Tabelul II.

Care este abordarea diagnostică inițială adecvată pentru a identifica boala de bază specifică?

Răspunsurile la următoarele întrebări cheie pot direcționa evaluarea și managementul pacienților cu disfagie.

• 1. Există simptome de disfuncție orofaringiană? Disfagia orofaringiană trebuie suspectată la pacienții care se plâng de oricare dintre următoarele simptome: (1) dificultate în inițierea unei înghițituri, (2) regurgitare nazofaringiană, (3) sufocare și tuse la înghițire și (4) senzația că materialul rezidual rămâne în faringe după înghițire. În cazul în care oricare dintre aceste simptome sunt proeminente, evaluarea disfuncției orofaringiene poate preceda testele pentru tulburări esofagiene. Videofluoroscopia, în care se realizează o înregistrare în mișcare a înghițiturilor care implică suspensii de bariu și materiale acoperite cu bariu, este o tehnică excelentă pentru evaluarea funcției orofaringiene. În funcție de simptomul predominant, pacienții cu disfagie orofaringiană pot necesita evaluarea de către un neurolog sau un otorinolaringolog.

• 2. Este disfagia pentru alimente solide, lichide sau ambele? Bolile mucoasei esofagiene și bolile compresive extrinseci determină disfagie prin îngustarea lumenului esofagian. Astfel de îngustări nu restricționează, în general, trecerea lichidelor și, prin urmare, aceste boli provoacă în mod caracteristic disfagie doar pentru alimentele solide. Disfagia atât pentru alimente solide, cât și pentru lichide sugerează o tulburare de motilitate esofagiană, în special acalazia. În cazul achalaziei, nu există peristaltism în corpul esofagului pentru a propulsa materialul înghițit și există o contracție persistentă a sfincterului esofagian inferior, ceea ce determină o obstrucție mecanică completă a esofagului distal.

• 3. Unde percepe pacientul că se lipește materialul ingerat? Pacienții cu disfagie datorată unei leziuni care îngustează lumenul esofagian percep adesea că materialul înghițit se lipește la nivelul sau deasupra nivelului leziunii. Este foarte neobișnuit ca pacienții să perceapă că materialul înghițit se lipește la un nivel substanțial sub cel al obstrucției. Astfel, un istoric conform căruia alimentele se lipesc deasupra crestăturii suprasternale are o valoare redusă în localizarea obstrucției, deoarece această senzație ar putea fi cauzată de o leziune situată oriunde, de la faringe până la esofagul cel mai distal. Cu toate acestea, dacă pacientul localizează obstrucția într-un punct situat sub crestătura suprasternală, este foarte probabil ca disfagia să se datoreze unei afecțiuni esofagiene.

• 4. Disfagia este intermitentă sau progresivă? Un inel al mucoasei esofagiene inferioare (Schatzki) cauzează de obicei disfagie intermitentă și neprogresivă. În schimb, stricturile esofagiene cauzează, de obicei, disfagie care progresează în frecvență și severitate. Stricturile benigne progresează de obicei lent (pe o perioadă de luni până la ani) și sunt asociate cu o pierdere minimă în greutate. Stricturile esofagiene maligne provoacă, de obicei, disfagie care progresează rapid (pe o perioadă de săptămâni până la luni) cu o pierdere substanțială în greutate.

• 5. Există antecedente de arsuri la stomac cronice? Arsurile la stomac sunt simptomul cardinal al bolii de reflux gastroesofagian (GERD), iar un istoric de arsuri cronice la stomac sugerează că disfagia s-ar putea datora unei esofagite de reflux sau unei stenoze esofagiene peptice. Cu toate acestea, arsurile la stomac nu sunt specifice pentru GERD, iar pacienții cu acalazie sau esofagită eozinofilă prezintă, de asemenea, acest simptom în mod frecvent.

• 6. Pacientul a luat medicamente susceptibile de a provoca esofagită de pastilă? O serie de medicamente luate sub formă de pilule sunt potențial caustice pentru esofag și pot provoca ulcerații cu formarea de stenoze dacă au un contact prelungit cu mucoasa esofagiană. Cauzele frecvente ale esofagitei cu pilule includ anumite antibiotice (de exemplu, doxiciclină), preparate de clorură de potasiu, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), preparate de chinidină și alendronat.

• 7. Există antecedente de tulburări ale țesutului conjunctiv? Tulburările țesutului conjunctiv, cum ar fi sclerodermia, artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic, sunt adesea asociate cu dismotilitatea esofagiană.

• 8. Este pacientul imunodeprimat? Esofagita infecțioasă apare frecvent la pacienții al căror sistem imunitar a fost compromis grav prin infecție cu virusul imunodeficienței umane, prin malignitate avansată sau prin transplant de organe cu administrarea de medicamente imunosupresoare puternice. Majoritatea infecțiilor esofagiene sunt cauzate de unul sau de o combinație de numai trei organisme: candida, citomegalovirus și virusul herpes simplex. Odinofagia (durere la înghițire) este de obicei simptomul predominant pentru pacienții cu esofagită infecțioasă, dar majoritatea pacienților prezintă și disfagie.

• 9. Există antecedente de vizite la camera de urgență pentru impactarea alimentelor? Deși practic oricare dintre bolile mucoasei esofagiene și extrinseci enumerate în tabelul II poate fi complicată de impactarea alimentelor, această complicație este caracteristică în special esofagitei eozinofilice. În plus, pacienții cu esofagită eozinofilică au frecvent antecedente de boli atopice, cum ar fi astmul, eczema și rinita alergică.

Evaluare endoscopică

Evaluarea endoscopică este recomandată pentru aproape toți pacienții cu disfagie suspectată a fi de origine esofagiană pentru: (1) a stabili sau a confirma un diagnostic, (2) a căuta dovezi de esofagită, (3) a exclude malignitatea și (4) a implementa o terapie atunci când este cazul (de exemplu, dilatarea esofagiană).

Endoscopistul poate obține probe de biopsie a leziunilor esofagiene care pot stabili diagnosticul de neoplasme sau infecții specifice. Endoscopia a înlocuit în mare măsură înghițirea cu bariu pentru evaluarea inițială a disfagiei, iar înghițirea cu bariu nu este deloc necesară la majoritatea pacienților cu disfagie. Cu toate acestea, o înghițitură cu bariu poate fi utilă în anumite situații, în special atunci când se încearcă să se delimiteze relațiile anatomice dintre esofag și organele din jur.

Examen endoscopic

Poate să nu evidențieze anomalii la pacienții cu disfagie. Rolul dilatării esofagiene empirice pentru astfel de pacienți este dezbătut. O serie de rapoarte au susținut că această practică poate fi benefică. Cu toate acestea, studiile clinice prospective, limitate, nu au demonstrat un beneficiu clar pentru dilatarea empirică, iar Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală nu susține această practică. Cu toate acestea, dilatarea esofagiană empirică rămâne o practică clinică obișnuită în rândul gastroenterologilor comunitari.

Care este abordarea diagnostică dacă această evaluare inițială nu reușește să identifice cauza?

Manometria esofagiană este considerată, în general, testul standard de aur pentru diagnosticarea tulburărilor de motilitate esofagiană, cum ar fi achalazia. De obicei, endoscopia este primul test de diagnostic pentru pacienții cu disfagie, iar manometria esofagiană este efectuată pentru a confirma impresia endoscopică că există o tulburare de motilitate sau dacă endoscopia nu relevă nicio anomalie mucoasă/mecanică care să explice disfagia.

Ce dovezi există?

Achem, SR, Devault, KR. „Disfagia la îmbătrânire”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. „Oropharyngeal dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. „Tulburări esofagiene”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. „Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. „High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities” (Manometria de înaltă rezoluție în practica clinică: utilizarea topografiei presiunii pentru a clasifica anomaliile motilității esofagiene). Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. pp. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. „Classification of oesophageal motility abnormalities” (Clasificarea anomaliilor motilității esofagiene). Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. „American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. pp. 229-33.