Definition/Beskrivning

Trokantär bursit är en inflammation i bursa trochanterica. Det faktum att det är en bursit, implicerar att den har en inflammatorisk komponent men vi måste ta hänsyn till att 3 av de 4 elementen i en inflammation som heter rubor, calor och tumör inte är närvarande. Det enda kardinaltecken på inflammation som finns är smärta. Bursitis trochanterica är en del av en större term, höftbursit, som omsluter 4 olika typer

1. Bursitis trochanterica
2. Bursitis liopsoas
3. Bursitis ischial

Det används ofta som en allmän term för att beskriva smärta kring höftans större trokanterregion. Trokanterisk bursit förväxlas ofta med Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) men är i själva verket en komponent av GTPS som även innefattar andra tillstånd som orsakar lateralsidig höftsmärta.

Kliniskt relevant anatomi

En bursa är en dubbelt – membranfylld säck som är fylld med vätska som ligger nära en led. Den bildar ett slags kudde mellan för att minimera friktionen mellan gränssnittet mellan mjukvävnad och ben och fungerar som en stötdämpare vid rörelse av muskler och leder. För skademekanismen eller den patologiska processen för bursit: se sidan Bursitis

Vid bursit i trokanter är två slemhinnor vanligen involverade:

1. Subgluteus Medius bursa – belägen ovanför den stora trokanter och under insatsen av gluteus medius.
2. Subgluteus Maximus bursa – ligger mellan trochanter större och insatsen för gluteus medius och gluteus maximus.

Epidemiologi /Etiologi

Inflammation i bursa är en långsam process som fortskrider med tiden. Denna bursit uppstår oftast på grund av friktion, överanvändning, direkt trauma eller för mycket tryck.

Det finns två typer av bursit

1. Akut bursit uppstår på grund av trauma eller en massiv överbelastning. Efter några dagar kan symtom som smärta, svullnad och en varm känsla vid beröring av det drabbade området märkas. Det blir också mycket smärtsamt att röra leden.
2. Kronisk bursit som orsakas av överanvändning, för stort tryck på strukturerna eller extrema rörelser. Felaktig muskelspänning kan också vara en orsak till kronisk bursit. Huvudsymptomet – som alltid är närvarande – är smärta.

Det finns många predisponerande faktorer som kan orsaka bursit trochantericus:

• Kön: Kvinnor drabbas oftare än män.
• Övervikt/fetma
• Trauma: t.ex. skada på större trochanter: detta kan deformera slemhinnan.
• Överanvändning av musklerna kring slemhinnan eller leden under slemhinnan.
• Felaktig position: detta kan leda till ökat tryck.
• För stort tryck på slemhinnan (orsakat av friktion av Iliotibialbandet)
• Dysfunktion i insatsen av muskeln gluteus medius.
• Höftartros
• Ländlig spondylos
• Överdriven eller snabbt ökad körsträcka
• Repetitiv belastning: t.ex. Frekvent träning med för mycket vikt eller träning i en dålig position
• Dåligt dämpade skor: resulterar i ökat tryck på musklerna, led och slemhinnor
• Överdriven pronation/ extrema rörelser
• Skillnader i benlängd
• ITBS (Iliotibial Band Syndrome)
• Bakterieinfektion
• Andra inflammatoriska sjukdomar
• Höftprotes

Karaktäristik/Klinisk presentation

Följande egenskaper kan förekomma

• Kronisk smärta och/eller höftömhet i den laterala aspekten av höften som kan stråla ner i låret
• Ett knäppande som känns i den laterala aspekten av höften
• Att gå uppför trappor är en smärtsam aktivitet
• Patienten kan inte ligga ner på den drabbade sidan
• Utveckling av smärta-relaterad sömnstörning
• Smärta i nedre delen av ryggen (trokanterisk bursit kan uppträda som lumbago)

Diagnostiska förfaranden

Diagnostisering av lateral höftsmärta är mycket komplicerad eftersom de kliniska presentationerna är varierande och ibland ofullständiga. För att vara säker på att diagnostisera rätt affektion måste undersökningen följa ett stegvis tillvägagångssätt, inklusive en grundlig anamnes, inspektion, palpation, rörelseomfång, stabilitet och styrka i alla plan.

Ett viktigt diagnostiskt test för lateral höftsmärta, särskilt för bursit i trochanter, är utan tvekan palpation. Man måste palpera i och runt den större trochanter. Detta är det mest provocerande kliniska testet av sjukgymnaster.

Som ett ytterligare test kan man också utföra Ober’s_Test. Det var ursprungligen tänkt för abduktormuskelkontraktur, men man fann att smärtreproduktionen eller det minskade rörelseomfånget var betydelsefullt för att diagnostisera bursit i trochanter.

Om det fortfarande råder tvivel om diagnosen är det gynnsamt att göra en MRT, som ger mer specifik information.

Fysisk undersökning

Fysisk undersökning utförs utifrån anamnesen om tidigare skador och används för att bekräfta smärtkällan och fastställa eventuella begränsningar eller brister som patienten kan ha. Den bedömer också den underliggande sjukdomen eller anatomiska funktionsnedsättningen som kan orsaka bursit. Den fysiska undersökningen måste ha ett stegvis tillvägagångssätt som Observation, Palpation, Rörelseomfång, Muskelstyrka, Gångbedömning och utförande av speciella tester.

Den första delen är observationen. Den viktigaste aspekten av observationen är patientens hållning i sittande och upprätt ställning. Patienten med en irriterad höft tenderar att stå med lätt böjd led. I sittande ställning: Att slänga sig och luta sig mot den orörda slidan gör att höften kan söka sig till ett något mindre böjt läge. Observationen är också inriktad på asymmetri, grov atrofi, ryggradsutjämning eller bäckens skevhet.

Bursesmärta kan upptäckas genom palpation. Vi utför palpation för att bedöma källor till höftsmärta. Palpationen börjar med ledömhet på höftans proximala och distala område. Även varje del av kroppen som är förknippad med denna skada måste bedömas, t.ex.: benet, muskeln, ligamenten osv. Det är viktigt att kontrollera ländryggen, de sakroiliakala lederna, ischium, iliac crest, den laterala aspekten av bursa trochantera magna, muskelbucklor och pubis symphysis. De kan fastställa en potentiell källa till höftsymptom eller smärta.

Rörelseomfånget bör kontrolleras på den faktiska skadade höften samt på den kontralaterala höften. Aktiv höftflexion, inre och yttre rotation, abduktion och adduktion av höften reproducerar smärta i det skadade området. Rörelseomfånget kan identifieras med flera tester: Faber-testet, Trendelenburg-testet, Ober-testet, Thomas-testet och ett test där forcerad flexion i kombination med inre rotation kan vara till hjälp för att diagnostisera orsaken till lateral höftsmärta.

Muskelstyrka måste testas för alla större muskelgrupper som verkar på höftleden, vilket kan bedömas med motståndskontraktion. Svaghet hos höftens abduktorer är ett vanligt fynd och testning av abduktorerna kan framkalla lateral höftsmärta under undersökningen.

När man bedömer gången bör man leta efter eventuell längdskillnad, svaghet och hälslag som bidrar till gluteus maximus funktion.

Differentialdiagnos

Det finns många tillstånd som kan uppträda som lateral höftsmärta hos en patient. Därför är det viktigt att utesluta andra möjliga orsaker för att exakt komma fram till en diagnos av bursit trochanterica.

An vanliga tillstånd som kan orsaka lateral höftsmärta är:

• Iliotibial bandsyndrom
• Snapping Hip Syndrome
• Gluteus Medius Tendon Dysfunction and Tears
• Meralgia Paresthetica
• Refererad smärta

Resultatmått

– VAS-skala för smärta
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medicinsk behandling

Det finns olika tillvägagångssätt för att behandla bursit från trochanter, beroende på om bursan har en infektion eller inte och om det är nödvändigt att behandla skadan med eller utan kirurgi.

Aseptisk trokanterisk bursit

• I de flesta fall behandlas trokanterisk bursit utan kirurgi. Om smärtan beror på överanvändning rekommenderas att man minskar aktiviteterna eller ändrar kroppsmekaniken för hur dessa specifika aktiviteter utförs.
• Vidare kommer ett träningsprogram med stretching och förstärkning tillsammans med en sjukgymnast att bidra till att återfå full rörlighet i höften, ibland i kombination med antiinflammatoriska läkemedel eller värme- och istillämpningar för att lugna inflammationen.
• Om ovanstående behandling inte lyckas minska symtomen kan en injektion av kortison i den svullna slemsäcken krävas. Denna antiinflammatoriska injektion minskar symtomen i flera månader, men botar inte själva problemet.

Septisk trokanterbursit

• Infektiös trokanterbursit förekommer, men endast i undantagsfall.
• Ytterligare undersökning av bursavätskan på laboratorium är nödvändig för att bedöma vilken bakterie som har orsakat infektionen. När detta är känt kan en (intravenös) antibiotikabehandling förskrivas.

Kirurgisk behandling

Endast när den icke-kirurgiska behandlingen misslyckas, och när smärtan fortfarande är outhärdlig, rekommenderas att man överväger operation. Syftet med operationen är att avlägsna den förtjockade slemsäcken och de bensporrar som har uppstått på den större trochanter. Även gluteus maximus stora sena behandlas. Vissa läkare föredrar att ta bort en del av senan som gnider mot större trochanter medan andra föredrar att förlänga senan kirurgiskt.

Fysioterapeutisk behandling

Det finns flera behandlingar som kan användas för att minska smärta och svullnad på en patient med bursit trochantericus. Det finns inte många bevis detaljera fördelarna med fysioterapi eller de modaliteter som används men det är en vanlig intervention när smärta är en dominerande faktor. När smärta är det huvudsakliga klagomålet är det viktigt att bedöma om det finns några underliggande störningar för att kunna behandla klienten mer effektivt. Fysioterapi kan förbättra flexibilitet, muskelförstärkning och ledmekanik. När dessa aspekter förbättras kommer smärtan att minska. För att läka trokanterisk bursit är det nödvändigt att gå vidare till infiltration av bursan med antiphlogistiska läkemedel (kortikosteroidinjektioner). Vid ihållande bursit måste även kirurgi övervägas. Andra fysioterapeutiska åtgärder är användning av ultraljud, fuktig värme och utbildning av patienten i aktivitetsförändring och korrigering av eventuella träningsfel.

Smärtan från denna skada kan minskas i olika faser: Den första fasen är att hantera smärtan och inflammationen. Eftersom smärta är den främsta orsaken till behandling av bursit trochantericus kan vi använda två vanliga behandlingar för att minska smärtan: användning av is och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Bursainflammationen kan behandlas med isterapi och tekniker eller övningar som minskar inflammationsstrukturerna. Det finns också andra behandlingar som en sjukgymnast kan använda, t.ex. elektroterapi, akupunktur, tejpningstekniker, mjukdelsmassage och tillfällig användning av ett rörelsehjälpmedel för att avlasta den drabbade sidan.

Den andra fasen går ut på att förstärka patientens styrka och återställa den normala ROM. Fysioterapeuten kommer också att förbättra muskellängden och vilospänningen, proprioceptionen, balansen och gången genom ett övervakat och grundligt träningsrehabiliteringsprogram.

Nästa fas i rehabiliteringen är återställandet av alla funktioner. Många patienter utvecklar trokanterisk bursit på grund av sina vanliga dagliga aktiviteter som att springa, gå osv. Fysioterapeutens mål är att ge patienten ett specialiserat program för att förbättra rörelsen och minska smärtan, så att patienten kan utföra sina dagliga aktiviteter med mindre svårigheter.

Den sista fasen är att förhindra ett återfall. Det kan vara så enkelt som att träna kärnmusklerna eller att tillverka fotortoser för att åtgärda eventuella biomekaniska fel i de nedre extremiteterna. Terapeuten kommer att undersöka din höftstabilitet och funktion genom att åtgärda eventuella brister i kärnstyrkan och balansen. Dessutom kommer han också att lära patienten vissa självförvaltningstekniker. Det slutliga målet är att patienten säkert ska kunna återgå till sina tidigare idrotts- eller fritidsaktiviteter.

1. 1,0 1,1 1,1 Snider RK. Essentials of musculoskeletal care. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Utvärdering och behandling av höftsmärta: ett algoritmiskt tillvägagångssätt (Applied evidence: new research findings that are changing clinical practice). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Lateral höftsmärta i en idrottspopulation: differentialdiagnos och behandlingsalternativ. Idrottshälsa. 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Utvärdering av höften: historia och fysisk undersökning. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6,0 6,1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Effekten av behandling av bursit i trokanter: en systematisk översikt. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9,0 9,1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases. New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trochanteric bursitis efter total höftledsartroplastik: incidens och utvärdering av svar på behandling. Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12,0 12,1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Evidensbaserad reumatologi för mjuka vävnader. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). Hantering av smärtsyndrom vid större trochanterisk smärta: En systematisk litteraturöversikt. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15-28