muuttaa kuitenkin myös itäisten kulttuurien perheiden erilainen käyttäytyminen. Arabiperhe hoitaa sekä terveiden että sairaiden jäsentensä asioita. Vaikka suurperhetaloudet on suurelta osin korvattu ydinperheillä, jälkimmäiset ovat säilyttäneet ”toimivan” suurperheen usein toistuvien vierailujen, puhelinyhteyksien, liike- ja kiinteistökumppanuuksien sekä avioliittojen järjestelyjen avulla suuremmassa perheverkostossaan. Toimiva suurperhe korvaa vanhempien menetyksen tai poissaolon, sovittelee konflikteja (myös avioliitto- ja sukupolvien välisiä konflikteja), suosii sukulaisten työllistymistä ja auttaa terveydenhuoltokustannuksissa. Sairaiden ennakko- ja jälkihoito ovat arabimaissa perheen vastuulla (El-Islam, 2001).

Naiset altistuvat arabikulttuurissa kuitenkin lapsesta lähtien erilaisille käyttäytymisen kontrolleille. Heidän käyttäytymistään tarkastellaan ja arvostellaan jatkuvasti joko sosiaalisista tai uskonnollisista syistä (Okasha et al., 1994). Mielenterveysongelmista kärsivät naiset ovat erityisen epäedullisessa asemassa oleva ryhmä, johon liittyy perheen toimintahäiriöitä normaaliväestöön verrattuna ja heikko tyytyväisyys elämänlaatuunsa. Lisäksi perheet huolehtivat enemmän miespotilaidensa kuin naispotilaidensa hoidosta, mikä käy ilmi El Ghamryn ja muiden (2010) tutkimuksesta, jossa he havaitsivat, että heidän perheiden psykoedukaatiotutkimuksessaan miespotilaiden perheet suostuivat kaksi kertaa todennäköisemmin osallistumaan tutkimukseen (66,7 prosenttia verrattuna 33,3 prosenttiin). Perheinterventio on kustannustehokas hoitomuoto, joka voi parantaa sekä perheen toimintakykyä että elämänlaatua (Okasha ym., 1994).

Yhtä lailla kuin muissakin yhteiskunnissa myös egyptiläisessä yhteiskunnassa leimautumisen merkitys on tärkeä, sillä siihen liittyy usein sosiaalisen tuen vetäytyminen, demoralisaatio ja itsetunnon menettäminen, ja sillä voi olla kauaskantoisia vaikutuksia päivittäiseen toimintakykyyn, erityisesti työelämässä. Leimautuminen vaikuttaa myös perheeseen. Perheenjäsenten vetäytyminen ja eristäytyminen leimautumisen seurauksena liittyvät sosiaalisen verkoston koon ja emotionaalisen tuen vähenemiseen, lisääntyneeseen taakkaan, heikentyneeseen elämänlaatuun ja lääketieteellisten häiriöiden pahenemiseen (Phelan, 1998).

Useimpien perheiden organisaatiossa tapahtuu monenlaisia muutoksia, kuten sisarusten vieraantuminen toisistaan, avioristiriitojen kärjistyminen tai jopa alkaminen, ankarat erimielisyydet, jotka koskevat tukemista vs. käyttäytymisen kontrollointia, ja jopa avioero. Lähes jokainen perhe käy läpi jonkinasteista demoralisaatiota ja itsesyytöksiä, joita jotkut kliinikot saattavat tahattomasti vahvistaa (Gabbard, 2009).

Nämä kriittiset perhe- ja psykososiaaliset tekijät johtavat todennäköisesti psykoosin puhkeamiseen ja uusiutumiseen yleisen ja konstitutionaalisen herkkyyden kautta ulkoisille ärsykkeille sekä ärsykkeiden monimutkaisuuden ja voimakkuuden ja kognitiivisen kapasiteetin välisen suuren ristiriidan kautta. Kognitiiviset puutteet, potilaan käyttäytymismuutokset, psykoosin vaikutukset perheeseen ja perheelle ominaiset selviytymistyylit yhdistyvät ja synnyttävät ulkoisia stressitekijöitä, jotka aiheuttavat kierteisen ja pahenevan prosessin, joka päättyy vakavaan psykoosiin. Nämä tekijät ovat potentiaalisia perheiden psykoedukaation kohteita (Gabbard, 2009).

Kolmen viime vuosikymmenen aikana tehdyt tutkimukset ovat tukeneet näyttöön perustuvia käytäntöjä koskevia ohjeita, joiden avulla voidaan vastata perheenjäsenten tiedon, kliinisen ohjauksen ja jatkuvan tuen tarpeisiin. Yksi tuloksista on, että keskeisten negatiivisten vuorovaikutustyyppien muuttaminen samalla kun vastataan perheenjäsenten tarpeisiin, parantaa dramaattisesti potilastuloksia ja perheen hyvinvointia (Dixon ym., 2000).

Perheinterventio muuttaa kriittisiä ympäristövaikutuksia; vähentämällä ympäristön sosiaalisia ja psykologisia stressitekijöitä, vähentämällä negatiivisesta ja intensiivisestä perhevuorovaikutuksesta aiheutuvia stressitekijöitä, rakentamalla esteitä liialliselle ärsytykselle, puskuroimalla negatiivisten elämäntapahtumien vaikutuksia (Mueser & Glynn, 1999). Se on kustannustehokas hoitomuoto, joka voi parantaa sekä perheen toimintakykyä että elämänlaatua (Ragheb ym., 2008).

Vaikeiden psykiatristen oireyhtymien – psykoottisten ja vakavien mielialahäiriöiden – perheinterventio on todettu yhdeksi tehokkaimmista saatavilla olevista hoidoista, joka täydentää lääkehoidon hoitovaikutuksia, mutta melkein kaksinkertaistaa ne. Se sisällytetään usein termiin perheiden psykoedukaatio, ja se on menetelmä, jolla potilaan perheenjäsenet, muut hoitajat ja ystävät otetaan mukaan akuuttiin ja jatkuvaan hoito- ja kuntoutusprosessiin (Gabbard, 2009).

Skitsofreniapotilaiden tulostutkimusryhmän psykososiaalisen hoidon suositukset vuodelta 2009 tarjoavat kattavan yhteenvedon nykyisistä näyttöön perustuvista psykososiaalisista hoitotoimenpiteistä skitsofreniaa sairastaville henkilöille (Kreyenbuhl et al., 2010).

Skitsofreniapotilaiden egyptiläisten perheiden otokselle tarjotulla perheiden psykoedukaatio-ohjelmalla näyttää olleen myönteinen vaikutus skitsofreniapotilaisiin ja heidän hoitajiinsa. Tämän vahvistaa se, että kokeiluryhmän hoitajat osoittivat yleisesti ottaen merkittävää parannusta asenteissa ja tietämyksen lisääntymistä, joita ei havaittu kontrolliryhmissä. Lisäksi potilaiden oireet ja hoitomyöntyvyys paranivat merkittävästi. Myös potilaiden elämänlaatu ja sosiaalinen toimintakyky paranivat selvästi (El Ghamry ym., 2010). Husseinin ym. (2006) ja Abolmagdin ym. (2004) tulokset olivat samansuuntaisia näiden tulosten kanssa, sillä Hussein ym. havaitsivat merkittävää parannusta tapausryhmän sosiaalisessa toimintakyvyssä kahden vuoden seurannan aikana, ja Abolmagd ym. havaitsivat selvän parannuksen monien elämänlaadun osa-alueiden suorituskyvyssä koeryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Ero näiden kahden ryhmän välillä oli tilastollisesti merkitsevä.

Perheenjäsenten tarpeisiin on kehittynyt useita perheterapian malleja: yksilöllinen perheneuvonta (Wynne, 1994), ammatillisesti johdettu perheiden psykoedukaatio (Anderson ym., 1986) yksittäisten perheiden ja useiden perheiden ryhmämuodoissa (McFarlane, 2002), perinteisempien perheterapioiden muunnellut muodot (Marsh, 2001) ja erilaiset ammatillisesti johdetut lyhytaikaisen perhevalmennuksen mallit (joihin joskus viitataan nimellä terapeuttinen valmennus) (Amenson, 1998). Tarjolla on myös perhejohtoisia tiedotus- ja tukiluokkia tai -ryhmiä, kuten National Alliance on Mental Illness -järjestön (National Alliance on Mental Illness) luokkia tai ryhmiä (Pickett-Schenk ym., 2000).

Lännessä virallisten perheinterventioiden alalla saavutettu edistys ei kuitenkaan yleisesti ottaen ole ollut samansuuntaista kuin vastaavat edistysaskeleet kehitysmaissa. Monissa tällaisissa maissa perheet ovat perinteisesti olleet kumppaneita skitsofreniaa sairastavien henkilöiden hoidossa. Silti he eivät ole saaneet hyötyä näyttöön perustuvista perheinterventioista. Suurin osa tällaisesta kehitysmaista saadusta todistusaineistosta näyttää koostuvan muutamasta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, enimmäkseen Kiinasta (Kulhara ym., 2009).

Egyptiläiset eivät arvosta sairaiden perheenjäsenten pitkäaikaista sulkemista laitoksiin tai sairaaloihin. Egyptiläisessä kulttuurissa, kuten muuallakin arabimuslimimaailmassa, ensisijainen vastuu sairaista kuuluu perheelle, ei yhteiskunnalle yleensä eikä varsinkaan psykiatriselle laitokselle, ainakaan siihen asti, kunnes perhe ei enää kykene tarjoamaan tätä hoitoa. Egyptiläiset perheet uskovat, että heidän velvollisuutensa ja oikeutensa on olla sairaan perheenjäsenen hoitajia (Okasha, 1991).

Egyptiläisessä kulttuurissa perheterapialla on siis erilainen malli. Riippuvuuden hyväksytään ulottuvan yli lapsuuden ja jopa yli nuoruusiän. Laajennetut perheet ovat paljon enemmän edustettuina egyptiläisessä yhteiskunnassa, mikä osoittaa, että tarvitaan riittävää, erilaista suuntautumista ja laajennettua hoitoa. Keskustelua käydään siitä, kuka perheenjäsen on otettava mukaan terapiaan osallistuvaksi perheenjäseneksi. Siihen voi kuulua jäseniä, joilla ei ole verisukulaisuutta potilaaseen, mutta jotka edustavat varmasti merkittäviä etiologisia sekä korjaavia tekijöitä (El-Rakhawy, 2001).

Tämä johtaa väistämättä huomattavaan taakkaan perheille ja vaikuttaa käänteisesti potilaiden kliiniseen tilaan. Näin ollen perheiden psykoedukaatiota pidetään kriittisenä apuna egyptiläisille perheille. Tästä huolimatta tällä alalla on tähän mennessä tehty vain muutamia tutkimuksia. Näihin kuuluvat hoitajille suunnatut ryhmämuotoiset koulutusinterventiot, jotka näyttävät parantavan hoitajien asenteita ja vähentävän heidän taakkaansa (El-Shafei ym., 2002), ja ne osoittavat myös potilaiden uusiutumisprosentin vähenevän ja heidän elämänlaatunsa paranevan (Abolmagd ym., 2002), 2004).

El Ghamry ym. (2010) käyttivät strukturoitua psykoedukaatio-ohjelmaa yksilöllisten perheistuntojen muodossa, bifokaalisessa muodossa, johon osallistuivat sekä potilaat että heidän hoitajansa, toisin kuin El-Shafie ym. (2002), jossa ryhmäperheistuntoihin osallistuivat vain omaiset.

Käyttäytymispohjainen perhepsykoedukaatio-ohjelma, jota käytettiin El-Ghamry ym.’n (2010) tutkimuksessa käytettiin 14 istuntoa, jotka annettiin kuuden kuukauden aikana, ja sitä pidetään pitkäaikaisena perheinterventiona, johon sisältyi koulutustilaisuuksia, vuorovaikutteisia viestintätaitojen harjoittelutilaisuuksia ja vuorovaikutteisia ongelmanratkaisutaitojen harjoitustilaisuuksia, kun taas muissa egyptiläisissä tutkimuksissa annettiin koulutustilaisuuksia (Abolmagd ym, 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).