Introdução

Proctocolectomia total (TPC) com anastomose anal de bolsa ileal (IPAA) foi descrita pela primeira vez em 1978 (1). Desde então, este procedimento tem sido aplicado em pacientes com colite ulcerativa (CU) e polipose adenomatosa familiar (PAF) como primeira escolha. O TPC laparoscópico com IPAA tem sido aplicado desde o início dos anos 2000 (2). Vários relatos têm demonstrado que as operações laparoscópicas são viáveis e seguras, com diminuição do tempo pós-operatório no hospital, melhor resultado cosmético, menos aderências intra-abdominais e menos complicações na ferida (3-5).

A CTP assistida por laparoscopia com IPAA vem ganhando aceitação gradativa. A anastomose ileal J agrafada tem sido a técnica preferida por sua eficiência e bom resultado funcional a longo prazo (6). Desde 2010, temos utilizado o CTP laparoscópico assistido com IPAA para o tratamento de CU e FAP. A maioria dos nossos pacientes foi submetida a um procedimento em dois estágios enquanto os pacientes com CU aguda grave foram submetidos a um procedimento em três estágios. Aqui apresentamos nossa técnica atual e experiência de CTP laparoscópico assistido com IPAA seguido em nosso centro.

Seleção e trabalho do paciente

CTP laparoscópico assistido com IPAA se tornou um procedimento cirúrgico de primeira escolha para pacientes UC que necessitam de cirurgia e FAP. A estratégia cirúrgica para pacientes CU depende se são casos eletivos ou de emergência (7).

IPAA pode ser realizada como um procedimento de um, dois ou três estágios. Em casos eletivos, o procedimento é realizado em duas ou uma etapa (construção de bolsas sem ileostomia de desvio). Em nossa prática, preferimos uma abordagem em duas etapas como procedimento padrão. Uma proctocolectomia restaurativa com um IPAA e ileostomia de desvio é o primeiro estágio, enquanto a reversão da ileostomia de loop é o segundo estágio da operação.

Patientes com colite grave aguda que estão em más condições gerais e/ou experimentando os efeitos colaterais de corticosteróides ou imunomoduladores devem levar a um procedimento em três estágios. Uma colectomia total com ileostomia final precederá o procedimento de bolsa como o primeiro estágio da abordagem em três estágios. Uma proctectomia restaurativa aproximadamente 3-6 meses depois, com proctectomia completa, IPAA e ileostomia de desvio é o segundo estágio seguido pela reversão da ileostomia como estágio final.

Preparação pré-operatória

Uma abordagem multidisciplinar entre os gastroenterologistas e cirurgiões é essencial se o paciente tiver um diagnóstico de CU.

A condição médica do paciente deve ser otimizada antes da cirurgia, através da correção de anemia, coagulopatia, hipovolemia, desequilíbrios eletrolíticos ou ácido-base e eventuais deficiências nutricionais. Os corticosteróides devem ser desmamados, se possível. O não desmame da prednisolona 20 mg diários ou equivalente por mais de seis semanas antes da cirurgia, deve adiar a construção da bolsa para uma segunda etapa (7).

A tolerância do paciente à anestesia geral prolongada deve ser avaliada. Todos os pacientes receberam preparação intestinal mecânica oral. Os pacientes foram tratados com uma única dose de antibióticos intravenosos de amplo espectro, no pré-operatório.

Carta de preferência de equipamento

Instrumentos laparoscópicos utilizados habitualmente:

• Unidade de câmara de vídeo;
• Fonte leve;
• Insuflador de CO2;
• Laparoscópio de 30 graus (5 ou 10 mm);
• Suction/irrigator;
• Agulha de verso;
• Tesoura com acessório de cautério;
• Agarradores de batedores;
• Agarradores de manuseamento intestinal traumático;
• Agrafador circular;
• Grampeador linear laparoscópico;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opcional);
• Bisturi harmónico de 5 mm.

Procedimento

Posição da paciente e configuração da sala

Patiente é posicionado em Trendelenburg com litotomia baixa, ambos os braços ao lado do paciente e aconchegados, pernas em estribos Allen de tal forma que as coxas estejam niveladas com o abdômen. Durante a operação, são necessárias oscilações de posição amplas e inclinações íngremes da mesa cirúrgica para ajudar a obter uma exposição adequada do campo operatório. Cuidar da posição das pernas para evitar lesões nos nervos peroneais e outras lesões relacionadas com a pressão.

Dois monitores são melhor colocados em ambos os lados do paciente. A posição do cirurgião deve ser alterada ergonomicamente, dependendo da dissecção do segmento individual do cólon. A chave para a posição apropriada do cirurgião é manter uma visão paralela com o laparoscópio, instrumentos de trabalho e monitores.

Posição da porta

Pneumoperitoneum é estabelecido com agulha Veress e a porta de 10 mm é inserida através de supra-umbilical após indução da anestesia. O laparoscópio de 30 graus é introduzido através do trocarte de 10 mm. A porta de trabalho de 12 mm é introduzida através do músculo reto abdominal do quadrante inferior direito (o local da ileostomia, identificado antes das insuflações). As portas de 5 mm são inseridas no quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e quadrante inferior esquerdo na linha clavicular média (Figura 1). A pressão intra-abdominal é ajustada em 12 mmHg e o fluxo em 10 L/min.

Figura 1 Colocação das portas.

Passos operacionais

Existem cinco fases principais na operação. A primeira fase consiste na mobilização do recto, cólon sigmóide e transecção do recto até ao pavimento pélvico. A segunda fase consiste na mobilização do cólon descendente, flexão esplênica e metade esquerda do cólon transversal. A terceira fase consistiu na mobilização do íleo terminal, ceco, cólon ascendente, flexão hepática e metade direita do cólon transverso e alongamento da raiz do mesentério. A quarta fase consistiu na extração de espécimes e criação de bolsa J ileal fora do abdômen, retorno à laparoscopia e anastomose anal de bolsa ileal. A quinta fase é a construção da ileostomia.

Mobilização e divisão do cólon e reto sigmóide

O cirurgião cirúrgico primário fica no lado direito do paciente, com o cirurgião com câmera e o cirurgião assistente de pé no lado esquerdo do paciente. Em posição de Trendelenburg íngreme os pequenos laços intestinais são gravitacionais migrados para o abdómen superior e o promontório sacral é identificado. Em pacientes do sexo feminino, o útero pode ser suspenso à parede abdominal anterior inferior através de uma sutura de suporte passando pelo corpo do útero e trazido para fora sobre a parede abdominal, logo acima da sínfise púbica.

Com a retração da cefaléia sigmóide do cólon e medialmente, a incisão peritoneal é então estendida para distal até o meio do reto entrando no espaço presacral. O espaço pré-sacral é desenvolvido pela divisão das aderências finas e devem ser tomados cuidados para proteger os nervos hipogástricos e ambos os ureteres. A mobilização é então feita no plano avascular atrás dos vasos mesentéricos. Os vasos hemorroidais superiores e sigmóides são isolados e divididos entre grampos Hemolock (Figura 2). Como a doença não é maligna, não há necessidade de limpar a raiz da artéria mesentérica inferior, o que pode danificar o nervo super hipogástrico (8).

Figura 2 Os vasos hemorroidais superiores e sigmóides são isolados e divididos entre os clipes.

Após a ligadura vascular, a dissecção continua pelo espaço pré-acral neste plano avascular, em direção ao assoalho pélvico, que é semelhante à excisão mesorretal total (ERM) (Figura 3). A dissecção continua lateralmente em ambos os lados até encontrar posteriormente um plano pré-sacral (Figuras 4,5). Durante a dissecção posterior e lateral, deve-se ter cuidado para evitar lesões dos nervos hipogástricos inferiores na parede lateral da pélvis. A dissecção anterior é iniciada posteriormente à fáscia de Denonvilliers (Figura 6) (9). Cuidado para evitar lesão das vesículas seminais e do feixe neurovascular (NVB).

Figura 3 Dissecção do espaço pré-acral em direção ao assoalho pélvico, que é semelhante à EMC. TME, excisão mesorretal total.

Figura 4 Dissecção do lado lateral direito do mesentério rectal.

Figura 5 Mobilização do lado esquerdo (A) e direito (B) do recto.

Figura 6 Mobilização anterior do recto.

A mobilização continua até ao pavimento pélvico (Figura 7). O reto é então dividido no assoalho pélvico utilizando um grampeador de corte linear reticulado endoscópico de 60 mm (Figura 8). Uma margem distal adequada aproximadamente 2 cm acima da linha dentada é confirmada pelo exame digital, que é realizado para confirmar a localização da linha de agrafagem distal após a colocação do agrafador e antes da divisão do intestino (Figura 9).

Figura 7 Vista do recto após a mobilização.

Figura 8 Reto distal dividido pelo EC60A.

Figura 9 Coto retal após divisão baixa.

Mobilização do cólon descendente, flexão esplênica e metade esquerda do cólon transversal

Após mobilização do cólon sigmóide e reto, o cirurgião inicia a colectomia esquerda de pé no lado direito do paciente. O cirurgião de câmara fica em pé à esquerda do cirurgião e o cirurgião assistente entre as pernas do paciente. O paciente é rodado com o lado esquerdo para cima, e as alças do intestino delgado são varridas para o lado direito da cavidade abdominal utilizando as pinças atraumáticas do intestino.

O mesentério rectossigmóide é esticado para cima em direcção ao quadrante inferior esquerdo, o cólon descendente é esticado para cima em direcção ao quadrante superior esquerdo. O mesentério decrescente do cólon é incisado lateralmente à veia mesentérica inferior (IMV) (Figura 10). Os vasos do cólon esquerdo são isolados e divididos entre grampos de Hemolock. Exponha o plano entre o mesocolon e a fáscia de Gerota esquerda para mobilizar o mesentério do cólon esquerdo. Mobilizar o cólon esquerdo ao longo da fáscia de Toldt até à margem inferior do pâncreas e depois descobrir o corpo e a cauda do pâncreas (Figura 11). Durante a fase, a dissecção é realizada de medial para lateral e de baixo para cima. Tomar cuidado para proteger os vasos gonadais e o uréter esquerdo. As uniões laterais do cólon descendente são divididas com tesoura ultra-sónica, até à mobilização da flexão esplénica (Figura 12).

Figura 10 Mesentério descendente do cólon incisado.

Figura 11 Mobilização do mesentério transversal do cólon.

Figura 12 Mobilização da flexão esplénica do cólon.

O assistente agarra o maior omento superior ao cólon transversal distal e retrai-se para cima em direcção à esquerda. O cirurgião disseca o omento com a contratração e entra no saco maior. A dissecção é então avançada em direção à flexão esplênica (Figura 13). A metade esquerda do cólon transversal é mobilizada, tomando o omento maior e protegendo o arco gastroepiplóico.

Figura 13 Divisão do omento maior.

Mobilização do cólon direito e íleo terminal

Após a flexão esplênica e mobilização da metade esquerda do cólon transverso (Figura 14), o cirurgião moveu-se para o lado esquerdo do paciente, o cirurgião com câmera entre as pernas do paciente e um cirurgião assistente no lado direito do paciente. A mesa de operações é inclinada para cima do lado direito e a cabeça baixa. As alças do intestino delgado são varridas para o lado esquerdo da cavidade abdominal.

Figura 14 Vista após mobilização de flexão esplênica.

A dissecção começa com a abertura do peritônio do mesocolon direito. Do sentido medial ao lateral, cria um plano entre o mesocólon e a fáscia de Gerota direita. Como o pedículo ileocólico é mobilizado, a fáscia de Toldt é cuidadosamente protegida no retroperitônio, protegendo assim o ureter, o duodeno e as estruturas retroperitoneais (Figura 15). A dissecção é feita por ultracisão. Os vasos ileocólicos são isolados e divididos entre clips Hemolock (Figura 16).

Figura 15 Expondo o plano cirúrgico da fáscia do Toldt direito.

Figura 16 Mobilização dos vasos ileocólicos.

Então a incisão peritoneal é estendida superiormente em direção ao cólon transversal, e então a dissecção continua ao longo do cólon transversal inferior. Os vasos das cólicas médias e direitas são então cuidadosamente mobilizados e divididos (Figura 17). A raiz do mesentério intestinal pequeno é mobilizada adequadamente, de modo que a alça do íleo distal alcance o assoalho pélvico sem tensão.

Figura 17 Mobilização dos vasos das cólicas médias e direitas.

Após o cólon ser liberado das ligações peritoneais no lado medial, a dissecção continua ao longo da linha branca de Toldt, iniciando-se do ceco à flexão hepática e depois à metade direita do cólon transversal.

Retirada de espécimen, criação de bolsa ileal e anastomose anal da bolsa

Após mobilização de todo colorectum, nesta fase, preferimos uma incisão da linha média ventral de 5 cm na cavidade abdominal. Inserir uma bainha plástica na incisão abdominal para proteger a ferida. Em seguida, é extraída a amostra de TPC, e é retirado o comprimento suficiente do íleo distal.

Os desenhos de bolsa usados para o IPAA incluem os tipos J, S, ou W. A bolsa J é a mais comumente usada, por seus bons resultados funcionais e fácil de construir (7). Um J-pouch é construído a partir do terminal 40 a 50 cm de intestino delgado de uma forma padrão. O segmento distal do íleo é dobrado em dois segmentos. No ápice da bolsa, é feita uma enterotomia de 1 cm longitudinalmente. Uma anastomose lateral dos dois segmentos do íleo é feita através da queima de dois agrafadores lineares GIA 100 mm (Figura 18). O laço cego do grampeador J é fechado por outro grampeador linear e então supervisionado com suturas absorvíveis 3/0.

Figura 18 Aplicando o grampeador linear GIA 100 para criar a bolsa ileal.

O interior da bolsa é inspecionado e cautério ou suturas na linha do grampeador são usadas para se obter uma hemostasia completa. Insuflação com soro fisiológico é realizada para confirmar a integridade da bolsa (Figura 19). A bigorna do agrafador circular de 29 mm é inserida no ápice da bolsa, fixada com uma sutura de cordão de bolsa. Colocar a bolsa no assoalho pélvico para julgar a tensão da bolsa. Uma anastomose sem tensão é muito importante para a operação do IPAA. A ligadura dos vasos ilicólicos na origem do SMA e a mobilização adequada do mesentério do intestino delgado são úteis para diminuir a tensão da bolsa. Pequenas incisões peritoneais sobre a borda superior dos vasos mesentéricos podem ser feitas como uma manobra adicional de alongamento da bolsa. Após todas estas manobras, se ainda houver obviamente tensão, a ileostomia final permanente é inevitável.

Figura 19 A bolsa é lavada com solução salina.

A bolsa é então devolvida ao abdômen. O intestino delgado deve ser correctamente orientado para evitar a torção do mesentério. Insira o agrafador EEA por anum, e fixe a bigorna à sua cabeça (Figura 20). Uma anastomose de bolsa ileal é então moldada sem torção ou tensão (Figura 21). Um teste de ar é realizado para garantir que não haja vazamento. Após a confirmação da hemostasia e contagem de instrumentos, é colocado um dreno pélvico.

Figura 20 Fixação da bigorna ao grampeador EEA.

Figura 21 Anastomose anal de bolsa completada.

Construção da ileostomia de laço

Finalmente, retire o trocarte de 12 mm no quadrante inferior direito (local da ileostomia previamente marcado), e expanda a incisão para cerca de 3 cm. A alça do íleo (cerca de 40 cm proximal à anastomose) é trazida à tona. É construída uma ileostomia de desvio temporário. A incisão da linha média do abdômen e as portas são então fechadas em camadas. O espécime é enviado ao exame patológico (Figura 22).

Figura 22 Espécime de FAP (A), UC (B). PAF, polipose adenomatosa familiar; CU, colite ulcerativa.

Manejo pós-operatório

Não recomendamos antibióticos intravenosos de amplo espectro no pós-operatório. A dieta líquida clara é iniciada quando a função intestinal é retomada. O cateter da bexiga é retirado no quinto dia pós-operatório. O tubo de drenagem é removido quando os sons intestinais estão presentes e a saída é baixa, geralmente no 4º-5º dia pós-operatório. O paciente tem alta do hospital quando está móvel e a ileostomia está a funcionar bem. As suturas são removidas no sétimo dia pós-operatório se não houver infecção na ferida.

Os pacientes com problemas de pele peristomal devem ser acompanhados por um enfermeiro especialista em ostomia. A reversão da cirurgia de oclusostomia é realizada após a confirmação da integridade da bolsa após aproximadamente 12 semanas. Os pacientes serão acompanhados em nossa clínica ambulatorial às 2 semanas, 1 mês, 3 meses e anualmente.

Dicas, truques e armadilhas

• Cuidados devem ser tomados durante o manuseio do intestino em pacientes particularmente em pacientes com CU devido ao aumento da fragilidade dos tecidos. Os agarradores atraumáticos devem ser preferidos para evitar a apreensão direta do cólon.
• Em condições benignas, os linfonodos próximos à raiz da artéria mesentérica inferior não precisam ser dissecados, o que pode danificar o nervo hipogástrico superior.
• Como a doença é benigna, a fim de evitar qualquer lesão nervosa, preferimos usar dissecção semelhante da TME.
• O reto deve ser dividido no assoalho pélvico e a linha de agrafagem menos de 2 cm acima da linha dentada.
• A técnica de agrafagem dupla tem sido a técnica preferida, pois é mais fácil de criar e obter bons resultados funcionais.
• Uma anastomose sem tensão é muito importante para a operação do IPAA. A ligadura de vasos ileocólicos na origem do SMA e a mobilização adequada do mesentério do intestino delgado pode proporcionar uma anastomose sem tensão.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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