Haemodynamic effects from aortocaval compression at different angles of lateral tilt in non-labouring term pregnant women‡
Abstract
Aortocaval compression (ACC) can result in haemodynamic disturbance and Uuteroplacental hypoperfusion in parturients.Ateropacional圧迫は、産褥婦の血流障害および子宮卵管出血を引き起こす。 ほとんどの患者で交感神経の代償により徴候や症状が現れないため、その発見は困難である。 しかし、局所麻酔中の交感神経切除後に、深部低血圧が生じることがある。 5825>
我々は、157人の非同棲の経産婦を無作為に0°、7.5°、15°、完全左横傾斜に配置し、血行動態の変化を分析することによってACCの検出を目指した。 心拍出量（CO）、脳卒中量、全身血管抵抗は胸骨上方ドップラーを用いて求めた。 5825>
COは<15°に比べ≧15°で傾斜させた場合、平均5%高かった。 11名の患者において、<15°に傾斜させた場合、収縮期APの変化なしにCOが20%以上減少したが、これは重度の下大静脈の圧迫に起因するものと思われた。 5825>
結論 ACC患者は仰臥位、15°、または完全側臥位での連続測定によるCOの変化により同定することができる。 5825>
-
仰臥位は産科患者において大動脈閉鎖（ACC）を引き起こす可能性があることが示唆された。
-
仰臥位となった157名の経産婦のうち、収縮期動脈圧（AP）の低下やACCの症状を示した人はいませんでした。
-
15°横傾斜で心拍出量は改善しましたが、仰臥位や7.5°横傾斜では改善しませんでした。
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すべてのCO測定値が正常範囲内に収まりました。 しかし、11人の患者は重度の大動脈圧迫を示し、1人は大動脈圧迫も示した。
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2つの傾斜位置からCOの変化を測定することにより、出産後の患者の位置決めに最適な傾斜を決定できる。
Aortocaval compression (ACC) は妊娠子宮が母親の腹大動脈および下大静脈 (IVC) を圧縮するときに発生します。 IVCの圧迫は静脈還流を妨げ、心拍出量（CO）を減少させ、大動脈の圧迫は子宮卵管灌流を減少させ、胎児アシドーシスにつながる可能性がある。 これは手術台を傾けることで達成できるが、この操作の有効性は不明であり、最適な傾きの程度もわかっていない。
ACCを持つ患者の大半は臨床的には無症状であり、4、5、仰臥位低血圧はACCが重度である場合のみ発症し、患者の約8%にみられる6。 しかし、これらの患者は、脊髄麻酔中の交感神経遮断の結果として、重度の低血圧を発症する可能性がある。 しかし、この技術は侵襲的であるため、日常的に使用するのは現実的ではない。したがって、ACC患者を特定するための簡単な非侵襲的方法が有用であろう。 従来のAPまたは心拍数（HR）の変化のモニタリングは、必要な特異性を欠く。 IVC圧迫の直接的な効果はCOの減少であるため10、我々は、異なる手術台の傾斜度におけるCOの連続測定が、IVC圧迫の存在を識別することを可能にすると仮定した
この研究の目的は、経産婦を異なる横傾斜度で配置したときのACCの存在の指標としてCOおよび他の血行力学パラメータの変化を測定し分析することであった。
方法
本研究は香港中文大学の臨床研究倫理委員会（CREC番号CRE-2005.053）から承認を受け、すべての患者が書面でのインフォームドコンセントを行いました。 本研究は2006年6月から2008年2月までの20カ月間にわたって実施された。 選択的帝王切開術を受けるASA身体状態I-IIの非産婦を妊婦病棟でスクリーニングし、手術前日の麻酔評価後に募集した。 心血管系・脳血管系疾患、既往または妊娠による高血圧、子癇前症、既知の胎児異常のある患者は除外した。
前夜と手術当日の朝にファモチジン20 mgを経口投与した。 手術前に陣痛室に設置された設備の整った部屋で行われた。 到着後，患者は左15°に傾けた手術台上に配置された。 左腕の1分間隔の非侵襲的AP（NIAP）、心電図、パルスオキシメトリ、連続心音図など標準的なモニターが適用された。 局所麻酔下で前腕静脈に16Gカニューレを挿入した。 助産師は胎児の健康状態をモニターするために試験中ずっと同席し、産科医は相談や緊急介入のためにすぐに対応できた。 大動脈の圧迫を検出する目的で、患者の左ふくらはぎに2つ目のNIAPカフを装着し、下肢APを測定した。 胸骨上ドップラー超音波（USCOM®心拍出量モニター，USCOM PTY.Ltd, Sydney, NSW, Australia）を用いてCO，SV，SVRを間欠的に測定した． この方法は，連続波ドップラー超音波を用いて，大動脈弁を横切る拍動流速を測定するものである． 検証された内部アルゴリズムにより、患者の身長、体重、性別から大動脈断面積が推定され、COやSVなどの血行動態パラメータが算出される。 すべての測定は経験豊富な1人の治験責任医師（S.W.Y.L.）によって行われた。
反復的な血行動態測定は、患者が手術台に位置し、4段階の左横傾斜を順次適用した状態で行われた。 0°（完全に仰臥位）、7.5°、15°、90°（腰と膝をわずかに曲げた完全な左横向き）。 各傾斜角の正確な適用を保証するために、この研究のために特別に改良された水準器が使用された。 もう一つの水準器は、各患者が手術台上で水平になっていることを確認するため、前上腸骨棘を横切って設置された。 左横傾斜0°（完全に仰臥位）、7.5°、15°、90°（腰と膝をわずかに曲げた完全左横）の4段階のうち1つをあらかじめ決めたセミランダムな順序で手術台上に配置し、繰り返し血行動態を測定した。 この順序は、各傾斜位置で無作為の順序に従って配置された、同じ割合の患者を生成するように構成されていた。 この配列は不透明な封筒に収納され、試験開始直前に患者ごとにシャッフルして引き出された。 患者は、正式な血行動態測定が行われる前に、血行動態パラメータを安定させるために、各傾斜姿勢で少なくとも5分間維持された。 上腕AP，下肢AP，HRなどの測定は自動的に行われ，データは当科で設計したコンピュータプログラムにより記録した． 胸骨上ドップラー装置で算出したCO、SV、SVRは機械が自動的に記録した。 5825>
統計解析
30名の経産婦を対象としたパイロット試験で、COの平均値（sd）は5.0であった。5 (1.5) litre min-1、収縮期APが110 (12) mm Hgであった30人の分娩患者を対象としたパイロット研究に基づいて、141人の患者というサンプルサイズは、タイプIエラー確率0.05でグループ間のCO出力における10％の差を検出する>80％の力があると推定された。 このサンプルサイズは，APの10％変化を検出する95％の検出力を持ち，タイプIエラー確率は0.001であった． 統計的比較は、Studentのt-testまたは一元配置反復測定分散分析で行い、Bonferroni検定によるポストホックペアワイズ比較で行った。 APとCOの関連を調べるために、二変量ピアソンの相関を行った。 結果は、適宜、平均値と標準偏差、または中央値と範囲として示される。 P<0.05の値を有意とした。
データの要約と分析は、傾斜姿勢の順序について盲検化された非臨床研究者により行われた。 本研究での分析では、傾斜姿勢を変更した後のCOまたは収縮期APの20％以上の差を臨床的に有意であり、IVC圧迫の結果に起因するとみなした。 大動脈圧迫は、上肢と下肢で測定した収縮期APの間に>20mmHg11の差が検出された場合、存在すると見なされた12,13。 めまいがしたり、収縮期AP<90mmHgを2回連続で測定した場合に定義される低血圧を発症した患者の緊急時対策は、患者を完全左側臥位にし、フェニレフリン0.1mgとハルトマン液250mlをi.v. ボーラス注入してAP値を回復させることだった
結果
計170名が研究参加に同意している。 このうち13名のデータは，機器の不具合や測定時のアーチファクトのため除外された。 2名の患者が手術台に横たわった際に激しい背中の不快感を訴え，試験から脱落したが，吐き気や低血圧，血行動態の乱れとは関連性がなかった。 低血圧や胎児HR異常のエピソードがなかったため、コンティンジェンシー・プランはどの患者にも実施されなかった。 すべての患者が問題なく帝王切開で出産した。 157名の患者についてデータ解析が完了した。 表1は患者の特徴的なデータをまとめたものである。
患者の特徴。 値は平均値（sd）または中央値（範囲）
| . | n=157 . |
|---|---|
| 年齢（歳） | 32（23-39） |
| 体重（kg） | 69.6（10.7） |
| 身長（cm） | 158.0（6.0） |
| 肥満度（kg m-2） | 27.8（3.6） |
| 妊娠（週） | 38.4（37.1-41.6） |
| n=157 . | |
|---|---|
| 年齢（歳） | 32（23-39） |
| 体重（kg） | 69.6（10.7） |
| 身長（cm） | 158.0（6.0） |
| 肥満度（kg m-2） | 27.8（3.6） |
| 妊娠（週） | 38.4（37.1-41.6） |
患者の特性。 値は平均値（sd）または中央値（範囲）
| . | n=157 . |
|---|---|
| 年齢（歳） | 32（23-39） |
| 体重（kg） | 69.6（10.7） |
| 身長（cm） | 158.0（6.0） |
| 肥満度（kg m-2） | 27.8（3.6） |
| 妊娠（週） | 38.4（37.1-41.6） |
| n=157 . | |
|---|---|
| 年齢（歳） | 32（23-39） |
| 体重（kg） | 69.6（10.7） |
| 身長（cm） | 158.0 (6.0) |
| 肥満度（kg m-2） | 27.8 (3.6) |
| 妊娠（週） | 38.4 (37.1-41.6) |
異なるテーブル傾斜の程度の患者との血行力学パラメータの解析は表2および3にまとめられている。 全体として、COは0°（仰臥位）および7.5°の傾斜と比較して、患者が15°および90°（完全側方）の傾斜で配置されたときに平均5%高かった。 0°と7.5°、また15°と90°の傾斜姿勢では、患者のCOに差はなかった。 これらの値は、表2および図1にまとめられている。
各横傾斜のCOと血行動態パラメータ。 数値は平均値（sd）。 P<0.05のパラメータについては、ポストホックペアワイズ比較を行った。 5825>
| …の傾き間で有意差が検出されたものを*、†、‡または¶で示す。 | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心拍出量 (litre Min-1) | 5.9 (1.3)*，‡ | 5.9 (1.3)*，† | 6.2 (1.3)*，† | 6.3 (1.3)*, ¶ | 5.9（1）*，† | 6.9 (1.3)*，‡ | 6.3 (1.5)‡,¶ | 0.001 |
| ストローク量（ml） | 74 (18) | 74 (17) | 76 (16) | 78 (18) | 0.1 (1.5)*,¶ | 7.055 | ||
| 全身血管抵抗 (dyn s cm-5) | 1006 (253)* | 1024 (301)*† | 934 (198)*，† | 979 (248) | 0.1%未満 | |||
| 心拍数（beats min-1） | 81 (13) | 80 (13) | 82 (13) | 0.328 |
＜2433>
CO and haemodynamic parameters for each lateral tilt. 数値は平均値（sd）。 P<0.05のパラメータについては、ポストホックペアワイズ比較を行った。 5825>
| …の傾き間で有意差が検出されたものを*、†、‡または¶で示す。 | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心拍出量 (litre Min-1) | 5.9 (1.3)*，‡ | 5.9 (1.3)*，† | 6.2 (1.3)*，† | 6.2 (1.3)*，† | 6.1 (1.1)*，‡ | 6.2 (1.1)*，† .3 (1.5)‡,¶ | 0.001 |
| ストローク量 (ml) | 74 (18) | 74 (17) | 76 (16) | 78 (18) | 0.055 | ||
| 全身血管抵抗 (dyn s cm-5) | 1006 (253)* | 1024 (301)*† | 934 (198)*，† | 979 (248) | 0.1%未満 | 0.003 | |
| 心拍数（beats min-1） | 81 (13) | 80 (13) | 82 (13) | 0.328 |
＜2433>
各横傾斜のAP測定値。 数値は平均値（sd）。 P<0.05のパラメータでは、ポストホックペアワイズ比較を行った。 5825>
| 間で有意差（補正P<0.05）が検出されたものは*、†、‡の値を示す。 | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. |
|---|---|---|---|---|---|
| 収縮期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 107（8） | 108（11） | 0.074 | ||
| 下肢 | 138 (16) | 138 (17) | 139 (18) | 0.450 | |
| 拡張期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 58 (7)* | 58 (8)*† | 54 (6)*，† | 55(7) | <0.0001 |
| 下肢 | 70 (8)* | 69 (8) | 68 (8)*,‡ | 71 (9)* | 0.012 |
| 平均動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 78 (7)* † | 75 (8)*,† | 76 (11) | <0.0001 | |
| 下肢 | 90 (10)* | 89 (9)*,†,‡ | 91 (10)* | 00 0.015 | |
| 脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 48 (8)* | 49 (8)*,*† | 51 (9) | <0.0001 | |
| 下肢 | 68 (14)* | 68 (15)*,† | 69 (15) | 0.026 | |
| . | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. |
|---|---|---|---|---|---|
| 収縮期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 107 （8） | 107 （9） | 108 （11） | 0.074 | |
| 下肢 | 138 (16) | 138 (17) | 139 (18) | 0.450 | |
| 拡張期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 58 (7)* | 58 (8)*† | 54 (6)*，† | 55(7) | <0.0001 |
| 下肢 | 70 (8)* | 69 (8) | 68 (8)*,‡ | 71 (9)* | 0.012 |
| 平均動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 78 (7)* † | 75 (8)*,† | 76 (11) | <0.0001 | |
| 下肢 | 90 (10)* | 89 (9)*,†,‡ | 91 (10)* | 00 0.015 | |
| 脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 48 (8)* | 49 (8)*，† | 51 (9) | <0.0001 | |
| 下肢 | 68 (14)* | 68 (15)† | 70 (14)*,* | 69 (15) | 0.026 |
各横傾斜のAP測定値。 数値は平均値（sd）。 P<0.05のパラメータでは、ポストホックペアワイズ比較を行った。 5825>
| 間で有意差（補正P<0.05）が検出されたものは*、†、‡の値で示す． | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. |
|---|---|---|---|---|---|
| 収縮期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 107 （8） | 106 （9） | 108 （11） | 0.074 | |
| 下肢 | 138 (16) | 138 (17) | 139 (18) | 0.450 | |
| 拡張期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 58 (7)* | 58 (8)*† | 54 (6)*，† | 55(7) | <0.0001 |
| 下肢 | 70 (8)* | 69 (8) | 68 (8)*,‡ | 71 (9)* | 0.012 |
| 平均動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 78 (7)* † | 75 (8)*,† | 76 (11) | <0.0001 | |
| 下肢 | 90 (10)* | 89 (9)*,†,‡ | 91 (10)* | 00 0.015 | |
| 脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 48 (8)* | 49 (8)*，† | 51 (9) | <0.0001 | |
| 下肢 | 68 (14)* | 68 (15)*,† | 69 (15) | 0.026 | |
| . | 0° . | 7.5° . | 15° . | 90° . | P値. |
|---|---|---|---|---|---|
| 収縮期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 107（8） | 108（11） | 0.074 | ||
| 下肢 | 138 (16) | 138 (17) | 139 (18) | 0.450 | |
| 拡張期動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 58 (7)* | 58 (8)*† | 54 (6)*，† | 55(7) | <0.0001 |
| 下肢 | 70 (8)* | 69 (8) | 68 (8)*,‡ | 71 (9)* | 0.012 |
| 平均動脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 78 (7)* † | 75 (8)*,† | 76 (11) | <0.0001 | |
| 下肢 | 90 (10)* | 89 (9)*,†,‡ | 91 (10)* | 00 0.015 | |
| 脈圧（mmHg） | |||||
| 上肢 | 48 (8)* | 49 (8)*,*† | 51 (9) | <0.0001 | |
| 下肢 | 68 (14)* | 68 (15)† | 70 (14)*,† | 69 (15) | 0.026 |
異なる横傾斜角での試験群全体の平均CO変化量（n=157） 。
The mean CO changes (n=157) for whole study group at different degrees of lateral tilt .
we further explore the data by analysing the individual differences in CO for each degree of tilt (Table 4).我々は、傾斜角度ごとに、平均値における個人差分布を分析することによって、データをさらに調査した。 傾斜位置間のCOに20％以上の差がある患者（n＝11）のサブグループが特定された（図2、3）。 これらの患者において、平均COは7.5°傾斜位置と比較して15°傾斜位置で24.4% (1.9 litre min-1) 高く、0°傾斜位置と比較して15°傾斜位置で 24.5% (2.0 litre min-1) 高かった；我々はこれを重度のACCの存在を示すと見な す。 残りの患者（n=146）については、COの群間差の大きさはかなり小さく、これは軽度のACCまたはACCが存在しないことを示唆するものであった。
研究グループ全体（n=157）および重度のIVC圧迫を有するサブグループ（n=11）におけるCOの変化。 値は平均CO変化率（％）（％変化範囲）
| 横傾斜の角度を比較. | Δ 心拍出量（リットル・分-1）、試験群全体（n=157） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量の差が<20％のサブグループ（n=146） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量に20%以上の差があるサブグループ（n=11） . | |
|---|---|---|---|---|
| 0° vs 7.5° | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (0.1) (-0.1) (-0.1) (-13.7-13.9) .1） （-10.0-10.6） | |
| 0° vs 15° | 0.3 (4.8) (-18.5-36.3) | 0.2 (4.3) (-18.5-18.3) | 0.4 (-18.5-18.6)1） | 2.0（24.4） （14.3-36.3） |
| 7.5° vs 15° | 0.3（4.8） （-14.0-35.2） | 0.1（3.9） （-14.0-35.2） | 1.0） （-14.1） （-14.0-36.3） | 1.9（24.5）（20.0-35.2） |
| 横傾斜の角度を比較. | Δ 心拍出量（リットル・分-1）、試験群全体（n=157） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量の差が<20％のサブグループ（n=146） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量に20%以上の差があるサブグループ（n=11） . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 0° vs 7.5° | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (-0.1) (-10.9) | 0 (-0.1) (-10.9) .0-10.6） | ||
| 0° vs 15° | 0.3 (4.8) (-18.5-36.3) | 0.2 (4.3) (-18.5-18.1) | 2.0 (24.4) (14.3-36.3) | 0.3 (4.8) (-18.4) (-18.6-18.3) | 0.3 (4.8) (-18.5-36.3)3） |
| 7.5° vs 15° | 0.3 (4.8) (-14.0-35.2) | 0.1 (3.9) (-14.0-18.3) | 1.9 (24.5) (20.0-35.3) | 0.3 (-14.0-35.2） |
試験群全体（n=157）および重度のIVC圧迫のあるサブグループ（n=11）におけるCO値の変化。 値は平均CO変化率（％）（％変化範囲）
| 横傾斜の角度を比較. | Δ 心拍出量（リットル・分-1）、試験群全体（n=157） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量の差が<20％のサブグループ（n=146） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量に20%以上の差があるサブグループ（n=11） . | |
|---|---|---|---|---|
| 0° vs 7.5° | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (-0.1） （-10.0-10.6） | |
| 0° vs 15° | 0.3 (4.8) (-18.5-36.3) | 0.2 (4.3) (-18.5-18.3) | 0.3 (-18.5-36.6) | 2.0（24.4） （14.3-36.3） |
| 7.5° vs 15° | 0.3（4.8） （-14.0-35.2） | 0.1（3.9） （14.0-35.3） | 3.0（3.9） （14.0-36.3） 2.0（4.4） （14.0-36.40-18.3） | 1.9（24.5）（20.0-35.2） |
| 横傾斜の角度比較. | Δ 心拍出量（リットル・分-1）、試験群全体（n=157） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量の差が<20％のサブグループ（n=146） . | Δ心拍出量（リットル・分-1）、心拍出量に20%以上の差があるサブグループ（n=11） . |
|---|---|---|---|
| 0° vs 7.5° | 0 (0.1) (-13.7-13.9) | 0 (0.1) (-10.0-10.9) | 0 (-0.1) (-0.0-10.9) .6） |
| 0° vs 15° | 0.3 (4.8) (-18.5-36.3) | 0.2 (4.3) (-18.5-18.1) | 2.0 (24.4) (14.3-36.3) |
| 8° vs 15°)。5° vs 15° | 0.3 (4.8) (-14.0-35.2) | 0.1 (3.9) (-14.0-18.3) | 1.9 (24.5) (20.0-35.3)2） |
異なる横傾斜角度での、重症ACC（CO変化率20％以上）患者なし（n = 146）とあり（n = 11）のサブグループにおける平均CO変化率.
異なる側方傾斜角における重度ACC（20％以上のCO変化）を持たない（n = 146）および持つ（n = 11）患者のサブグループにおける平均CO変化.
異なる横傾斜角度で≥20%の変化を持つサブグループの個々の患者のCO変化（n = 11）。
異なる側方傾斜角で20%以上変化したサブグループの個々の患者のCO変化（n=11）
収縮期APは異なる傾斜位置間で類似していた． しかし、拡張期および平均APは、7.5°の傾斜位置と比較して15°の傾斜位置で低かった。 傾斜角が15°または完全側方にある場合、拡張期および平均APの減少に伴いCOが上昇し、脈圧が高くなることが観察された。 これらの脈圧の変化は、平均差の大きさ（5mmHg）は小さいが、COの変化と弱いながらも統計的に有意な相関を示した（r=0.154, P<0.0001）。 SVRは傾斜角度が大きいほど小さく、これはCOが増加すると交感神経緊張が低下することを示しているのかもしれない
一般に、下肢で測定したAPの変化は上肢で測定したものと同じであった。 ただ一人の分娩患者において、仰臥位での上肢と下肢の収縮期APに>25mmHgという大きな差があり、これは大動脈圧迫の可能性を示唆していた。 5825>
Discussion
本研究では、非産婦を手術台上で異なる傾斜角度に配置すると、COおよびSVRに有意差が生じることを実証した。 これらの差は、NIAPやHRなどの標準的なモニタリングでは明らかにならなかったACCの影響を表していると考えられる。 COと脈圧は15°チルトまたは90°左側面全周で他の体位に比べ最も高かった。 しかし、0°と7.5°の傾斜姿勢ではCOと脈圧に差がなく、7.5°の傾斜ではACCが緩和されないことが示唆された。 BamberとDresner5は、経胸壁電気生体インピーダンスを用いてACCによるCOの変化を測定し、12.5°までのテーブルチルトはACC回避に有効でないと結論づけた。 我々の研究では、仰臥位や7.5°に傾けた患者に比べ、≧15°に傾けた患者のCOが大きかった。 さらに、15°に傾けた患者と完全側臥位の患者でCOに差がなかったことから、手術台を15°に傾けることがACCを回避するために最大限効果的であったことが示唆された
我々は、他の研究とは異なるアプローチでデータを分析した。 先行研究では、ACCを発症していない患者だけでなく、軽度・重度の患者からのデータで構成される全患者のCOの変化を一緒に考慮した。 本研究では、ACC の存在の証拠と解釈される 5%の CO の全体的な差を検出すると同時に、各患者の異なる傾 斜位での CO の個人差の分布を分析した。 この解析方法を用いて、傾斜角度の違いによるCOの差が20％以上と大きい患者を特定することができ、重度のACCが存在することが示唆された。 臨床的には、ACCの程度が高い分娩患者は、脊髄麻酔中の交感神経ブロックによる血行動態障害がより顕著になる可能性があるため、ACCの程度が高い分娩患者を特定することは有用であると思われる。 しかし、11人の患者における予想外の発見は、仰臥位と比較して側臥位でCOが20％以上増加したにもかかわらず（仰臥位での重度のIVC圧迫を示唆）、これらの患者は仰臥位でのCOが他の患者と比較して有意に減少しなかったため、1回の測定では識別できなかったことであった。 重度IVC圧迫の患者は、IVC圧迫が15°以上の傾きで緩和されたときにCOが有意に高いことがわかったときのみ、連続したCO測定で識別できた。
重度のIVC圧迫の患者はCOが低下すると予想されたが、下肢の代償性静脈収縮の結果として、代謝要求を満たすために通常のCOを維持できたと思われる。 この代償機序により静脈圧が上昇し、傍脊静脈や奇静脈などの側副血行路を血液がより速い速度で流れ、心臓への静脈還流が促進されるのである。 したがって、IVCの圧迫があっても、COはACCを持たない患者と同程度に維持される。 しかし、15°以上の傾きでIVCの圧迫が解除されると、心臓への血液の還流が促進され、COが増加する。 また、15°以上の傾きでCOが増加すると、SVRが減少し、脈圧が高くなる以外、APは比較的変化しないことが確認された。 さらに、我々の知見で示唆されたIVC圧迫の程度の違いは、臨床および研究調査の両方で観察される脊髄麻酔に対する血行動態反応および低血圧の治療に対する反応の違いを部分的に説明できるかもしれない。 また、COの変化と相関する脈圧のわずかな変化を認めたが、これはおそらく傾斜によってIVCの圧迫が緩和されたときのSVの変化を反映していると思われる。 しかし、脈圧の変化は小さく、この変化を測定することは、おそらくACCを検出するために臨床的に使用するのは非現実的である。 しかし、NIAPの限界は、COの変化を引き起こすのに十分なACCの存在下でAP測定値に変化がないことを我々が実証したことによって示される。これは、SVRの代償的増加を反映している可能性が最も高い（表2）。 以前、Ellingtonら18は、仰臥位でめまいを訴える症候性ACC患者のみが低血圧を発症したことを報告した。 無症状の患者を仰臥位または異なる傾斜姿勢にした場合、これらの患者の一部にACCが存在すると考えられるにもかかわらず、APに有意な変化は検出されなかった
画像技術もACCの存在を示すために使用されてきた。 初期の研究では、大動脈および静脈の閉塞を示すために、血管造影8,9および静脈圧測定3,19,20が用いられた。 画像診断装置の進歩により、MRIなどの非侵襲的手法により、仰臥位で横たわる臨月患者において硬膜外静脈叢の充血を伴う完全なIVC圧迫が証明されている21。 しかし、これらの侵襲的な方法は合併症のリスクがあるため、最近では経胸壁心エコー23、胸骨上ドップラー14,24-27、経胸壁電気生体インピーダンスなどの非侵襲的循環モニターに注目が集まっている。 26
大動脈の圧迫を検出できたと思われる患者は1人だけであり、これは臥床していない経産婦ではまれであることを示唆している。 同様に、Kinsellaら15は、非産褥期の分娩患者20名で大動脈圧迫は検出されなかったと報告している。 一方、Kinsellaらは、32人の経産婦に対して同様の方法を用いて、大動脈圧縮の存在を44％の発生率で検出した11。
要約すると、COは、0°および7.5°の傾斜位置と比較して、患者が15°および90°に配置されたときに有意に高く、傾斜の程度が15°以上であるときにACCが最もよく緩和されることが示された。 この患者群の仰臥位で測定されたCOは正常範囲内であったが、傾斜させるとIVCの圧迫が緩和され、静脈還流が増加し、その結果COが増加したことを指摘することは重要なことである。 この所見から、ある体位でCOを測定するだけでは、IVCの圧迫の有無は検出できないことが示唆される。 その代わりに、2つの異なる傾き位置（一方は大きく、他方は15°未満）での連続測定からCOの変化を検出することによって達成することができる。 このシンプルなベッドサイドでのACC検出法により、手術中の分娩患者の位置決めに最適なテーブルの傾きを決定することができる。
Acknowledgements
著者らは、研究期間中に援助と協力を得た中国香港特別行政区沙田のプリンスオブウェールズ病院労働病棟の助産師に感謝している。
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Author notes
Previously presented in part at the Annual Scientific Meeting in Anaesthesiology 2006, Hong Kong, China, 18-19 November 2006.を掲載した。 ‡本論文にはEditorial II.
が付されています。