Introduktion

Total proktokolektomi (TPC) med ileal pouch anal anastomos (IPAA) beskrevs första gången 1978 (1). Sedan dess har detta förfarande tillämpats på patienter med ulcerös kolit (UC) och familjär adenomatös polypos (FAP) som förstahandsval. Laparoskopiskt assisterad TPC med IPAA har tillämpats sedan början av 2000-talet (2). Flera rapporter har visat att laparoskopiska operationer är genomförbara och säkra, med kortare postoperativ tid på sjukhus, bättre kosmetiskt resultat, färre intraabdominella adhesioner och färre sårkomplikationer (3-5).

Laparoskopiskt assisterad TPC med IPAA har successivt fått ökad acceptans. Stapled ileal J pouch-anal anastomos har varit den föredragna tekniken på grund av dess effektivitet och goda funktionella resultat på lång sikt (6). Vi har använt laparoskopiskt assisterad TPC med IPAA för behandling av UC och FAP sedan 2010. De flesta av våra patienter genomgick ett tvåstegsförfarande medan patienter med akut svår UC genomgick ett trestegsförfarande. Här presenterar vi vår nuvarande teknik och erfarenhet av laparoskopiskt assisterad TPC med IPAA som följs vid vårt centrum.

Patientval och utredning

Laparoskopiskt assisterad TPC med IPAA har blivit ett förstahandsval av kirurgiskt ingrepp för UC-patienter som kräver operation och FAP. Den kirurgiska strategin för UC-patienter beror på om de är elektiva fall eller akuta fall (7).

IPAA kan utföras i ett, två eller tre steg. I elektiva fall utförs ingreppet antingen som ett två- eller ett steg (pouchkonstruktion utan en avledande ileostomi). I vår praktik föredrar vi ett tvåstegsförfarande som standardförfarande. En restaurerande proktokolektomi med en IPAA och omledande loopileostomi är det första steget medan reversering av loopileostomi är det andra stegets operation.

Patienter med akut svår kolit som är i dåligt allmäntillstånd och/eller upplever biverkningarna av kortikosteroider eller immunomodulatorer bör ledas till ett trestegsförfarande. En total kolektomi med end ileostomi kommer att föregå pouchproceduren som det första steget i trestegsmetoden. En restaurerande proktomi cirka 3-6 månader senare med fullständig proktomi, IPAA och omledande loop-ileostomi är det andra steget följt av omvänd ileostomi som det sista steget.

Preoperativ förberedelse

Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt mellan gastroenterologer och kirurger är viktigt om patienten har en diagnos av UC.

Patientens medicinska tillstånd bör optimeras före operationen genom att korrigera anemi, koagulopati, hypovolemi, elektrolyt- eller syra-basobalans och eventuella näringsbrister. Kortikosteroider bör avvecklas om det är möjligt. Om man inte lyckas avvänja prednisolon 20 mg dagligen eller motsvarande i mer än sex veckor före operationen bör man skjuta upp byggandet av påsen till ett andra steg (7).

Patientens tolerans för långvarig allmän anestesi bör bedömas. Alla patienter fick oral mekanisk tarmförberedelse. Patienterna behandlades preoperativt med en engångsdos av intravenösa bredspektrumantibiotika.

Utrustningspreferenskort

Högst använda laparoskopiska instrument:

• Videokameraenhet;
• Ljuskälla;
• CO2-insufflator;
• 30-graders laparoskop (5 eller 10 mm);
• Sug/irrigator;
• Veress-nål;
• Sax med cauteryfäste;
• Babcock-grepp;
• Atraumatiska grepp för tarmhantering;
• Cirkulär häftapparat;
• Laparoskopisk linjär häftapparat;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (valfritt);
• Harmonisk skalpell 5 mm.

Procedur

Patientposition och rumsinredning

Patienten placeras i Trendelenburg med låg litotomi, båda armarna vid sidan av patienten och instoppade, benen i Allen-byglar så att låren är i nivå med buken. Under operationen krävs breda positionssvängningar och branta lutningar av operationsbordet för att hjälpa till att uppnå korrekt exponering av operationsfältet. Var noga med benens position för att undvika skador på peroneusnerverna och andra tryckrelaterade skador.

Två monitorer placeras bäst på båda sidor av patienten. Kirurgens position bör ändras ergonomiskt beroende på dissektionen av enskilda segment av tjocktarmen. Nyckeln till kirurgens lämpliga position är att bibehålla en parallell vy med laparoskopet, arbetsinstrumenten och monitorerna.

Portplacering

Pneumoperitoneum etableras med Veress-nål och 10 mm port införs genom supraumbilikalt efter induktion av anestesi. Det 30-gradiga laparoskopet förs in genom 10-mm-trokaret. Den 12 mm långa arbetsporten förs in genom den högra nedre kvadranten rectus abdominis-muskeln (platsen för ileostomin, som identifierats före insufflationerna). 5-mm-portarna förs in i höger övre kvadrant, vänster övre kvadrant och vänster nedre kvadrant i mitten av klavikulära linjen (figur 1). Det intraabdominella trycket är inställt på 12 mmHg och flödet på 10 L/min.

Figur 1 Portplacering.

Operativa steg

Det finns fem huvudfaser i operationen. Första fasen består av mobilisering av rektum, sigmoidkolon och transektion av rektum så långt som till bäckenbotten. Andra fasen bestod av mobilisering av nedåtgående kolon, mjälteflexur och vänstra halvan av tvärkolon. Tredje fasen bestod av mobilisering av terminal ileum, cecum, ascenderande kolon, hepatisk flexur och den högra halvan av tvärkolon samt förlängning av mesenteriets rot. Den fjärde fasen består av provtagning och skapande av ileal J-pouch utanför buken, återgång till laparoskopi och ileal pouch-anal anastomos. Femte fasen är konstruktion av ileostomi.

Mobilisering och delning av colon sigmoideum och rectum

Den primära opererande kirurgen står på patientens högra sida och kamerakirurgen och den assisterande kirurgen står på patientens vänstra sida. I brant Trendelenburgläge flyttas tunntarmsslingorna gravitationsmässigt till övre delen av buken och sakrala promontorium identifieras. Hos kvinnliga patienter kan livmodern hängas upp på den nedre främre bukväggen med hjälp av en slinga som går genom livmoderkroppen och förs ut över bukväggen, strax ovanför symphysis pubis.

Med retraktion av sigmoidkolonet cefalad och medialt förlängs sedan det peritoneala snittet distalt till midrectum och går in i det presakrala rummet. Det presakrala utrymmet utvecklas genom delning av de fina adhesionerna och man bör se till att skydda hypogastriska nerver och båda urinledarna. Därefter sker mobilisering i det avaskulära planet bakom de mesenteriska kärlen. De övre hemorrhoidala och sigmoidala kärlen isoleras och delas mellan Hemolock-klipp (figur 2). Eftersom sjukdomen inte är malign behöver man inte rensa roten till arteria mesenterica inferior, vilket kan skada den super hypogastriska nerven (8).

Figur 2 Översta hemorrhoidal- och sigmoidkärlen isoleras och delas mellan clips.

Efter kärlligationen fortsätter dissektionen ner i det presakrala rummet i detta avaskulära plan mot bäckenbotten, vilket liknar total mesorektal excision (TME) (Figur 3). Dissektionen fortsätter lateralt på båda sidor tills den möts bakåt och utvecklar ett presakralt plan (figurerna 4 och 5). Under den posteriora och laterala dissektionen måste man vara försiktig så att man undviker att skada de nedre hypogastriska nerverna på bäckenets sidovägg. Den främre dissektionen påbörjas bakom Denonvilliers fascia (figur 6) (9). Var noga med att undvika skador på sädesblåsor och neurovaskulärt buntband (NVB).

Figur 3 Dissektion av det presakrala rummet mot bäckenbotten, som liknar TME. TME, total mesorektal excision.

Figur 4 Dissektion av den högra laterala sidan av det rektala mesenteriet.

Figur 5 Mobilisering vänster (A) och höger (B) sida av rektum.

Figur 6 Anterior mobilisering av rektum.

Mobiliseringen fortsätter ner till bäckenbotten (Figur 7). Rektum delas sedan vid bäckenbotten med hjälp av en retikulerande endoskopisk 60 mm linjär skärande häftapparat (Figur 8). En adekvat distal marginal cirka 2 cm ovanför dentatlinjen bekräftas genom digital undersökning, som utförs för att bekräfta placeringen av den distala staplelinjen efter placeringen av häftapparaten och före delning av tarmen (Figur 9).

Figur 7 Vy av rektum efter mobilisering.

Figur 8 Distal rektum delat med EC60A.

Figur 9 Rectal stump efter låg delning.

Mobilisering av nedåtgående kolon, mjälteflexur och vänstra halvan av tvärkolon

Efter mobilisering av sigmoidkolon och rektum påbörjar kirurgen vänster kolektomi stående på patientens högra sida. Kamerakirurgen står till vänster om kirurgen och den assisterande kirurgen mellan patientens ben. Patienten roteras med vänster sida uppåt och tunntarmsslingorna sveps till höger sida av bukhålan med hjälp av de atraumatiska tarmgrepparna.

Det rektosigmoida mesenteriet sträcks upp mot den vänstra nedre kvadranten, det nedåtgående kolonet sträcks upp mot den vänstra övre kvadranten. Det nedåtgående kolonets mesenterium snittas lateralt till den nedre mesenteriska venen (IMV) (figur 10). De vänstra kolonkärlen isoleras och delas mellan Hemolock-klipp. Exponera planet mellan mesocolon och vänster Gerota-fascia för att mobilisera vänster kolonmesenteri. Mobilisera vänster kolon uppåt längs Toldts fascia fram till bukspottkörtelns nedre kant och blottlägg sedan bukspottkörtelns kropp och svans (figur 11). Under fasen utförs dissektionen från medial till lateral och från nedåt till uppåt. Var noga med att skydda gonadkärlen och den vänstra urinledaren. De laterala fästena i det nedåtgående kolonet delas med ultraljudssax, tills mjälteflexuren mobiliseras (Figur 12).

Figur 10 Nedåtgående kolonets mesenterium snittas.

Figur 11 Mobilisering av det tvärgående kolonets mesenterium.

Figur 12 Mobilisering av mjälteflexur.

Assistenten tar tag i det större omentumet över det distala transversala kolonet och drar det uppåt mot vänster. Kirurgen dissekerar omentum med motdrag och går in i den större säcken. Dissektionen förs sedan vidare mot mjältflexuren (figur 13). Den vänstra halvan av colon transversus mobiliseras och tar med sig det större omentumet och skyddar den gastroepiploiska arkaden.

Figur 13 Delning av det större omentumet.

Mobilisering av höger kolon och terminal ileum

När splenic flexure och vänstra halvan av colon transversus mobiliserats (Figur 14) flyttas kirurgen till patientens vänstra sida, kamerakirurg mellan patientens ben och en assisterande kirurg på patientens högra sida. Operationsbordet är lutat åt höger och huvudet lågt. Tunntarmslingorna sveps till vänster sida av bukhålan.

Figur 14 Vy efter mobilisering av mjälteflexur.

Dissektionen inleds med att höger mesokolons peritoneum öppnas. Från medial till lateral riktning skapas ett plan mellan mesocolon och höger Gerotas fascia. När den ileocoliska pedikeln mobiliseras skyddas Toldts fascia noggrant på retroperitoneum, vilket skyddar uretern, duodenum och de retroperitoneala strukturerna (figur 15). Dissektionen utförs med hjälp av ultracision. De ileokoliska kärlen isoleras och delas mellan Hemolock-klipp (Figur 16).

Figur 15 Friläggning av det kirurgiska planet av höger Toldts fascia.

Figur 16 Mobilisering av de ileokoliska kärlen.

Därefter förlängs det peritoneala snittet superior mot colon transversus och dissektionen fortsätter sedan längs colon transversus inferior. De mellersta kolikkärlen och de högra kolikkärlen mobiliseras och delas sedan försiktigt (figur 17). Tunntarmsmesenteriets rot mobiliseras adekvat, så att den distala ileumslingan når fram till bäckenbotten utan spänningar.

Figur 17 Mobilisering av de mellersta och högra kolikkärlen.

När kolonet frigjorts från de peritoneala fästena på den mediala sidan fortsätter dissektionen längs den vita Toldt-linjen, med början från cecum till hepatiska flexuren och sedan höger halva av colon transversus.

Specimenuttag, skapande av ileal pouch och pouch anal anastomos

Efter mobilisering av hela colorectum föredrar vi i denna fas ett 5 cm ventralt mittlinjesnitt i bukhålan. Sätt in en plasthölje i buksnittet för att skydda såret. Därefter extraheras TPC-provet och tillräcklig längd av distala ileum tas fram.

De påsutformningar som används för IPAA inkluderar J-, S- eller W-typ. J-påsen är den vanligaste, eftersom den ger goda funktionella resultat och är lättare att konstruera (7). En J-pouch konstrueras från de terminala 40 till 50 cm av tunntarmen på ett standardmässigt sätt. Det distala ileumsegmentet viks i två segment. Vid pouchens spets görs en 1 cm enterotomi i längsled. En anastomos från sida till sida av de två segmenten av ileum görs med hjälp av två linjära GIA 100 mm häftapparater (figur 18). J-pouchens blinda slinga stängs med en annan linjär häftapparat och överförs sedan med 3/0 absorberbara suturer.

Figur 18 Användning av linjär GIA 100 häftapparat för att skapa ileal pouch.

Pouchens insida inspekteras och kauteri eller suturer vid häftapparatslinjen används för att uppnå fullständig hemostas. Insufflation med koksaltlösning utförs för att bekräfta att pouchens integritet är oskadad (figur 19). Den 29 mm cirkulära häftapparatens ambock förs in i pouchens spets och fixeras med en sutur av purse-string-typ. Placera påsen i bäckenbotten för att bedöma spänningen i påsen. En spänningsfri anastomos är mycket viktig för IPAA-operationen. Ligering av de Ileocoliska kärlen vid SMA:s ursprung och adekvat mobilisering av tunntarmens mesenterium är användbara för att minska spänningen i pouch. Små peritoneala snitt över gränsen för de övre mesenteriska kärlen kan göras som en ytterligare förlängningsmanöver. Om det efter alla dessa manövrer fortfarande finns en uppenbar spänning är permanent ileostomi oundviklig.

Figur 19 Pouch spolas med saltlösning.

Pouch återförs sedan till buken. Tunntarmen ska vara korrekt orienterad för att förhindra torsion av mesenteriet. Sätt in EEA-häftpistolen per anum och fäst amboet på dess huvud (figur 20). En anastomos mellan ileal pouch och anal anastomos görs sedan utan torsion eller spänning (figur 21). Ett lufttest utförs för att säkerställa att det inte finns något läckage. Efter att ha bekräftat hemostas och instrumenträkning placeras ett bäckendränage.

Figur 20 Fastsättning av städ till EEA-klammern.

Figur 21 Pouch anal anastomos färdigställd.

Konstruktion av loop ileostomi

Till sist tar man ut 12 mm trokaret vid höger nedre kvadrant (tidigare markerad ileostomiplats) och utvidgar snittet till cirka 3 cm. Loop av ileum (ca 40 cm proximalt till anastomosen) förs ut. En tillfällig ileostomi med avledning anläggs. Midline bukincisionen och portarna stängs sedan i lager. Provet skickas till patologisk undersökning (figur 22).

Figur 22 Prov från FAP (A), UC (B). FAP, familjär adenomatös polypos, UC, ulcerös kolit.

Postoperativ behandling

Vi rekommenderar inte bredspektrum intravenös antibiotika postoperativt. Klar flytande kost påbörjas när tarmfunktionen återupptagits. Blåskatetern avlägsnas på femte postoperativa dagen. Dräneringsslangen avlägsnas när tarmljud förekommer och utflödet är lågt, vanligen på postoperativ dag 4-5. Patienten skrivs ut från sjukhuset när han eller hon är rörlig och ileostomin fungerar väl. Stygnen avlägsnas på sjunde postoperativa dagen om ingen sårinfektion föreligger.

Patienterna med peristomala hudproblem bör följas upp av en specialiserad stomisjuksköterska. Ileostomi-omvändning utförs efter bekräftelse av påsens integritet efter cirka 12 veckor. Patienterna följs upp på vår öppenvårdsklinik vid 2 veckor, 1 månad, 3 månader och årligen.

Tips, tricks och fallgropar

• Försiktighet bör iakttas vid hantering av tarmen hos patienter, särskilt hos UC-patienter, på grund av ökad bräcklighet hos vävnaderna. Atraumatiska grepp bör föredras för att undvika direkt grepp om tjocktarmen.
• I godartade tillstånd behöver lymfkörtlar nära roten till arteria mesenterica inferior inte dissekeras, vilket kan skada nervus hypogastricus superior.
• Då sjukdomen är godartad föredrar vi, för att undvika nervskador, att använda liknande TME-dissektion.
• Rektum bör delas vid bäckenbotten och staplelinjen mindre än 2 cm ovanför dentatlinjen.
• J-pouch med dubbel staplingsteknik har varit den föredragna tekniken, eftersom den är lättare att skapa och får goda funktionella resultat.
• En spänningsfri anastomos är mycket viktig för IPAA-operationen. Ileocolic vessels ligation vid ursprunget av SMA och adekvat mobilisering av tunntarmsmesenteriet kan ge en anastomos utan spänning.

Acknowledgements

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomi utan ileostomi vid ulcerös kolit. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Säkerhet, genomförbarhet och kortsiktiga resultat av laparoskopisk ileal-pouch-anal anastomos: en enda institutionell case-matched erfarenhet. Ann Surg 2006;243:667-70; diskussion 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Säkerhet, genomförbarhet och resultat på kort sikt hos 588 patienter som genomgått minimalt invasiv ileal pouch-anal anastomos: en erfarenhet från en enda institution. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Kliniska resultat och resursanvändning i samband med laparoskopisk och öppen kolektomi med hjälp av en stor nationell databas. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: How I do it? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.