Tabulka II.

Jaký je vhodný počáteční diagnostický přístup k určení konkrétního základního onemocnění?

Odpovědi na následující klíčové otázky mohou nasměrovat hodnocení a léčbu pacientů s dysfagií.

• 1. Jaká je diagnóza? Existují příznaky orofaryngeální dysfunkce? Na orofaryngeální dysfagii je třeba mít podezření u pacientů, kteří si stěžují na některý z následujících příznaků: (1) obtížné zahájení polykání, (2) nazofaryngeální regurgitace, (3) dušení a kašel při polykání a (4) pocit, že po polknutí zůstává v hltanu zbytkový materiál. Pokud je některý z těchto příznaků výrazný, může vyšetření orofaryngeální dysfunkce předcházet vyšetření jícnových poruch. Videofluoroskopie, při níž se pořizuje záznam pohybu při polykání baryových suspenzí a materiálů potažených baryem, je vynikající technikou pro posouzení funkce orofaryngu. V závislosti na převažujícím příznaku mohou pacienti s orofaryngeální dysfagií vyžadovat vyšetření neurologem nebo otolaryngologem.

• 2. Týká se dysfagie pevné stravy, tekutin nebo obojího? Onemocnění jícnové sliznice a vnější kompresivní onemocnění způsobují dysfagii zúžením lumen jícnu. Tato zúžení obvykle neomezují průchod tekutin, a proto tato onemocnění způsobují dysfagii pouze u tuhé stravy. Dysfagie u pevných látek i tekutin naznačuje poruchu motility jícnu, zejména achalázii. U achalázie nedochází k peristaltice v těle jícnu, která by poháněla spolknutý materiál, a dochází k trvalé kontrakci dolního jícnového svěrače, což způsobuje úplnou mechanickou obstrukci distálního jícnu.

• 3. Kde pacient vnímá, že se požitý materiál drží? Pacienti s dysfagií způsobenou lézí, která zužuje lumen jícnu, často vnímají, že spolknutý materiál ulpívá v úrovni léze nebo nad ní. Je velmi vzácné, aby pacienti vnímali, že spolknutý materiál ulpívá na úrovni podstatně nižší, než je úroveň obstrukce. Proto anamnéza, že se potrava lepí nad suprasternálním zářezem, nemá pro lokalizaci obstrukce velkou hodnotu, protože tento pocit může být způsoben lézí nacházející se kdekoli od hltanu až po nejdistálnější část jícnu. Pokud však pacient lokalizuje obstrukci do místa pod suprasternálním zářezem, je dysfagie velmi pravděpodobně způsobena poruchou jícnu.

• 4. Je dysfagie intermitentní nebo progresivní? Dolní jícnový slizniční (Schatzkiho) prstenec obvykle způsobuje dysfagii, která je intermitentní a neprogresivní. Naproti tomu striktury jícnu obvykle způsobují dysfagii, která progreduje co do četnosti a závažnosti. Benigní striktury obvykle progredují pomalu (v průběhu měsíců až let) a jsou spojeny s minimálním úbytkem hmotnosti. Maligní striktury jícnu obvykle způsobují rychle progredující dysfagii (v průběhu týdnů až měsíců) se značným úbytkem hmotnosti.

• 5. Vyskytuje se v anamnéze chronické pálení žáhy? Pálení žáhy je kardinálním příznakem gastroezofageální refluxní choroby (GERD) a anamnéza chronického pálení žáhy naznačuje, že dysfagie může být způsobena refluxní ezofagitidou nebo peptickou strikturou jícnu. Pálení žáhy však není specifické pro GERD a pacienti s achalázií nebo eozinofilní ezofagitidou tento příznak také často pociťují.

• 6. Užíval pacient léky, které mohou způsobovat pilulkovou ezofagitidu? Řada léků užívaných ve formě tablet je potenciálně žíravá pro jícen a při delším kontaktu s jícnovou sliznicí může způsobit ulcerace s tvorbou striktur. Mezi běžné příčiny tabletové ezofagitidy patří některá antibiotika (např. doxycyklin), přípravky s chloridem draselným, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), chinidinové přípravky a alendronát.

• 7. Vyskytly se v anamnéze poruchy pojivové tkáně? Poruchy pojivové tkáně, jako je sklerodermie, revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, jsou často spojeny s dysmotilitou jícnu.

• 8. Je pacient imunosuprimován? Infekční ezofagitida se často vyskytuje u pacientů, jejichž imunitní systém byl vážně narušen infekcí virem lidské imunodeficience, pokročilou malignitou nebo transplantací orgánů s podáváním silných imunosupresiv. Většina infekcí jícnu je způsobena jedním nebo kombinací pouze tří organismů: kandidou, cytomegalovirem a virem herpes simplex. U pacientů s infekční ezofagitidou je obvykle převládajícím příznakem odynofagie (bolest při polykání), ale u většiny pacientů se vyskytuje také dysfagie.

• 9. Odynofagie (bolest při polykání). Dochází v minulosti k návštěvám pohotovosti z důvodu impakce potravy? Ačkoli prakticky kterékoli z jícnových slizničních a mimojícnových onemocnění uvedených v tabulce II může být komplikováno impakcí potravy, tato komplikace je charakteristická zejména pro eozinofilní ezofagitidu. Kromě toho mají pacienti s eozinofilní ezofagitidou často v anamnéze atopická onemocnění, jako je astma, ekzém a alergická rýma.

Endoskopické vyšetření

Endoskopické vyšetření se doporučuje prakticky u všech pacientů s dysfagií s podezřením na jícnový původ, aby: (1) stanovit nebo potvrdit diagnózu, (2) hledat důkazy ezofagitidy, (3) vyloučit malignitu a (4) v případě potřeby zavést terapii (např. dilataci jícnu).

Endoskopista může získat bioptické vzorky lézí jícnu, které mohou stanovit diagnózu nádorů nebo specifických infekcí. Endoskopie do značné míry vytlačila polykání barya při počátečním hodnocení dysfagie a u většiny pacientů s dysfagií není polykání barya vůbec nutné. Přesto může být v určitých situacích polykání barya užitečné, zejména při pokusu o vymezení anatomických vztahů mezi jícnem a okolními orgány.

Endoskopické vyšetření

U pacientů s dysfagií nemusí odhalit žádné abnormality. Úloha empirické dilatace jícnu u těchto pacientů je diskutabilní. Řada zpráv tvrdí, že tento postup může být prospěšný. Omezené prospektivní klinické studie však neprokázaly jednoznačný přínos empirické dilatace a Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii tuto praxi neobhajuje. Nicméně empirická dilatace jícnu zůstává běžnou klinickou praxí mezi komunitními gastroenterology.

Jaký je diagnostický postup, pokud toto počáteční hodnocení nevede k identifikaci příčiny?

Jícnová manometrie je obecně považována za zlatý standard vyšetření pro diagnostiku poruch motility jícnu, jako je achalázie. Obvykle je endoskopie prvním diagnostickým vyšetřením u pacientů s dysfagií a jícnová manometrie se provádí k potvrzení endoskopického dojmu, že se jedná o poruchu motility, nebo pokud endoskopie neodhalí žádné slizniční/mechanické abnormality, které by vysvětlovaly dysfagii.

Jaké jsou důkazy?“

Achem, SR, Devault, KR. „Dysfagie ve stáří“. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. „Oropharyngeal dysphagia“. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. „Esophageal disorders“ (Poruchy jícnu). Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. s. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. „Empiric dilation in non-obstructive dysphagia“. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. s. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. „High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities“. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. s. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. „Classification of oesophageal motility abnormalities“. Gut. vol. 49. 2001. s. 145-51.

Spechler, SJ. „American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus“. Gastroenterology. vol. 117. 1999. s. 229-33.