Zájem o vaginální výtok je důvodem mnoha konzultací s praktickým lékařem. Většinu příčin tvoří fyziologický výtok a vaginální infekce. Anamnéza ženy, která se dostaví s vaginálním výtokem, by měla obsahovat následující:

• Charakteristika výtoku (barva, konzistence, trvání).
• Přítomnost jakýchkoli přidružených příznaků (bolest, svědění, horečka).
• Jakékoli precipitující faktory (před menstruací, po pohlavním styku).
• Antikoncepční, reprodukční a sexuální anamnéza (je-li relevantní).
• Jakékoli souběžné onemocnění.

Vyšetření by mělo zahrnovat:

• Vyšetření břicha (pro případnou lokální citlivost).
• Vyšetření vulvy.
• Bimanuální vaginální vyšetření.
• Vyšetření pomocí spekula.

Podle potřeby by měly být odebrány stěry v závislosti na anamnéze a klinickém nálezu.

1. Vaginální vyšetření. Fyziologický výtok
Fyziologický výtok se mění v závislosti na menstruačním cyklu a může být změněn hormonální nebo nitroděložní antikoncepcí.

Obvykle je bez zápachu a čirý.

Jedná se nejčastěji o diagnózu s vyloučením.

Faktory zvyšující objem výtoku zahrnují sexuální vzrušení, ektropium děložního hrdla a ovulaci. V době menarché dojde ke zcela náhlému zvýšení fyziologického výtoku.

Těhotenství může rovněž způsobit zvýšení normálního fyziologického výtoku. Po menopauze se normální množství vaginálního výtoku snižuje s poklesem hladiny estrogenů.

Normální komenzální bakterií v pochvě je laktobacil, který metabolizuje glykogen v poševním epitelu za vzniku kyseliny mléčné, čímž vytváří kyselé prostředí.

Léčba je obvykle uklidňující. Pokud nadměrný výtok způsobuje ektropium děložního hrdla, lze jako možnost léčby zvážit kauterizaci (například pomocí kryoterapie).

2. Infekční a neinfekční příčiny
Anamnéza a vyšetření jsou důležité k vyloučení následujících příčin vaginálního výtoku:

• Cizí tělesa (například zadržené tampony, kondomy).
• Chemické dráždivé látky (například spermicidy, lubrikanty).
• Ektropium děložního hrdla a polypy.
• Malignity (vulvy, pochvy, děložního hrdla, endometria).
• Atrofická vaginitida.
• Po gynekologické operaci (může přetrvávat až šest týdnů).

Normální vaginální výtok je nejčastěji způsoben infekcí.1

Ty mohou být nepohlavní nebo pohlavně přenosné.

Příznaky naznačující infekci jsou svědění, bolestivost, zápach nebo hojný výtok.

3. Vulvovaginální kandidóza
Vulvovaginální kandidóza je způsobena přemnožením kvasinek, obvykle Candida albicans. C albicans je ve skutečnosti normální vaginální komenzální organismus, který se vyskytuje u 10-20 % asymptomatických žen. Léčba je proto indikována pouze v případě, že se u ženy objeví symptomy.

Mezi precipitující faktory vzniku afty patří nedávná širokospektrá antibiotika, lokální dráždivé látky (například mýdlo nebo spermicidy) a nošení těsného syntetického oblečení. Mezi rizikové faktory vzniku drozdů patří diabetes v anamnéze, nedostatek železa, užívání kortikosteroidů a imunodeficit.

4. Bakteriální vaginóza
Bakteriální vaginóza je nejčastější infekční příčinou vaginálního výtoku. Její prevalence byla zaznamenána v 5 % u skupiny asymptomatických vysokoškolských studentů, ve 12 % u těhotných žen navštěvujících prenatální poradnu a ve 30 % u žen podstupujících ukončení těhotenství.

Je častější než afty. Klasicky se projevuje řídkým bílým nebo šedým vodnatým výtokem s nepříjemným rybím zápachem. Tento výtok může být u některých žen velmi hojný. Až 50 % případů je však ve skutečnosti asymptomatických.

Bakteriální vaginóza je charakterizována přemnožením anaerobních organismů, které nahrazují normální laktobacily. To vede ke zvýšení pH v pochvě. Mezi běžné organismy patří Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis a Mobiluncus.

Bakteriální vaginóza je častější u žen:

• s dřívějším věkem prvního pohlavního styku;
• s vyšším počtem sexuálních partnerů;
• afrického původu;
• které kouří;
• užívajících nitroděložní antikoncepci.

Mezi precipitující faktory patří menstruace (krev je zásaditá), pohlavní styk (sperma je zásadité), změna sexuálního partnera, která může změnit normální flóru pochvy, a nadměrné mytí, které může rovněž změnit normální flóru pochvy. Léčba je indikována pouze u žen, které mají symptomy. Bakteriální vaginóza se může vyskytnout a také spontánně odeznít.

Diagnózu kandidové a bakteriální vaginózy lze stanovit na základě symptomů, pH a příznaků.2 Výtěry nejsou vždy nutné.

5. Bakteriální vaginóza se může vyskytnout i spontánně. Sexuálně přenosné infekce
Chlamydia trachomatis je nejčastější bakteriální STI ve Velké Británii.3 Ačkoli je obvykle asymptomatická, může se projevovat abnormálním vaginálním krvácením, vaginálním výtokem, dyspareunií nebo dysurií.

Neisseria gonorrhoeae je druhou nejčastější bakteriální STI ve Velké Británii. Až 50 % postižených žen má vaginální výtok, ten je obvykle spojen s přidruženou cervicitidou. Může se také vyskytnout pánevní bolest a dysurie.

Trichomonas vaginalis je bičíkatý prvok, který obvykle způsobuje řídký pěnivý žlutý výtok s nepříjemným rybím zápachem. Často se vyskytuje přidružená vaginitida a dysurie. Mnoho žen je však bez příznaků. Při vyšetření může být patrný jahodový vzhled děložního čípku.

Diagnostikování pohlavně přenosné infekce by mělo vést k adekvátnímu poučení a poradenství pro pacienty. Měly by být vyšetřeny i další pohlavně přenosné choroby a mělo by být provedeno vysledování kontaktů.

Léčba vaginálního výtoku samozřejmě závisí na příčině.

• Dr Newson je praktický lékař ve West Midlands

• Rezervace na konferenci MIMS Women’s Health in Primary Care, Manchester, 16. listopadu 2010 www.mimswomenshealthconference.com

Klíčové body

• Vaginální výtok je velmi častým příznakem.
• Abnormální vaginální výtok může být spojen s dalšími příznaky.
• Bakteriální vaginóza je nejčastější infekční příčinou.
• Diagnózu kandidy a bakteriální vaginózy lze stanovit na základě klinických příznaků.
• V případě potřeby by měl být proveden screening na pohlavně přenosné choroby.

1. V případě, že je to vhodné, je třeba provést screening. Souhrny klinických znalostí. Vaginální výtok. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Agentura pro ochranu zdraví. Management abnormálního vaginálního výtoku u žen. Stručná referenční příručka pro primární péči ke konzultaci a adaptaci. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC a BASHH. The management of women of reproductive age attending non-genitourinary medicine settings complaining of vaginal discharge. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.

.