Den genomsnittliga CO-förändringen (n=157) för hela undersökningsgruppen vid olika vinklar av lateral lutning .

De genomsnittliga CO-förändringarna i en undergrupp av patienter utan (n = 146) och med (n = 11) allvarlig ACC (CO-förändring ≥20%) vid olika vinklar av lateral tilt .

Systolisk AP var liknande mellan olika lutningslägen. Den diastoliska och genomsnittliga AP var dock lägre i 15° lutning jämfört med 7,5° lutningsläge. När lutningsvinkeln var 15° eller helt lateral observerades ett högre pulstryck till följd av en minskning av diastolisk och genomsnittlig AP tillsammans med en högre CO. Dessa förändringar i pulstrycket uppvisade en svag men statistiskt signifikant korrelation med förändringarna i CO (r=0,154, P<0,0001), även om storleken på den genomsnittliga skillnaden (5 mm Hg) var liten. SVR var mindre med större grad av lutning, vilket kan tyda på en minskning av den sympatiska tonen, när CO ökar.

I allmänhet speglade de förändringar i AP som uppmättes i nedre extremiteten de förändringar som uppmättes i övre extremiteten. Hos endast en parturient fanns det en stor skillnad i systolisk AP på >25 mm Hg mellan övre och nedre extremiteterna i ryggläge, vilket tyder på eventuell förekomst av aortakompression. Bland alla lutningslägen var HR högst i ryggläge.

Diskussion

I den här studien visade vi att signifikanta skillnader i CO och SVR uppstod när icke-lagande parturienter placerades i olika lutningsvinklar på operationsbordet. Vi anser att dessa skillnader representerar effekterna av ACC som annars inte framgick av standardövervakning som NIAP och HR. CO och pulstryck var högst vid 15° lutning eller 90° full vänster sidled jämfört med andra positioner. Det fanns dock ingen skillnad i CO eller pulstryck mellan 0° och 7,5° lutning, vilket innebär att ACC inte lindrades av 7,5° lutning. Trots att ACC orsakade en minskning av CO och pulstryck förblev alla parturienter asymptomatiska och det fanns inga associerade förändringar i det systoliska AP eller HR.

Tidigare mätte Bamber och Dresner5 CO-förändringar som var sekundära till ACC med hjälp av transthorakal elektrisk bioimpedans och drog slutsatsen att en bordstiltning på upp till 12,5° var ineffektiv för att undvika ACC. I vår studie observerade vi att CO var större hos patienter med en lutning på ≥15° jämfört med dem som låg på rygg eller var lutade till 7,5°; vi anser att detta tyder på ett ökat venöst återflöde till hjärtat när ACC undveks med de större lutningsgraderna. Dessutom fanns det ingen skillnad i CO mellan patienter som var placerade vid 15° lutning jämfört med patienter i fullt sidoläge, vilket innebär att placering av operationsbordet vid 15° lutning var maximalt effektivt för att undvika ACC.

Vi har använt ett annat tillvägagångssätt för att analysera data i vår studie jämfört med andra studier. I tidigare studier har förändringar i CO för alla patienter, som bestod av data från patienter med mild och svår samt patienter utan ACC, beaktats tillsammans.5,14 Således kan CO-förändringarna hos patienter med svår ACC ha spätts ut eller maskerats av patienter utan ACC. I den här studien har vi förutom att upptäcka den totala skillnaden i CO på 5 %, som vi tolkar som bevis för förekomst av ACC, analyserat fördelningen av de individuella skillnaderna i CO för varje patient i olika lutande positioner. Genom att använda denna analysmetod kunde vi identifiera patienter som hade en stor skillnad i CO på ≥20 % mellan olika lutningsvinklar, vilket vi anser indikerar förekomsten av allvarlig ACC.

Vårt resultat tyder på att graden av ACC varierar mellan individer vilket troligen återspeglar ett beroende av flera faktorer. Kliniskt kan det vara användbart att identifiera parturienter som är benägna till högre grad av ACC eftersom dessa patienter kan få mer uttalade hemodynamiska störningar av sympatiska blockeringar under spinalanestesi. Ett oväntat resultat hos 11 patienter var dock att trots en ökning av CO med mer än 20 % i sidoläge jämfört med ryggläge (vilket tyder på allvarlig IVC-kompression i ryggläge) kunde dessa patienter inte identifieras med hjälp av en enda mätning av deras CO i ryggläge, eftersom CO inte var signifikant minskad jämfört med andra patienter. Patienter med svår IVC-kompression kunde endast identifieras med hjälp av seriella CO-mätningar när deras CO visade sig vara signifikant högre när IVC-kompressionen lindrades vid ≥15° lutning.

Och även om patienter med svår IVC-kompression förväntades ha en minskad CO är det troligt att de kunde upprätthålla en normal CO för att möta de metabola kraven som ett resultat av kompensatorisk venokonstriktion i de nedre extremiteterna. Denna kompensationsmekanism ökar det venösa trycket, vilket pressar blodet i högre hastighet genom de kollaterala cirkulationerna, t.ex. de paraspinala venerna och azygous venerna, för att underlätta den venösa återföringen till hjärtat. Även när IVC-kompression föreligger bibehålls därför CO på en nivå som liknar den hos patienter utan ACC. Vid ≥15° lutning när IVC-kompressionen lindras ger detta dock en ökad återföring av blod till hjärtat, vilket leder till en ökning av CO. Vi observerade också att som svar på ökningen av CO vid ≥15° lutning minskar SVR, vilket håller AP relativt oförändrat bortsett från ett högre pulstryck.

Fortsatt forskning skulle vara av intresse för att bekräfta detta. Dessutom kan de olika graderna av IVC-kompression som våra resultat tyder på delvis förklara det varierande hemodynamiska svaret på spinalanestesi och svaret på behandling av hypotension som observeras både kliniskt och i forskningsstudier.

Vårt resultat att AP-mätning är okänslig för att upptäcka ACC speglar tidigare rapporterade resultat.15-17 Framför allt upptäckte vi ingen skillnad i systolisk AP även när markanta skillnader i CO observerades. Vi fann små förändringar i pulstrycket som korrelerade med förändringar i CO, vilket troligen återspeglar förändringar i SV när IVC-kompressionen lindrades genom lutning. Förändringen i pulstrycket var dock liten och att mäta denna förändring är förmodligen opraktiskt för klinisk användning för att upptäcka ACC.

På grund av sin enkelhet förlitar man sig ofta på NIAP i klinisk praxis för övervakning av det kardiovaskulära systemet. NIAP:s begränsningar framgår dock av vår demonstration av avsaknaden av förändringar i AP-mätningar i närvaro av ACC som är tillräcklig för att orsaka förändringar i CO; detta återspeglar troligen kompensatoriska ökningar i SVR (tabell 2). Ellington och medarbetare18 har tidigare rapporterat att endast patienter med symtomatisk ACC som klagade över yrsel när de låg på rygg utvecklade hypotoni. Inga signifikanta förändringar i AP upptäcktes när asymtomatiska patienter placerades i ryggläge eller i olika lutande positioner, även om ACC troligen förekom hos en del av dessa patienter.

Bildteknik har också använts för att visa förekomsten av ACC. I tidiga studier användes angiografi8,9 och IVC-tryckmätningar3,19,20 för att påvisa ocklusion av aorta och IVC. Med framsteg inom avbildningsmodaliteter har icke-invasiva tekniker, t.ex. magnetisk resonanstomografi, använts för att påvisa fullständig IVC-kompression med överbelastning av det epidurala venösa plexuset hos parturienter som ligger i ryggläge.21 Dessa tekniker är dock troligen alltför opraktiska och kostsamma för rutinmässig klinisk screening.

Invasiv mätning av CO hos parturienter med hjälp av färgämnes- eller termiska utspädningsmetoder har beskrivits tidigare.2,17,22 På grund av riskerna för komplikationer med dessa invasiva metoder har det dock på senare tid funnits ett stort intresse för icke-invasiva monitorer av cirkulationen, t.ex. transthorakal ekokardiografi,23 suprasternal doppler,14,24-27 och transthorakal elektrisk bioimpedans.28,29 I den här studien använde vi oss av suprasternal doppler-tekniken, som med hjälp av kontinuerligt vågulärt ultraljud mäter blodflödet i den uppåtgående aorta för att uppskatta CO. Nya rapporter, inklusive vår egen studie med laboratoriedjur, har validerat noggrannheten i dess mätning av hjärtfunktionen,30-32 och dess förmåga att upptäcka skillnader i CO hos parturienter i olika positioner för regional anestesi14 och i.v. vätskeförbelastning.26

Det fanns bara en patient hos vilken vi ansåg att vi kunde upptäcka kompression i aortakörteln, vilket tyder på att detta är sällsynt hos parturienter som inte har en graviditetsperiod. På samma sätt rapporterade Kinsella och kollegor15 att aortisk kompression inte upptäcktes hos 20 parturienter som inte var i samlag vid terminsgraviditet. Däremot upptäckte de förekomsten av aortakompression med en incidens på 44 % med hjälp av en liknande metodik på 32 patienter med terminsförlossning.11

Sammanfattningsvis var CO signifikant högre när patienterna placerades i 15° och 90° jämfört med 0° och 7,5° lutande positioner, vilket tyder på att ACC lindras bäst när lutningsgraden är ≥15°.

En undergrupp av patienterna hade en signifikant förändring på ≥20 % i CO från seriella mätningar, vilket tyder på att allvarlig, dold IVC-kompression förekommer hos en minoritet av patienterna vid <15° lutning. Det är viktigt att påpeka att den CO som uppmättes i ryggläge för denna patientgrupp låg inom normalområdet; när de lutas avlastas dock IVC-kompressionen vilket resulterar i en ökning av det venösa återflödet och därmed CO. Detta resultat tyder på att det inte räcker att bara mäta CO i ett läge för att upptäcka förekomsten av IVC-kompression. I stället kan detta uppnås genom att man upptäcker förändringar i CO från seriemätningar vid två olika lutningslägen, det ena större och det andra mindre än 15°. Denna enkla bedside-metod för att upptäcka ACC gör det möjligt att bestämma en optimal bordstiltning för positionering av term parturient under kirurgi.

Intresseförklaring

Inte deklarerat.

Finansiering

Studien stöddes endast av avdelnings- och institutionella medel.

Acknowledgements

Författarna är tacksamma mot barnmorskorna på arbetsavdelningen, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Special Administrative Region, Kina, för deras hjälp och samarbete under studieperioden.

Förut presenterades delvis vid Annual Scientific Meeting in Anaesthesiology 2006, Hong Kong, Kina, 18-19 november 2006. ‡Denna artikel åtföljs av Editorial II.