Avulsia este definită ca fiind deplasarea completă a unui dinte din alveola sa în osul alveolar ca urmare a unui traumatism (Andreasen, et al., 2003) și este una dintre cele mai grave dintre toate leziunile dentare. Se estimează că avulsia unui dinte permanent reprezintă între 0,5% și 16% din toate leziunile dentare (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Apare cel mai frecvent între vârstele de 7 și 14 ani, afectând incisivii centrali maxilari (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), au constatat că în cazul dentiției permanente, incidențele maxime pentru băieți se găsesc la 9-10 ani, când joaca energică și activitățile sportive devin mai populare (Figura 2) – un scenariu similar cu cel cu care a fost confruntat autorul.

Prezentare de caz

Acest articol își propune să discute managementul imediat al unui copil de 10 ani care și-a scos incisivul central superior cu 45 de minute înainte de a se prezenta la cabinetul stomatologic.

Pentru ca autorul să determine cea mai bună conduită terapeutică pentru acest caz, este foarte important să se obțină o anamneză medicală, dentară și de accident atentă. Autorul va utiliza fișa clinică, care permite înregistrarea datelor clinice și istorice asociate cu accidentul, asigurându-se că nicio informație pertinentă nu a fost omisă (Andreasen, et al., 2003). Un alt motiv important pentru o bună evidență dentară în cazurile de traumă este posibilitatea unei acțiuni legale din partea părintelui, tutorelui sau a pacientului.

Există mai multe opțiuni pentru gestionarea acestui caz (figura 5). Cea mai simplă soluție pe termen lung este replantarea acestuia. În 1980, Andreasen a constatat că la maimuțe, în condiții ideale, poate avea loc o vindecare completă a pulpei și a ligamentului perio-dontal (PDL) al dinților replantați. Cu toate acestea, succesul replantării depinde de aprecierea și colaborarea cu procesele biologice umane.

Tabelul 1 ilustrează factorii care trebuie luați în considerare în managementul optim al pacientului. Autorul va lua în considerare fiecare dintre acești factori pentru a determina cum să trateze cel mai bine acest băiat de 10 ani. Obiectivele acestui tratament sunt de a restabili poziția normală a dintelui (formă, culoare și contur gingival plăcute din punct de vedere estetic) și funcția dentară (capabil să incizeze alimentele fără durere și mobilitate).

Factori dentare
Sănătatea pulpei și a ligamentului parodontal (PDL) sunt țesuturile cheie care afectează prognosticul dintelui avulsionat (Andreasen, et al., 2003). Celulele PDL sunt esențiale pentru a permite dintelui să se reatașeze înapoi în alveolă. Atunci când există o deteriorare prea mare a ligamentului, vindecarea are loc prin înlocuire osoasă, iar dintele este înlocuit de os și pierdut în câțiva ani. Acest lucru este cunoscut sub numele de „vindecare osoasă”/ankiloză/resorbție de înlocuire (RR) (Andreasen, 2007). Celulele pulpare ajută la lupta împotriva infecției, necrozei și, la rândul lor, previn resorbția inflamatorie (Andreasen, et al., 2003).

Imediat după avulsie, atât celulele pulpare cât și cele PDL încep să sufere leziuni ischemice, care pot fi agravate de uscare, bacterii și iritanți chimici. Acești factori cauzează pierderea vitalității acestor celule PDL și deshidratarea celulelor pulpare, care sunt neprețuite pentru supraviețuirea dintelui (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Figura 3 ilustrează faptul că, pe măsură ce timpul de uscăciune extra-alveolară este crescut, se reduce atât vindecarea pulpară, cât și cea a PDL.

Numeroase studii realizate de Andreasen, et al, în 1995, au arătat că rezultatul tratamentului este puternic dependent de:

• Timp extra-alveolar
• Mediu de stocare

Andreasen, et al. (1995), au demonstrat într-un studiu clinic că replantarea imediată (în decurs de 5 minute) a fost unul dintre cei mai critici factori necesari pentru regenerarea PDL și revenirea la funcția normală. Andersson și Bodin (1990) au descoperit că dinții replantați în decurs de 15 minute au un prognostic favorabil pe termen lung, iar majoritatea dinților replantați în decurs de 10 minute nu au suferit nicio resorbție.

Mai recent, s-a constatat că depozitarea uscată mai mare de 15 minute face ca celulele precursoare de pe partea radiculară a PDL să nu reușească să se reproducă și să se diferențieze în fibroblaste (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Chiar dacă dintele avulsionat este apoi plasat într-un mediu lichid înainte de replantare, acest lucru duce la o „reparație” nefavorabilă, spre deosebire de „regenerarea” favorabilă, și duce la anchiloză, resorbție radiculară și, în cele din urmă, la pierderea dintelui (Donaldson, Kinirons, 2001).

Din acest motiv, în mod ideal, replantarea la locul leziunii duce la cel mai bun prognostic pe termen lung. Prin urmare, educația sau informarea cu privire la îngrijirea traumatismelor dentare în rândul profesorilor, antrenorilor, îngrijitorilor, părinților, personalului medical și, mai presus de toate, al medicilor dentiști, este esențială. Un studiu realizat în 2001 de Blakytny, et al. în 2001, a arătat că motivele reticenței în replantare în rândul profesorilor, antrenorilor și îngrijitorilor au fost următoarele:

• Instruire inadecvată
• Reluctant în a induce durere/înfricoșare la copil
• Teama de infecții transmise prin sânge
• Teama de înlocuire incorectă
• Teama de consecințe legale

Mediu de stocare
Mediul de stocare înainte de replantare are un mare efect asupra resorbției radiculare și vindecării pulpare.

Autorul se prezintă cu 45 de minute de timp uscat extra-alveolar. Prin urmare, în timpul anamnezei și examinării, dacă dintele avulsionat nu se află într-un mediu umed, autorul ar pune imediat dintele în lapte proaspăt ambalat în gheață pentru a preveni uscarea ulterioară. Dintele ar fi manipulat cu grijă pentru a evita deteriorarea suplimentară a PDL.

Complicațiile precum resorbția radiculară reprezintă un mare pericol pentru prognosticul dintelui, cu o incidență de 50% până la 76% atunci când condițiile clinice sunt departe de a fi ideale (Andreasen, et al., 1995). Alte medii pe care autorul le-ar putea lua în considerare urmează:

• Saliva proprie a pacientului: În opinia autorului, fiecare caz trebuie evaluat individual. Trebuie luat în considerare riscul de aspirație/înghițire. De asemenea, trebuie remarcat faptul că acest lucru ar putea să nu fie plăcut pentru copil după o leziune traumatică.
• Lapte ambalat în gheață: Menține capacitatea celulelor precursoare de a se reproduce de două ori mai mult timp decât laptele la temperatura camerei (Kenny, et al., 2003).
• Soluție salină echilibrată de Hank: Soluția salină izotonică echilibrată reconstituie metaboliții celulari epuizați. Nu este ușor de găsit.
• Mediu de cultură a țesuturilor (ViaSpan®): Mediu de cultură a țesuturilor. Nu este ușor disponibil.
• Substanțe bioactive (derivat al matricei smalțului, Straumann® Emdogain™): Facilitează regenerarea PDL. Sunt necesare cercetări suplimentare.

Apa de robinet este un mediu nesatisfăcător, deoarece rupe celulele PDL prin osmoză (DPB, 1999).

Maturitate atipică
Rădăcina unui incisiv central superior își finalizează formarea când copilul are 10 ani. Orientările pe care autorul le va urma pentru tratamentul acestui dinte vor depinde de faptul dacă apexul rădăcinii este deschis sau închis. În acest caz particular, autorul va presupune că apexul este deschis.

Figura 4 arată că dinții imaturi replantați au avut o supraviețuire mai mică de 50% după 10 ani. Mai mulți dinți au supraviețuit cu apexuri închise (Andreasen, et al., 2003). Barrett și Kenny (1997) au constatat, de asemenea, că incisivii replantați cu apexuri deschise au avut o supraviețuire semnificativ redusă, iar riscul relativ de eșec a fost de 4,2 ori mai mare la incisivii imaturi decât la cei maturi. Autorul va presupune că dintele avulsionat nu are carii și are o stare bună de sănătate parodontală, iar peretele alveolar este intact.

Factorii pacientului

Acest traumatism prin avulsie a survenit la o vârstă crucială pentru creșterea facială și dezvoltarea psihologică a pacientului. Creșterea maxilarului variază simțitor în funcție de creșterea individuală, care nu este automat legată de vârsta cronologică. Numeroase studii au arătat că este greu de definit momentul ideal pentru implantare în raport cu creșterea maxilarului (Lux, et al., 2012).

Momentul optim pentru implantare este atunci când creșterea s-a încheiat, ceea ce poate fi determinat prin efectuarea de cefalografii/radiografii repetate. Acest lucru poate fi planificat atunci când se ia în considerare plasarea implanturilor; cu toate acestea, atunci când pacientul se prezintă neprogramat cu un dinte avulsionat, clinicianul nu are acest privilegiu de timp de partea sa.

Riscul reimplantării la acest băiat în creștere este anchiloza și interferența ulterioară cu creșterea alveolară, ceea ce duce la infra-ocluzie. Cu toate acestea, în opinia autorului, chiar și menținerea dintelui pentru a menține osul înconjurător timp de câțiva ani este considerată un succes.

Kawanami, et al. (1999), a constatat că fetele tinere au un risc mai mare de infrapoziție decât băieții tineri. Cu toate acestea, un studiu mai recent realizat de Petrovic și colegii săi în 2010 nu a susținut această constatare. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a explora acest domeniu interesant.

Replantarea este contraindicată dacă pacientul este imunodeprimat. Dacă acesta a fost cazul, trebuie consultat medicul pacientului, iar programările de urmărire trebuie respectate cu strictețe. Autorul va presupune că băiatul este apt și sănătos și nu ia niciun medicament. Programările de urmărire sunt o necesitate în cazurile de replantare avulsionată din cauza complicațiilor potențiale de resorbție inflamatorie, anchiloză (infraocluzie asociată), resorbție radiculară inflamatorie cervicală externă (ECIR) și decolorare. Acest lucru trebuie subliniat pacientului și părintelui (părinților) sau tutorelui (tutorilor) său (lor).

Autorul va presupune că nu există alte leziuni severe care să justifice tratamentul de urgență favorizat. Figura 5 este o organigramă care prezintă consecințele și opțiunile de tratament ale replantării față de ne-replantare.

Autorul are, de asemenea, o dilemă etică de a replanta sau nu. Obligațiile de îngrijire ale autorului sunt (General Dental Council, 2005):

• Pune interesele pacienților pe primul loc și acționează pentru a le proteja.
• Respectă demnitatea și alegerile pacienților.

Prin urmare, acest proces decizional ar trebui să implice părintele (părinții) și copilul. Aceștia ar trebui să înțeleagă că o decizie trebuie luată rapid și va urma cu consecințe (Figura 5).

Obiectivul replantării acestui dinte încă în curs de dezvoltare (imatur) este de a permite o posibilă revascularizare a pulpei și dezvoltarea continuă a rădăcinii. Datorită faptului că timpul de uscare a fost mai mic de 60 de minute și având în vedere toți factorii de mai sus, autorul se simte obligat să replanteze dintele. În ciuda ratei de succes predictiv mai scăzute, există totuși această șansă de supraviețuire. Prin urmare, dacă părintele și copilul sunt de acord, autorul va replanta.

Trebuie subliniat faptul că, dacă există semne evidente de eșec, se va recomanda tratamentul de canal. În plus, riscul de resorbție de înlocuire și de pierdere ulterioară a dintelui este ridicat (așa cum s-a discutat anterior, timpul de uscare de 45 de minute, lipsa mediilor de stocare umede, apexul deschis și riscul crescut de infraocluzie legat de anchiloză). Avantajele și dezavantajele replantării la acest băiat de 10 ani sunt enumerate în tabelul 2.

Există numeroase ghiduri publicate pentru managementul dinților avulsi (exemplele includ Asociația Americană de Endodonție, Ghidul de Traumatologie Dentară, Asociația Internațională de Traumatologie Dentară, Societatea Britanică de Stomatologie Pediatrică și ghidurile din Journal of Clinical Pediatric Dentistry), toate cu un conținut similar și respectate pe scară largă pentru a ajuta practicianul să ofere îngrijiri optime în timp util.

Cu toate acestea, toate ghidurile au un neajuns major. Niciuna nu a fost testată printr-un studiu clinic formal și nici nu au furnizat informații specifice privind rezultatele – adică există puține dovezi care să susțină protocoalele (discutate mai târziu). Autorul va urma liniile directoare ale Asociației Americane a Endodonțiștilor (AAE) (2004) pentru a gestiona acest caz.

Gestionarea pas cu pas a acestui caz este demonstrată în figura 6.

Compararea liniilor directoare

Legile directoare ale Ghidului de Traumatologie Dentară sunt contrare liniilor directoare ale AAE în următoarele aspecte:

.

Îndepărtarea atelei în 2 săptămâni, față de 1 săptămână
O analiză sistematică efectuată de Hinckuss și Messer (2009) a constatat că nu există dovezi concludente pentru o asociere între atelele de scurtă durată (14 zile) și o probabilitate crescută de vindecare parodontală funcțională, vindecare acceptabilă sau scăderea dezvoltării resorbției de înlocuire. Sunt necesare cercetări suplimentare – până atunci, autorul ar respecta liniile directoare ale AAE.

Micro-sfere de clorhidrat de minociclină în loc de doxiciclină
Studiile pe animale au arătat că ambele antibiotice îmbunătățesc revascularizarea. Ghidul Dental Trauma Guide merge pe studiile efectuate de Cvek, et al. (1990), și Yanpiset și Trope (2000), care au constatat beneficiile doxiciclinei pe dinții maimuțelor și, respectiv, ai câinilor.

În 2004, Ritter, et al. au constatat că dinții câinilor acoperiți cu minociclină înainte de replantare s-au dovedit a fi de succes. Se presupune că efectele pozitive cu antibioticele vor apărea și la om. Sunt necesare cercetări suplimentare.

Suspendări mai puțin frecvente

Complicații și management pe termen lung (apex deschis)

Complicațiile replantării sunt frecvente. Resorbția legată de infecție (IRR) poate fi detectată încă de la 2 săptămâni după replantare. Anchiloza poate fi diagnosticată 2 luni mai târziu; cu toate acestea, ea este mai frecvent detectată după 6 luni (Andreasen, et al., 1994). Astfel, programările de urmărire sunt esențiale pentru un tratament de succes.

Rezorbția legată de infecție
Dacă sunt prezente semne evidente (Figura 6), autorul ar continua să urmeze ghidurile AAE și ar efectua extirparea pulpară imediată și pansamentul pe termen lung cu hidroxid de calciu. Starea laminei dura și prezența hidroxidului de calciu ar fi evaluate la fiecare 3 luni până la apexificare.

În schimb, Trope (2011) recomandă o procedură de dezinfecție cu o pastă cu triplu antibiotic și o procedură de revitalizare „non-vitală”. Dacă această tehnică eșuează, se recomandă tehnica mai tradițională de apexificare cu hidroxid de calciu pe termen lung sau un dop apical cu MTA.

Este important de reținut că IRR poate fi oprită de tratamentul precedent, care elimină sursa inflamației, dar anchiloza poate apărea în continuare din cauza afectării ireversibile a PDL. O descoperire foarte interesantă a unor studii a arătat că prezența hidroxidului de calciu poate crește apariția anchilozei (Societatea Britanică de Stomatologie Pediatrică, 1999).

Ankiloza și infraocluzia
Ankiloza și infraocluzia este o consecință probabilă pentru acest băiat de 10 ani în creștere. Anchiloza poate duce la infraocluzii și extracții dificile; ambele sunt dezirabile deoarece lasă un defect bucal mare, ceea ce duce la provocări estetice majore la înlocuirea protetică finală.

O tehnică mai recentă de „decoronare” se bazează pe studii experimentale și clinice și s-a dovedit a fi un mod destul de eficient de a gestiona un dinte anchilozat (Cohenca, Stabholz, 2007). Autorul ar adopta această tehnică dacă copilul de 10 ani s-ar confrunta cu această situație.

Când dintele este infraocluzionat pe o distanță de aproximativ 2 mm, coroana ar trebui îndepărtată și rădăcina de sub joncțiunea ciment – smalț (CEJ) ar trebui să fie scufundată, lăsând rădăcina să fie înlocuită încet de os, prevenind colapsul alveolei. În plus, osul va crește acum deasupra rădăcinii scufundate până la nivelul CEJ-urilor dinților adiacenți.

În acest fel, înălțimea și lățimea arhitecturii osoase și gingivale sunt menținute, permițând o reabilitare protetică plăcută din punct de vedere estetic. Alte complicații includ resorbția de suprafață (autolimitată) și ECIR (relativ puțin frecvente).

Apex închis

Nu există nicio șansă de revascularizare și un risc crescut de IRR. Astfel, există două diferențe principale în protocolul de tratament pentru a preveni acest lucru:

• Începerea tratamentului endodontic la 1 săptămână după replantare
• Doză mai mare de penicilină

Concluzie

Autorul a descris managementul imediat și pe termen lung al unui dinte avulsionat. Un dinte avulsionat prezintă multe întrebări pentru medicul dentist curant. Cel mai important factor de succes este replantarea imediată atât pentru vindecarea pulpară, cât și pentru cea parodontală.

Studiile au arătat lacune în cunoștințe în gestionarea avulsiilor. Autorul consideră că este nevoie de introducerea unor campanii educaționale pentru a lărgi cunoștințele despre protocoalele de urgență și pentru a preveni traumatismele în primă instanță.

.