En femtonåring vid namn Jason haltar in på A&E vid midnatt med ett blått öga, en sprucken läpp och smärta i käken, värst kring den vänstra vinkeln av mandibeln. Han är försiktig när det gäller vad som har hänt honom. Han är ovillig att uppge sitt fullständiga namn eller att ringa sina föräldrar. Du känner cigarettlukt på hans kläder och du undrar om han kan vara berusad. Han säger att det är domnade när han rör vid hakan, men att det gjorde riktigt ont när han försökte äta några chips i väntrummet.

Förekomst

Barn med ansiktsskador bryter sällan ett ben; detta har tillskrivits kraniets större storlek i förhållande till ansiktet (vilket ger ett visst skydd för ansiktsbenen) samt den minskade sannolikheten för att barn ägnar sig åt aktiviteter som bryter ansiktsbenen (slagsmål/övergrepp, motorcykel- eller höghastighetscykelolyckor, betydande fall). Man tror också att stabiliteten från obearbetade tänder, ökad benelasticitet och den mer generösa ansiktsfetman är skyddande. Alla dessa faktorer gäller i högre grad för yngre barn och minskar med åldern, så föga förvånande blir ansiktsfrakturer mer sannolika hos äldre barn och ungdomar.

Frakturer uppkommer i ungefär 1 till 15 % av de pediatriska ansiktsskadorna. När en fraktur inträffar är det vanligaste brutna benet underkäken.

I en stor amerikansk kohort av nästan 9 000 barn och ungdomar under 18 år med frakturer i underkäken var medelåldern vid presentationen 14 år, och tre fjärdedelar inträffade hos tonåringar i åldern 13-18 år. Liksom vid många andra skador var mandibulära frakturer betydligt vanligare hos män. Mandibulära frakturer är dock sällsynta. Denna kohort representerade endast 0,03 % av alla besök på akutmottagningen för ungdomar under 18 år.

Skademekanism

Ungefär en tredjedel av mandibelfrakturerna hos ungdomar under 12 år i USA orsakas av fall (något snedfördelat av flickor som är mer benägna att drabbas av skador när de är yngre) och 16 % av vägtrafikolyckor. Hos personer i åldern 13-18 år var den vanligaste orsaken misshandel (39,9 %) och dessa patienter var oftare män. Andra vanliga orsaker var cykelolyckor och idrott. I en mindre kohort med 64 fall orsakades mer än hälften av trafikolyckor följt av fallolyckor i en femtedel av fallen, vilket kanske återspeglar deras yngre snedfördelning av patienter (från 1,7 månader till 14 år).

Typer av frakturer

Mekanismen är i viss mån förutsägande för skadan. Yngre barn är mer benägna att drabbas av en kondylär fraktur, som uppkommer när ett direkt slag under hakan strålar upp till kondylärerna, t.ex. vid ett fall på hakan. Ett direkt slag mitt på hakan, som man ser vid epilepsi eller synkope när man faller utan att försöka fånga sig själv, kan resultera i en ”guardmanfraktur” på båda mandibulära kondylerna och den centrala symfysen.

Däremot har tonåringar ett mycket bredare spektrum av skador med den vanligaste vid vinkeln (17,6 %) följt av kondylus och ramus. Detta kan återspegla de olika nedslagsvinklarna vid misshandel och bilolyckor. Ungefär hälften av mandibulära vinkelfrakturer hos ungdomar orsakas av misshandel, vilket stämmer överens med den sannolika landningsplatsen för en ”krok mot käken”

Presentation

Symtom och tecken på en mandibulär fraktur är smärta, felställning, tandskada och ansiktsskador, särskilt runt örat och i hörselgången.

Paraestesi kan oftast uppkomma på grund av rubbning av den mentala nerven (en gren av den mandibulära grenen av kranialnerv V – trigeminusnerven), som kommer ut genom den mentala foramen mot den främre delen av hakan. Vi kan därför förvänta oss parestesi om slaget och/eller frakturen är ganska centralt i riktning mot den mentala utbuktningen. Områden som försörjs av den mentala nerven och som kan förlora känsel är det nedre tandköttet, underläppen och huden över hakan.

Skador på den linguala nerverna (som förser de främre två tredjedelarna av tungan med sensorisk innervation) eller den långa buckala nerverna (som förser munnens buckala membran, kinderna, med sensorisk innervation) är också möjliga.

Frakturer kontra dislokationer

Dislokation av mandibeln i den temporomandibulära leden är sällsynt hos små barn. Men när det inträffar kan det lätt identifieras genom den fullständiga oförmågan att stänga munnen – i samband med dregling, oförmåga att äta och svårigheter att tala. Traumatisk dislokation kan förekomma i fall där traumat har haft en nedåtgående effekt på en delvis öppen mun. Kombinerade frakturer/förskjutningar tyder vanligtvis på ett allvarligare trauma.

I mycket sällsynta fall kan TMJ-förskjutning uppstå spontant utan trauma. Två sådana fall har beskrivits i Frankrike. Med tanke på sällsyntheten föreslår författarna att dislockerad underkäke hos barn bör föranleda övervägande av bindvävssjukdom, dystoniska rörelsestörningar eller epilepsi.

I en enkel dislokation utan fraktur kan underkäken förflyttas genom att applicera bimanuellt intra-oralt tryck inferiört sedan dorsalt. Denna ”traditionella” teknik är så framgångsrik att den har utförts på samma sätt i över 3 000 år och är en av de tekniker som beskrivs på den gamla egyptiska papyrusen ”Edwin Smith”. Egyptierna hade dock inte monopol på TMJ-reduktion: med en 10 ml spruta eller en måttlig käpptryckning kan underkäken ofta förflyttas utan behov av sedering hos äldre ungdomar.

Assessment

Självklart kräver patienter som presenteras efter ett trauma med stor påverkan en primär undersökning och återupplivning vid behov som första prioritet. Om vi antar att vår patient är stabil och att vi bara behöver bedöma underkäken med avseende på skador kan vi gå vidare enligt standardmönstret för muskuloskeletalt mönster: Titta, känn, rör dig, neurovaskulärt status.

Tittar

• Någon uppenbar asymmetri i ansiktet?
• Brusning och svullnad kan ge ledtrådar om möjliga frakturställen
• Tecken på nedslag på/under hakan kan tyda på kondyluskrossfraktur(er)
• Förändliga kroppar i såret kan förändra hanteringen

Kontrollera inne i munnen

• Tandskador måste noteras och skador på permanenta tänder kräver en akuttandläkare
• Genkänn inte att främmande kroppar kan finnas inne i munnen
• Intra-oral lacerationer kan göra detta till en öppen fraktur
• Alla frakturer genom ett tandbärande område klassas som en öppen fraktur

Se inuti öronen

• Kondylära frakturer kan orsaka blödning eller blåmärken på den främre väggen i hörselgången

Känn

• Palpera benen för att hitta eventuella steg, punktömhet eller instabilitet – helst ska palpation ske både externt OCH intraoralt om barnet kan tolerera detta
• Bimanuell undersökning av underkäken kan hjälpa till att hitta avvikelser i symmetri

Rör dig

• Patienten ska ombeds bita och tillfrågas om smärta samt observera för (fel)ocklusion. Ett litet barn kan ha lättare att förstå att bita i en tungtandare än att göra en bitande rörelse på ingenting. Grundläggande ocklusion hos ett barn kanske inte är rak beroende på deras tandutvecklingsstadium så kontrollera med föräldrarna om de ser likadana ut som normalt
• Palpera den temporomandibulära leden under käkrörelser för att känna efter eventuella laterala rörelser av kondylerna

.

• Trismus kan förekomma, vilket ofta representerar muskelspasmer
• En patient som kan bita ihop en tungtång mellan tänderna på varje sida av munnen och motstå att klinikern försöker dra ut den är osannolikt att han eller hon har en fraktur – i ett urval av 12 pediatriska patienter, visade sig detta vara 100 % känsligt och 88 %.9 % specifik för frakturer (diagnostiserade på CT)

Neuro

• Myckighet i hakan, underläppen, underkäk eller tänder är mest troligt (mentalnerv) med domningar i tunga och kind också möjliga (lingual- och lång buccalnerv)
• Full kranialnervfunktion bör bedömas och dokumenteras så långt det är möjligt med tanke på patientens ålder och kognition

Andra punkter att ta hänsyn till

Fanns det ett trauma mot nacken?

Säkerställ att du har uteslutit luftvägskompromiss i form av direkt trauma, hematom eller främmande kroppar och skador på c-ryggraden, som förekommer samtidigt hos cirka 4 % av barn med underkäksfrakturer. En kraftigt skadad underkäke kan påverka effektiviteten av käkstötar under återupplivning.

Fanns det en huvudskada?

Intrakraniella skador har beskrivits hos upp till 8,5 % av barn med mandibulära frakturer. I en studie från 2008 av Imahara et al fann man skallbasfrakturer hos över en fjärdedel av barnen med skador i underkäken. Inkludera screening för alla oroande drag av skallskador i din bedömning och undersök om det finns röda flaggor.

Är det några förlorade tänder som man inte kan redogöra för?

Överväg en röntgenundersökning av bröstkorgen om det finns tecken på att förlorade tänder skulle kunna ha sugits upp under händelsen.

Hur är det med de sekundära och tertiära undersökningarna?

Wolfswinkle et al (2013) fann att 75 % av patienterna med underkäksfrakturer har någon annan typ av skada, inklusive att 8 % har en andra ansiktsfraktur.

Undersökningar

Om den kliniska misstanken om en fraktur är hög krävs bilddiagnostik. Om man använder vanlig röntgen finns det möjlighet att välja mellan en ”mandibelserie” som består av cirka sex filmer, eller en panoramavy (ortopantomogram eller Panorex). Båda alternativen kräver att patienten samarbetar, så det kanske inte är lämpligt för medvetna små barn. CT ger naturligtvis rikare detaljer men kräver mer strålning – det krävs sannolikt om ett öppet kirurgiskt ingrepp planeras för mer komplexa frakturer.

Hantering

Den initiala hanteringen av patienten bör ske enligt traumaprotokoll. Förutsatt att patienten i övrigt är stabil kommer hanteringen på akutmottagningen att fokusera på diagnostik och smärtkontroll, för att sedan remittera patienten till specialistteamet för käk- och ansiktskirurgi. Öppna frakturer kräver bredspektrumantibiotika

Konservativ behandling är vanligast inom pediatrik. Kondylärfrakturer (som oftare uppkommer hos yngre och kvinnliga patienter) utan betydande malokklusion läker vanligtvis bra med ett konservativt tillvägagångssätt. Detta kan ibland innebära icke-kirurgisk stabilisering av området.

I fortsättningen kan barnet behöva insatser från den pediatriska MDT:n för att stödja smärtbehandling, hydrering och nutrition, eftersom en käkskada kan leda till smärta och rädsla för oralt intag. En mjuk diet krävs vanligtvis, liksom munsköljning för att minska infektionsrisken vid eventuella intraorala sår eller kirurgiska snitt.

Funktionell rehabilitering innefattar rörelseövningar med stora slickepinnar eller en utmaning för barnet att få plats med fler staplade tungtjutare i munnen. Denna käkfysioterapi bidrar till att minska ankylos och TMJ-dysfunktion. Detta är särskilt viktigt efter långvarig immobilisering eller hos yngre barn som kan vara mer ovilliga att röra sig normalt efter sin skada.

Ett litet antal frakturer kommer att behöva mer formell kirurgisk fixering. Beroende på tandstadiet kan stabila tänder användas för fixering (interdentala ledningar). Skenor kan hållas fast vid benet med hjälp av circum-mandibulära trådar som förs genom tandköttet. Vissa frakturer kräver formell maxillomandibulär fixering, där underkäken stabiliseras genom att den fästs vid överkäken – i vardagligt tal kallas detta för att ”dra ihop käken”. Detta har betydande konsekvenser för nutritionen eftersom patienten behöver en helt flytande diet medan trådarna är på plats.

Ibland behövs öppen reducering och intern fixering, även om större reducering är sällsynt hos pediatriska patienter, vars benelasticitet innebär att de är mer benägna att drabbas av greenstickfrakturer. Någon form av stabilisering, oavsett om den är extern eller intern, är mer sannolikt nödvändig när flera frakturer föreligger eftersom käken är i ständig användning så funktionen är beroende av stabiliteten.

Möjliga komplikationer

• Osteomyelit, särskilt vid öppna frakturer
• Långvarig parestesi är möjlig – om detta påverkar läpparna, tandköttet eller tungan kan det påverka talet eller ätandet
• Malocklusion – både på grund av skadan och på grund av begränsad tillväxt i det läkande området. Vanligare vid unilaterala frakturer. Kräver ortodontisk bedömning.
• Tempo-mandibulär leddysfunktion inklusive både benankylos och funktionssvårigheter

Den glömmer inte bitar…

• Är detta en öppen fraktur? (Har du kontrollerat helt inne i munnen?)
• Är det tandskador?
• Är det felställning?
• Är du nöjd med mekanismen? Eller finns det några problem med skyddet?

Utvalda referenser

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: En 20-årig erfarenhet. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR och Bell MB. Ansvarsfull och försiktig avbildning vid diagnos och behandling av ansiktsfrakturer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilateral dislocation of the temporomandibular joint in children. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reduktion av temporomandibulär leddislokation: en gammal teknik som har klarat sig bra. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Behandling av pediatriska underkäksfrakturer. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

.