ACETABULAR LABRUM TEARS

Příčiny

Zatímco natržený meniskus je běžnou příčinou mechanických příznaků v kolenním kloubu, natrženému acetabulárnímu labru se donedávna věnovala jen malá pozornost jako příčině mechanické bolesti kyčle. Předchozí studie naznačují, že natržení acetabulárního labra je častým nálezem u stárnoucí dospělé kyčle a může se vyskytovat jako součást degeneračního procesu.8,13,14 Natržení acetabulárního labra bylo také spojeno se zadní dislokací kyčle a acetabulární dysplazií.4,15 Bylo také provedeno několik studií, které spojovaly natržení acetabulárního labra s traumatem.16-18 V těchto studiích se sice traumatická poranění pohybovala v rozmezí od špatně definovaného incidentu, ke kterému došlo při dopravní nehodě, až po prosté poranění při podvrtnutí, většinou se však jednalo o relativně lehká poranění při běhu, podvrtnutí, uklouznutí a pádu.

Epidemiologie

Epidemiologické studie prokázaly, že trhliny labra se vyskytují u obou pohlaví se stejnou frekvencí. Vyskytují se také ve všech věkových skupinách.16,17,19,20

Patologie

V posledních 15 letech bylo provedeno mnoho studií o lokalizaci a anatomických vlastnostech trhlin acetabulárního labra, včetně studií na kadaverech, artroskopických studií a studií magnetické rezonance (MRI).15-24 Většina z nich naznačuje, že k trhlině dochází nejčastěji v přední části labra, zejména v anterosuperiorním kvadrantu, ale může být postižena i zadní část. Seldes a spol.8 rozdělili trhliny na typ 1 a typ 2 na základě jejich anatomických a histologických vlastností. Trhliny typu 1 spočívají v odloučení labra od povrchu kloubní chrupavky. Tyto trhliny se obvykle vyskytují v přechodové zóně mezi fibrokartilaginózním labrem a hyalinní kloubní chrupavkou. Jsou kolmé na kloubní povrch a v některých případech zasahují až k subchondrální kosti. Trhliny typu 2 se skládají z jedné nebo více štěpných rovin různé hloubky uvnitř hmoty labra. Oba typy trhlin jsou spojeny s proliferací chondrocytů a hyalinizací fibrochartiláže labra podél okrajů defektu. V některých případech jsou rovněž pozorovány myxoidní změny a cystické prostory ve fibrokartilaginózní substanci labra. Všechny trhliny labra jsou spojeny se zvýšenou mikrovaskularitou v substanci labra na bázi trhliny přiléhající k úponu labra na kost. Někdy je v rámci trhliny labry také pozorována tvorba osteofytů.

Lage a spol.18 poskytli komplexnější morfologickou klasifikaci trhlin labry na základě artroskopie 267 kyčelních kloubů (tabulka 1).

Klinické rysy

Klinické rysy trhlin acetabulárního labra byly v posledních 15 letech rozsáhle studovány.15-25 Tyto studie naznačují, že trhliny labra mohou mít různé klinické projevy spojené se širokým rozsahem klinických nálezů. V anamnéze může, ale nemusí být přítomno trauma. V případě přítomnosti vzpomínané události se trauma může lišit od závažného až po velmi mírné, jako je zkroucení nebo pád. Poranění je obvykle způsobeno namáháním kyčelního kloubu při rotaci. Bolest je především v třísle, ale může být i v trochanterické a hýžďové oblasti. Může mít akutní nástup nebo být postupná. Bývá ostrá s pocitem cvakání a chytání. Může být také spojena s pocitem zablokování kyčelního kloubu. Aktivity, které zahrnují silovou addukci kyčelního kloubu ve spojení s rotací v obou směrech, mají tendenci bolest zhoršovat.

Při vyšetření nemusí být rozsah pohybu omezen, ale může být přítomna bolest v krajních polohách. Existuje řada klinických testů, ale obecně platí, že kombinovaný pohyb flexe a rotace způsobuje bolest v třísle. Přesněji řečeno, mezi specifické manévry, které mohou způsobit bolest v třísle, patří:

• flexe, addukce a vnitřní rotace kyčelního kloubu (s předními horními trhlinami)17,20

• pasivní hyperextenze, abdukce a vnější rotace (se zadními trhlinami)17,20

• akutní flexe kyčelního kloubu s vnější rotací a plnou abdukcí, s následnou extenzí, abdukcí a vnitřní rotací (přední trhliny)19

• extenze, abdukce a zevní rotace dovedené do flexe, addukce a vnitřní rotace (zadní trhliny)19

Výše uvedené manévry mohou rovněž vyvolat pocity cvaknutí a zablokování.

Vyšetření

Jakmile byly trhliny acetabulárního labra uznány jako příčina bolestí kyčle a třísel, vzrostl zájem o hledání vhodného diagnostického nástroje. Mezi vyšetření, která byla hodnocena jako diagnostické nástroje, patří prostý rentgenový snímek, počítačová tomografie, konvenční artrografie, magnetická rezonance, magnetická rezonanční artrografie (MRa) a artroskopie kyčelního kloubu.

Prostý rentgenový snímek a počítačová tomografie sice mohou u pacientů s trhlinou acetabulárního labra prokázat dysplazii kyčelního kloubu, artritidu a cysty acetabula, ale nelze je považovat za spolehlivé nástroje pro diagnostiku samotného onemocnění.15-17,20,21,24-26 Dokonce i když se pořizují i artrogramy, nezdá se, že by se schopnost těchto vyšetření odhalit trhliny labra výrazně zlepšila.26 Jsou však užitečné pro vyloučení jiných typů patologie kyčelního kloubu. Magnetická rezonance se díky lepšímu kontrastu měkkých tkání a schopnosti přímo zobrazit labrum začala v posledních dvou desetiletích slibně projevovat při odhalování trhlin labra.26 Mezi znaky magnetické rezonance, které mohou naznačovat trhlinu labra, patří nepravidelný tvar labra, netrojúhelníkové labrum, ztluštělé labrum bez recesu labra, labrum se zvýšenou intenzitou signálu na T1 snímcích a labrum oddělené od acetabula. Někteří se domnívají, že diagnostická jistota při použití konvenční MRI je omezena normální variabilitou velikosti a tvaru labra, kloubním pouzdrem zhrouceným proti okraji acetabula a obtížemi při rozlišování trhlin labra od pseudotrhlin způsobených normální kloubní chrupavkou.23,26 Při porovnání vlastností MRI s artroskopickými nálezy u pacientů s podezřením na trhliny je skutečně zřejmé, že MRI sama o sobě není spolehlivým nástrojem pro odhalení trhliny labra.26,27

MRa využívá přirozených výhod získaných z kloubního výpotku. Při konvenční MRI je známo, že intraartikulární struktura a abnormality jsou lépe ohraničeny v kloubech s výpotkem.28 Tekutina roztahuje kloubní pouzdro, obkresluje acetabulární labrum a vyplňuje trhlinu. Bez kloubního výpotku mohou být rozdíly v signálu mezi nitrokloubními strukturami nedostatečné k rozlišení normálních a abnormálních nálezů. Úspěch MRa u ramene vedl mnoho lékařů k posouzení její vhodnosti pro vyšetřování patologie kyčle. Tato technika zahrnuje přímé intraartikulární podání kontrastu do kyčelního kloubu. Jehla se zavádí do kyčelního kloubu za sterilních podmínek pod fluoroskopickou kontrolou. Mnoho vyšetřovatelů pak používá injekci kontrastu k potvrzení intraartikulární polohy jehly. Poté následuje injekce roztoku gadopentátu dimegluminu. Snímky z magnetické rezonance jsou pak získány do 30 minut.28

Nejlepší popis vlastností lézí acetabulárního labra na MRa uvádí Czerny et al26 ve formě komplexní klasifikace (tabulka 2).

Několik autorů zkoumalo vhodnost MRa jako diagnostického nástroje pro labrální trhliny.20,23,25,26,29,30 Czerny a spol.26 uvádějí své nálezy u 57 kyčelních kloubů u 56 pacientů, u kterých byla provedena MRa pro klinické podezření na labrální patologii. U 22 z těchto kyčlí byla následně provedena operace. U 20 z nich nálezy na MRa přesně korelovaly s chirurgickými nálezy. Zbývajících 35 kyčelních kloubů bylo léčeno konzervativně (MRa prokázala labrální patologii u 31). Leunig et al20 prospektivně hodnotili hodnotu MRa u 23 pacientů a porovnávali nálezy s nálezy po operaci. U 21 pacientů MRa naznačila patologii labra. Ta byla potvrzena při operaci u 18 pacientů, ale u dalších tří nebyla zjištěna žádná abnormalita. Plotz a spol.29 rovněž studovali senzitivitu a specificitu MRa pro patologii labra porovnáním nálezů MRa s makroskopickými a histologickými nálezy u 20 kyčelních kloubů na kadaverech. U 15 byla při hrubém histologickém vyšetření zjištěna léze labra. MRa potvrdila histologický nález u devíti z 15 vzorků (senzitivita 60 %). Uvádějí, že se nevyskytly žádné falešně pozitivní nálezy.

Jedním problémem při porovnávání výsledků mnoha těchto studií je, že byly použity různé kombinace koronálního, sagitálního a axiálního zobrazení. Plotz et al31 navrhli, že zobrazení MRa s radiálními rovinami poskytuje větší citlivost než tradiční šikmé koronální a axiální zobrazení. Dalším problémem mnoha těchto studií je malý počet použitých případů. Je zřejmé, že je zapotřebí dalšího standardizovaného výzkumu vhodnosti MRa pro hodnocení trhliny labra.

Artroskopie kyčelního kloubu

Artroskopická chirurgie se v ortopedické praxi používá stále častěji díky rozvoji minimálně invazivních diagnostických a terapeutických postupů, zejména u kolene a ramene. Až donedávna nebyla artroskopické léčbě poruch kyčelního kloubu věnována podobná pozornost. Koncept artroskopie kyčelního kloubu poprvé představil v roce 1931 Burman, ale ve studiích v Severní Americe se znovu objevil až v roce 1977, kdy Gross popsal své zkušenosti s artroskopií vrozeně vykloubené kyčle.32 Přizpůsobení artroskopického vybavení a nástrojů pro kyčelní kloub od té doby vedlo k bezpečné vizualizaci a instrumentaci kyčelního kloubu.

Artroskopie kyčelního kloubu využívá dva nebo tři portály. Dva jsou laterální (anterolaterální a posterolaterální) a jeden je přední. Někteří lékaři provádějí zákrok s pacientem na boku,33 zatímco jiní mají pacienta v poloze na zádech.34 Portály jsou naprosto stejné bez ohledu na to, zda je artroskopie prováděna v poloze pacienta na boku nebo na zádech. Vstupní bod pro anterolaterální portál začíná na předním horním konci velkého trochanteru.35 Zpočátku je pod zesilovačem obrazu zavedena spinální jehla. Jehla je vedena po krčku stehenní kosti do kyčelního kloubu. Jakmile je jehla v kyčelním kloubu, dojde k nasátí vzduchu do kloubu, což umožní jeho další otevření pro průchod sondy. Někteří autoři doporučují distenzi kloubu 40 ml fyziologického roztoku.35 Posterolaterální port se nachází v superolaterálním rohu velkého trochanteru. Obě laterální portální jehly se zpravidla zavádějí paralelně vedle sebe. Při použití předního portu je vstupním bodem spojnice vertikály od přední horní kyčelní páteře a horizontální linie vedené dopředu od horní plochy velkého trochanteru femuru.

Pro lepší vizualizaci by měly být k dispozici artroskopy s úhlem 30° i 70°. Uvádí se, že 30° artroskop je nejlepší pro zobrazení centrální části acetabula a hlavice femuru a horní části acetabulární jamky, zatímco 70° artroskop je nejlepší pro zobrazení periferie kloubu, acetabulárního labra a dolní části acetabulární jamky.34

Všeobecně panuje shoda, že k vizualizaci důležitých nitrokloubních struktur je nutná určitá distrakce, ale zdá se, že existují velké rozdíly v síle potřebné k dosažení adekvátního artroskopického vyšetření (rozmezí 25-200 lb).36 Někteří navrhují, že pokud se distrakční síla udržuje pod 50 lb po dobu kratší než dvě hodiny, nedojde k neuropraxi za předpokladu, že je k dispozici peroneální sloupek odpovídající velikosti s vhodným polstrováním.37 Dále se navrhuje, aby síly potřebné k distrakci kyčelního kloubu byly dále sníženy uvolněním svalového tonu (zajištěním adekvátní anestezie) a uvolněním klidového intraartikulárního negativního tlaku provedením punkce kloubního pouzdra a vstříknutím normálního fyziologického roztoku.36

Artroskopii kyčelního kloubu lze použít k diagnostice i léčbě. Umožňuje komplexní zhodnocení anatomie labra. Vizuální kontrola je možná ve všech kvadrantech kloubu. Kromě toho lze dlouhými sondami zhodnotit jemné nebo podezřelé oblasti lézí, a to buď na kloubním povrchu, nebo na kapsulárním okraji. Mnozí autoři ji používají jako hlavní nástroj zejména při diagnostice labrálních trhlin.18,21,38,39 Přestože je diagnostická artroskopie kyčelního kloubu indikována v případech, kdy nelze stanovit jednoznačnou diagnózu pomocí obvyklých diagnostických nástrojů, její použití může být omezeno možnými komplikacemi. Tyto komplikace jsou většinou důsledkem trakce a hospodaření s tekutinami.37 Dalším potenciálním nebezpečím je přítomnost citlivé nervově-cévní struktury v blízkosti kyčelního kloubu, zejména při zavádění artroskopických nástrojů. Byrd40 zjistil 20 komplikací (1,3 %) v 1491 případech, které byly přezkoumány mezi několika zkušenými chirurgy a které byly popsány v literatuře. Nejčastější komplikací byla neuropraxie pudendálního nervu (šest případů) následovaná neuropraxií sedacího nervu (čtyři případy). Pouze v jednom případě došlo k trvalému poškození nervové struktury (při laceraci laterálního femorálního kožního nervu). Ve třech případech došlo k extravazaci nitrobřišní tekutiny. Dále zjistil jeden případ skrotální nekrózy, jeden získaný zlomený nástroj a jeden případ heterotopické osifikace. V malé studii zahrnující 19 pacientů, kteří podstoupili artroskopii kyčelního kloubu z různých důvodů, se Funke a Munzinger41 setkali se třemi komplikacemi. Jednalo se o neuropraxii pudendálního nervu po dobu tří týdnů, hematom velkých stydkých pysků a akutní nástup bolesti břicha během zákroku (při regionální anestezii) z důvodu úniku tekutiny do peritonea. První dvě komplikace přičítali špatnému umístění středové tyče a nedostatečnému podložení perineální oblasti, zatímco pacienti byli v laterální dekubitální poloze.

Sampson37 zaznamenal 34 komplikací u 530 artroskopií kyčle. Jednalo se o 20 přechodných poranění nervů, z nichž 10 bylo peroneálních, čtyři pudendální, čtyři ischiatické a u jednoho pacienta došlo k poranění ischiatického i femorálního nervu. Všechny neuropraxie se vyskytly v případech, kdy došlo k prodloužení doby trakce (pět až šest hodin) navzdory občasnému uvolnění trakce. Všechny neuropraxie kromě jedné odezněly do tří dnů (jedna odezněla až po týdnu). U devíti pacientů zaznamenal extravazaci nitrobřišní tekutiny, u dvou zlomení nástroje, u dvou odření hlavice femuru a u jednoho avaskulární nekrózu. Celkově se podle něj vyskytly závažné komplikace pouze u tří pacientů (0,5 % případů; u dvou závažné odření hlavice femuru a u jednoho avaskulární nekróza).

Léčba

Konzervativní léčba trhliny acetabulárního labra spočívá v klidu na lůžku s trakcí nebo bez ní, po níž následuje období chráněné zátěže.19,24 Ačkoli Fitzgerald19 uvádí dobré výsledky u sedmi pacientů s trhlinou labra, kteří byli léčeni konzervativně s berlemi po dobu čtyř týdnů, neexistují žádné studie zkoumající dlouhodobé výsledky konzervativní léčby. Trhliny labra se obvykle vyskytují na kloubním nevaskulárním okraji, a proto se při konzervativní léčbě nemusí zhojit.42 Není jasné, zda „nezhojené“ labrum zůstane symptomatické nebo zda predisponuje k časným degenerativním změnám kyčelního kloubu. U mnoha pacientů je natržení labra spojeno s degenerací kyčelního kloubu; u těchto pacientů však mohlo dojít k natržení v důsledku degenerace.8,14,15,38,39,42

Dalším způsobem léčby je artroskopický debridement natržené části labra.18,19,32,38,39 Několik studií naznačuje dobré výsledky u pacientů léčených chirurgicky pomocí artroskopie.18,19,24,32,38,39 Lage et al18 na základě svých zkušeností (37 pacientů s trhlinou labry) uvádějí, že částečná resekce izolované traumatické trhliny labry může zlepšit symptomy až u 75 % pacientů. Farjo et al39 rozdělili své pacienty s trhlinou labry do dvou skupin na základě přítomnosti znatelné artritidy na rentgenovém snímku. Všichni pacienti podstoupili artroskopické odstranění trhliny acetabulární labry. Z těch, kteří neměli artritidu, mělo 71 % dobré až vynikající výsledky při ročním sledování. U 21 % pacientů s artritidou byly výsledky dobré až vynikající. Hase et al24 uvedli výsledky artroskopického debridementu acetabulárních trhlin v malé studii osmi pacientů. U všech osmi pacientů došlo k okamžité úlevě od bolesti a při poslední kontrole (v rozmezí 1 rok a 3 měsíce až 5 let a 8 měsíců) byli bez příznaků. V prospektivní studii zaměřené na hodnocení výsledků artroskopického debridementu 27 labrálních trhlin zjistili Byrd a Jones43 významné zlepšení symptomů při dvouletém sledování. Santori a Villar38 přezkoumali sérii 76 artroskopických limbectomií pro trhliny labra. Rozsah doby sledování byl 24-61 měsíců. Uvedli, že 67,3 % pacientů bylo s výsledkem operace spokojeno. O’Leary a spoluautoři44 respektive přezkoumali 22 pacientů, kteří podstoupili artroskopii kyčelního kloubu pro natržení labra. Při průměrné době sledování 30 měsíců uvedli, že artroskopický debridement vyřešil mechanické příznaky a významně snížil bolest u 20 z 22 pacientů. Byrd a Jones45 prezentovali výsledky jedné z mála publikovaných studií o výsledcích artroskopie kyčelního kloubu u sportovců. U 27 artroskopií kyčelního kloubu byla zjištěna patologie labra. Jejich průměrná doba sledování byla 26 měsíců. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s impingujícími osteofyty, volnými tělesy a přetrženým ligamentum teres. Menší, ale znatelné výsledky byly zaznamenány u chondrální i labrální patologie. Celkově měli lepší výsledky mladší pacienti a pacienti s traumatickým původem. Zajímavé je také to, že u více než dvou třetin jejich pacientů bylo dosaženo konečného zlepšení během prvního měsíce, přičemž do třetího měsíce došlo k plató výsledku.

Při přehledu studií o výsledcích artroskopie kyčelního kloubu u trhliny acetabulárního labra je třeba vzít v úvahu několik faktorů. Za prvé, stále plně nerozumíme přirozenému průběhu trhliny labra. Některé se mohou zhojit nebo alespoň symptomaticky utichnout, aniž by došlo k rozvoji sekundárních degradačních následků. Předpokládá se, že anastomická síť cév proniká nejsvrchnější vrstvou labra na kapsulárním povrchu pouze do hloubky 0,5 mm, takže většina labra zůstává avaskulární.42 Tato absence znatelné vaskularity může bránit vnitřnímu hojení labra po jeho poranění. Je zapotřebí dalšího výzkumu přirozeného průběhu natržení acetabulárního labra a užitečná by byla randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající konzervativní léčbu s artroskopickým debridementem.

Druhým faktorem, který je třeba zvážit, je způsob hodnocení výsledku artroskopie kyčelního kloubu. Někteří použili Harrisovo skóre kyčle,38,43,45 a jiní nepoužili žádné z uznávaných hodnocení výsledků.24,39,44 Harrisovo skóre kyčle je nedokonalým nástrojem pro hodnocení výsledků artroskopie kyčle, protože bylo navrženo pro hodnocení artroplastiky kyčle. Proto jsou zapotřebí standardizovaná měřítka výsledků navržená speciálně pro artroskopie kyčelního kloubu, k jejichž používání by měli být budoucí výzkumníci vybízeni.

Zatřetí chybí dlouhodobé údaje. Zdá se, že nejdelší doba sledování je pět let,45 ale většina studií má mnohem kratší dobu sledování.24,38,39,43,44 Je třeba provést další studie s dlouhodobým sledováním.

.