Definizione/Descrizione

La borsite trocanterica è un’infiammazione della borsa trocanterica. Il fatto che sia una borsite, implica che ha una componente infiammatoria, ma dobbiamo tener conto che 3 dei 4 elementi di un’infiammazione chiamati rubor, calor e tumor non sono presenti. L’unico segno cardinale dell’infiammazione che è presente è il dolore. La borsite trocanterica è un elemento di un termine più grande, borsite dell’anca, che avvolge 4 tipi diversi

1. Borsite trocanterica
2. Borsite iliopsoas
3. Borsite ischiatica

È spesso usato come termine generale per descrivere il dolore intorno alla regione trocanterica maggiore dell’anca. La borsite trocanterica è spesso confusa con la sindrome del dolore al grande trocantere (GTPS), ma è in realtà una componente della GTPS che comprende anche altre condizioni che causano dolore laterale all’anca.

Anatomia clinicamente rilevante

Una borsa è una sacca a doppia membrana piena di liquido situata vicino ad un’articolazione. Forma una sorta di cuscino tra per ridurre al minimo l’attrito tra i tessuti molli / interfaccia ossea e agisce come un ammortizzatore durante il movimento dei muscoli e delle articolazioni. Per il meccanismo della lesione o il processo patologico della borsite: fare riferimento alla pagina Bursite

In caso di borsite trocanterica, due borse sono comunemente coinvolte:

1. Borsa del sottogluteo medio – situata sopra il grande trocantere e sotto l’inserzione del gluteo medio.
2. Borsa del sottogluteo massimo – situata tra il grande trocantere e l’inserzione dei muscoli gluteo medio e gluteo massimo.

Epidemiologia /Eziologia

L’infiammazione della borsa è un processo lento, che progredisce nel tempo. Questa borsite si verifica più spesso a causa di attrito, uso eccessivo, trauma diretto o troppa pressione.

Ci sono due tipi di borsite

1. La borsite acuta si verifica a causa di un trauma o un sovraccarico massiccio. Dopo pochi giorni si possono notare sintomi come dolore, gonfiore e una sensazione di calore quando si tocca la zona colpita. Sarà anche molto doloroso muovere l’articolazione.
2. La borsite cronica è causata da un uso eccessivo, da una pressione eccessiva sulle strutture o da movimenti estremi. Anche uno sforzo muscolare sbagliato può essere una causa di borsite cronica. Il sintomo principale – che è sempre presente – è il dolore.

Ci sono molti fattori predisponenti che possono causare la borsite trocanterica:

• Sesso: Le donne sono più comunemente colpite rispetto agli uomini.
• Sovrappeso/obesità
• Trauma: ad es. lesione del grande trocantere: questo può deturpare la borsa.
• Uso eccessivo dei muscoli intorno alla borsa o dell’articolazione sotto la borsa.
• Posizione scorretta: questo può causare un aumento della pressione.
• Troppa pressione sulla borsa (causata dall’attrito della banda iliotibiale)
• Disfunzione dell’inserzione del muscolo gluteus medius.
• Artrosi dell’anca
• Spondilosi lombare
• Chilometraggio eccessivo o rapidamente aumentato
• Sforzo ripetitivo: es. allenamento frequente con troppo peso o allenamento in una posizione scorretta
• Scarpe poco ammortizzate: provoca una maggiore pressione sui muscoli, articolazioni e borse
• Eccessiva pronazione/movimento estremo
• Differenze di lunghezza delle gambe
• ITBS (Sindrome della Banda Iliotibiale)
• Infezione batterica
• Altre malattie infiammatorie
• Protesi d’anca

Caratteristiche/Presentazione clinica

Le seguenti caratteristiche possono verificarsi

• Dolore cronico e/o tenerezza dell’anca nell’aspetto laterale dell’anca che può irradiarsi lungo la coscia
• Uno scatto avvertito nell’aspetto laterale dell’anca
• Salire le scale è un’attività dolorosa
• Il paziente non è in grado di sdraiarsi sul lato interessato
• Sviluppo di disturbi del sonno
• Dolore lombare (la borsite trocanterica può presentarsi come lombalgia)

Procedimenti diagnostici

Diagnosticare il dolore laterale all’anca è molto complesso poiché le presentazioni cliniche sono variabili e talvolta inconcludenti. Per essere sicuri di diagnosticare la giusta affezione l’esame deve seguire un approccio graduale, includendo un’accurata anamnesi, ispezione, palpazione, range di movimento, stabilità e forza in tutti i piani.

Un importante test diagnostico per il dolore all’anca laterale, in particolare per la borsite trocanterica è senza dubbio la palpazione. Bisogna palpare dentro e intorno al grande trocantere. Questo è il test clinico più provocatorio per i fisioterapisti.

Come test aggiuntivo si può anche eseguire il test di Ober. È stato originariamente concepito per la contrattura del muscolo adduttore, ma si è scoperto che la riproduzione del dolore o il ridotto range di movimento erano significativi per diagnosticare la borsite trocanterica.

Se c’è ancora qualche dubbio sulla diagnosi è favorevole fare una risonanza magnetica, che darà informazioni più specifiche.

Esame fisico

L’esame fisico viene eseguito in base all’anamnesi delle lesioni precedenti e serve a confermare la fonte del dolore e a stabilire eventuali limitazioni o deficit che il paziente potrebbe avere. Si valuta anche il disordine sottostante o la menomazione anatomica che può causare la borsite. L’esame fisico deve avere un approccio graduale che prevede osservazione, palpazione, range di movimento, forza muscolare, valutazione dell’andatura e l’esecuzione di test speciali.

La prima parte è l’osservazione. L’aspetto più importante dell’osservazione è la postura del paziente in posizione seduta ed eretta. Il paziente con un’anca irritata tenderà a stare in piedi con l’articolazione leggermente flessa. In posizione seduta: dinoccolarsi e appoggiarsi allo scivolo non coinvolto permette all’anca di cercare una posizione leggermente meno flessa. L’osservazione si concentra anche sull’asimmetria, l’atrofia grossolana, l’allineamento spinale o l’asimmetria pelvica.

Il dolore delle borsiti può essere rilevato tramite palpazione. Eseguiamo la palpazione per valutare le fonti del dolore all’anca. La palpazione inizia con la tenerezza articolare sulla zona prossimale e distale dell’anca. Anche ogni parte del corpo che è associata a questa lesione deve essere valutata, ad esempio: l’osso, il muscolo, i legamenti, ecc. È importante controllare la colonna lombare, le articolazioni sacroiliache, l’ischio, la cresta iliaca, l’aspetto laterale della borsa trocanterica maggiore, i ventri muscolari e la sinfisi pubica. Possono determinare una potenziale fonte di sintomi o di dolore all’anca.

Il range di movimento dovrebbe essere controllato sull’anca lesa attuale così come sull’anca controlaterale. La flessione attiva dell’anca, la rotazione interna ed esterna, l’abduzione e l’adduzione riprodurranno il dolore nell’area lesa. Il range di movimento può essere identificato con diversi test: il test di Faber, il test di Trendelenburg, il test di Ober, il test di Thomas e un test in cui la flessione forzata combinata con la rotazione interna potrebbe essere utile per diagnosticare la causa del dolore all’anca laterale.

La forza muscolare deve essere testata per tutti i principali gruppi muscolari che agiscono sull’articolazione dell’anca e può essere valutata con una contrazione resistente. La debolezza degli adduttori dell’anca è un risultato comune e il test degli adduttori può provocare dolore all’anca laterale durante l’esame.

Mentre si valuta l’andatura, si dovrebbe cercare qualsiasi discrepanza nella lunghezza degli arti, debolezza e colpo di tacco che contribuisce alla funzione del gluteo massimo.

Diagnosi differenziale

Ci sono molte condizioni che possono presentare come dolore all’anca laterale in un paziente. Per questo è fondamentale escludere altre possibili cause per arrivare con precisione alla diagnosi di borsite trocanterica.

Le condizioni comuni che possono causare dolore all’anca laterale sono:

• Sindrome della banda iliotibiale
• Sindrome dell’anca a scatto
• Disfunzione del tendine del gluteo medio e strappi
• Meralgia Paresthetica
• Dolore riferito

Misure di risultato

– VAS-VAS per il dolore
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medical Management

Ci sono vari approcci nel trattamento della Borsite Trocanterica, a seconda che la borsa abbia o meno un’infezione, e se è necessario trattare la lesione con o senza chirurgia.

Bursite trocanterica asettica

• Nella maggior parte dei casi la borsite trocanterica è trattata senza chirurgia. Se il dolore deriva da un uso eccessivo, si raccomanda di ridurre le attività o modificare la meccanica del corpo in cui si svolgono quelle specifiche attività.
• Inoltre, un programma di esercizi di stretching e rafforzamento con un fisioterapista aiuterà a riportare la piena gamma di movimento nell’anca, a volte in combinazione con farmaci antinfiammatori o applicazioni di calore e ghiaccio per calmare l’infiammazione.
• Se il trattamento di cui sopra non riesce a ridurre i sintomi, può essere necessaria un’iniezione di cortisone nella borsa gonfia. Questa iniezione antinfiammatoria ridurrà i sintomi per mesi, ma non curerà il problema in sé.

Borsite trocanterica settica

• La borsite trocanterica infettiva si verifica, ma solo in casi eccezionali.
• Un ulteriore esame del liquido della borsa in laboratorio è necessario per valutare quale batterio ha causato l’infezione. Una volta che questo è noto, può essere prescritta una terapia antibiotica (per via endovenosa).

Trattamento chirurgico

Solo quando la terapia non chirurgica fallisce, e quando il dolore è ancora insopportabile, si raccomanda di considerare la chirurgia. L’obiettivo della chirurgia è quello di rimuovere la borsa ispessita e gli speroni ossei che sono sorti sul grande trocantere. Anche il grande tendine del gluteo massimo viene trattato. Alcuni medici preferiscono rimuovere una parte del tendine che sfrega contro il grande trocantere, mentre altri preferiscono allungare il tendine chirurgicamente.

Gestione della terapia fisica

Ci sono diversi trattamenti che possono essere utilizzati per ridurre il dolore e il gonfiore in un paziente con borsite trocanterica. Non ci sono molte prove dettagliate sui benefici della fisioterapia o sulle modalità utilizzate, ma è un intervento comune quando il dolore è un fattore predominante. Quando il dolore è il reclamo principale, è importante valutare eventuali disturbi sottostanti in modo da trattare il cliente in modo più efficace. La terapia fisica può migliorare la flessibilità, il rafforzamento muscolare e la meccanica articolare. Quando questi aspetti sono migliorati, il dolore diminuirà. Per guarire la borsite trocanterica è necessario procedere all’infiltrazione della borsa con farmaci antiflogistici (iniezioni di corticosteroidi). In caso di borsite persistente, si deve considerare anche l’intervento chirurgico. Altri interventi di terapia fisica sono l’uso di ultrasuoni, calore umido e l’educazione del paziente sulla modifica dell’attività e la correzione di eventuali errori di allenamento.

Il dolore di questa lesione può essere ridotto in diverse fasi: La prima fase è quella di gestire il dolore e l’infiammazione. Essendo il dolore il motivo principale per il trattamento della borsite trocanterica, possiamo usare due trattamenti comuni per diminuire il dolore: l’uso di ghiaccio e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’infiammazione della borsa può essere trattata con la terapia del ghiaccio e con tecniche o esercizi che riducono le strutture infiammatorie. Ci sono anche altri trattamenti che un fisioterapista può utilizzare, ad esempio: elettroterapia, agopuntura, tecniche di taping, massaggio dei tessuti molli e l’uso temporaneo di un aiuto alla mobilità per scaricare il lato interessato.

La seconda fase consiste nel rinforzare la forza del paziente e nel ripristinare il normale ROM. Il fisioterapista migliorerà anche la lunghezza dei muscoli e la tensione a riposo, la propriocezione, l’equilibrio e l’andatura attraverso un programma di riabilitazione supervisionato e completo.

La fase successiva della riabilitazione è il ripristino di tutte le funzioni. Molti pazienti sviluppano la borsite trocanterica a causa delle loro comuni attività quotidiane come correre, camminare ecc. L’obiettivo del fisioterapista è quello di fornire al paziente un programma specializzato per migliorare il movimento e ridurre il dolore, in modo che il paziente possa svolgere le sue attività quotidiane con meno difficoltà.

La fase finale consiste nel prevenire una ricaduta. Può essere semplice come allenare i muscoli del core o fabbricare ortesi per il piede per affrontare eventuali difetti biomeccanici negli arti inferiori. Il terapista esaminerà la stabilità e la funzione dell’anca, affrontando eventuali deficit nella forza e nell’equilibrio del nucleo. Inoltre, insegnerà al paziente alcune tecniche di autogestione. L’obiettivo finale è quello di vedere il paziente tornare in sicurezza alle sue precedenti attività sportive o ricreative.

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