Porque os cuidados com as úlceras de pressão são complexos, os esforços para melhorar a prevenção das úlceras de pressão requerem uma abordagem de sistema que envolverá uma mudança organizacional. É difícil realizar mudanças organizacionais de qualquer tipo. É ainda mais difícil quando envolve múltiplas e simultâneas modificações no fluxo de trabalho, comunicação e tomada de decisões, conforme necessário numa iniciativa de prevenção de úlceras de pressão. Não avaliar a prontidão da sua organização para a mudança a múltiplos níveis pode levar a dificuldades imprevistas na implementação, ou mesmo ao fracasso completo do esforço. Cada uma das perguntas abaixo ajudará você e sua organização a explorar a prontidão e identificar passos de ação para melhorá-la, se necessário.

• Os membros da organização compreendem porque a mudança é necessária?
• Existe urgência para mudar?
• A liderança administrativa sênior apoia esta iniciativa?
• Quem se apropriará deste esforço?
• Que recursos são necessários?

E se não estivermos prontos?

1.1 Os membros da organização compreendem porque a mudança é necessária?

A prontidão requer tanto a capacidade de fazer mudanças (por exemplo, saber qual é o novo protocolo de prevenção e como usá-lo) como a motivação para fazer a mudança. Essa motivação pode ser ajudada por fatores externos, tais como mandatos federais ou estaduais. Mas é mais provável que seja forte e duradoura se for baseada em uma compreensão clara das preocupações por trás da mudança planejada em todos os níveis da organização.

Existem muitas razões potenciais para implementar um programa de prevenção de úlceras de pressão. Embora ofereçamos razões gerais e estatísticas na caixa abaixo, as razões ou casos locais podem ser mais tangíveis e convincentes. Por exemplo:

• O seu estabelecimento teve um aumento significativo ou um pico nas taxas de úlceras de pressão?
• O seu estabelecimento responde a mudanças na política de reembolso do CMS?
• Existiram eventos adversos notáveis relacionados com úlceras de pressão?

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• O seu estabelecimento foi alvo de uma acção legal relacionada com uma úlcera de pressão?

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• Os membros do pessoal têm experiência pessoal de um membro da família afectado por uma úlcera de pressão?

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Aviso que sabe?

Número de doentes afectados: 2,5 milhões de doentes por ano.

Custo: As úlceras de pressão custam $9,1-$11,6 bilhões por ano nos EUA. O custo dos cuidados individuais dos doentes varia entre $20,900 e 151,700 por úlcera de pressão. O Medicare estimou em 2007 que cada úlcera de pressão adicionou $43.180 em custos para uma estadia hospitalar.

Fatos de pressão: Mais de 17.000 processos estão relacionados com úlceras de pressão anualmente. É a segunda queixa mais comum após a morte injusta e maior que quedas ou angústia emocional.

Pain: As úlceras de pressão podem estar associadas a dor intensa.

Morte: Cerca de 60.000 pacientes morrem anualmente como resultado directo de uma úlcera de pressão.

As ligações à fonte destes factos estão incluídas na secção de recursos na página seguinte.

Embora aqueles que iniciaram um foco na prevenção de úlceras de pressão possam compreender claramente as mudanças necessárias e as razões para as mesmas, pode haver uma grande variação na organização nos níveis de conhecimento e motivação nesta área. Outros no seu hospital podem ter razões diferentes, por isso é importante definir as questões e as razões para a mudança. Este processo ajudará a defender a necessidade de uma iniciativa de prevenção de úlceras de pressão agora.

A actualização do conhecimento e a mudança de atitudes requer não só a partilha de nova informação, mas também a avaliação e abordagem dos conhecimentos e atitudes existentes que podem minar os esforços de mudança, se não forem abordados. Inquéritos anteriores, tanto do pessoal médico como de enfermagem, demonstraram que ambos os grupos têm um fraco entendimento dos custos e da importância das úlceras de pressão. Certifique-se de que faz o levantamento de todos os tipos de pessoal envolvido nos cuidados clínicos, uma vez que a consciência da importância da prevenção das úlceras de pressão é uma responsabilidade interdisciplinar.

Passos de acção

• Identificar as razões que servem de impulso para um programa de prevenção de úlceras de pressão na sua organização de cuidados de saúde. Se forem gerais e não específicos do seu hospital, poderá querer encontrar casos ou exemplos que ajudem a trazer o assunto para as suas instalações.
• Determine os interesses e necessidades da sua liderança nesta área, e avalie quanto esforço será necessário para obter e manter o seu apoio.
• Fale com outras pessoas (de vários níveis, funções e áreas clínicas) que apoiam a implementação de um programa de prevenção de úlceras de pressão. Este grupo pode incluir até 10 ou 20 pessoas que tenham interesse nesta questão.
• Reunir os seus contributos e começar a esclarecer as razões para a mudança necessária.
• Desenvolver um consenso sobre as razões pelas quais este programa precisa de avançar.
• Avaliar até que ponto os membros da organização para além dos potenciais apoiantes compreendem as razões pelas quais um programa abrangente de prevenção de úlceras de pressão é importante. Este passo pode ser completado de várias maneiras, tais como reuniões de pequenos grupos, inquéritos, ou uma revisão das preocupações de qualidade levantadas pelos membros da organização.
• Considerar a identificação de uma unidade onde o problema da úlcera de pressão é pior ou onde o pessoal está mais entusiasmado com a redução da úlcera de pressão. É mais provável que estes profissionais compreendam porque é necessária uma mudança, por isso descubram o que pensam.

Ferramentas

Considerando a administração de um inquérito para avaliar as atitudes do pessoal clínico acerca das úlceras de pressão. Um levantamento de 11 itens adaptado de um levantamento maior feito por Moore &Price fornece uma ferramenta de amostra. O instrumento do inquérito e a informação de pontuação podem ser encontrados em Ferramentas e Recursos (Ferramenta 1A, Atitudes do Corpo Clínico face à Prevenção de Úlceras de Pressão).

Os hospitais que recentemente utilizaram esta ferramenta para avaliar as atitudes do pessoal descobriram algumas surpresas que tiveram implicações imediatas na educação do pessoal nesta área.

Recursos

Se você quiser criar sua própria pesquisa, sites como Survey Monkey (www.surveymonkey.com) são gratuitos para pesquisas simples. Considere a possibilidade de usar isto para fazer um levantamento anónimo avaliando a consciência do impacto clínico e do custo das úlceras de pressão, e da percepção da importância desta área.

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Informação adicional

Factos e outros dados importantes podem ser encontrados em Statistical Brief #64: Hospitalizações Relacionadas com Úlceras de Pressão entre Adultos 18 Anos e Idosos, 2006. Este recurso pode ser acessado através do Healthcare Cost and Utilization Project (Projeto Custo e Utilização da Saúde): http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Mais informações sobre o Moore & Pesquisa de atitude de preço pode ser encontrada em seu artigo: Moore Z, Price P. Atitudes dos enfermeiros, comportamentos e percepção das barreiras para a prevenção de úlceras de pressão. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

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1.2 Há urgência em mudar?

Além de compreender porque é que a mudança é necessária para melhorar a prevenção das úlceras de pressão, será que os membros da organização acham a necessidade convincente? Se ainda não existe um senso de urgência entre os principais líderes e membros da organização, a sua função como agentes de mudança é aumentá-la ou criá-la. Nesta fase inicial, o foco é a urgência a nível organizacional. A conscientização e o conhecimento para a mudança no nível da unidade serão discutidos na seção 2.2. Considere os aspectos do problema que serão mais convincentes para as suas partes interessadas. Existem diferentes aspectos que são relevantes e persuasivos para diferentes públicos dentro do hospital?

Ao considerar os seus argumentos, irá querer ter em conta a actual atenção organizacional às úlceras de pressão. Por exemplo, a organização tem uma enfermeira certificada para o tratamento de feridas? Se não, quem tem a responsabilidade principal pelos cuidados com feridas? As taxas de úlceras de pressão são regularmente documentadas e reportadas? Em caso afirmativo, quem recebe os relatórios e actua sobre eles? As respostas a estas questões irão influenciar a forma como apresenta o seu caso para melhorar a prevenção das úlceras de pressão.

Na medida em que os blocos de construção para melhorar a prevenção não estejam presentes, a sua tarefa de aumentar a urgência será mais difícil. E montar um esforço efectivo de melhoria irá provavelmente requerer um apoio de liderança de maior investimento, como discutido na secção 1.3, e mais recursos, como descrito na secção 1.5.

Baseado na sua avaliação da actual compreensão da situação, comece a explorar tópicos ou temas que podem ser usados para aumentar a consciência e urgência.

Passos de Acção

• Atenha mais do que aqueles que já apoiam os esforços para fortalecer a prevenção das úlceras de pressão para começar a falar com os seus colegas sobre a prevenção das úlceras de pressão e porque é importante na sua organização de cuidados de saúde.
• Oiça as suas respostas para recolher informação importante sobre as barreiras da consciencialização e compreensão que poderá necessitar de abordar mais tarde com a educação. (As respostas às perguntas do inquérito acima sugeridas podem ser úteis aqui).
• Conduzir uma análise das partes interessadas de modo a identificar pessoas e departamentos chave que possam ter interesse no sucesso deste projecto.

Ferramentas

Um modelo para análise de partes interessadas pode ser encontrado em Ferramentas e Recursos (Ferramenta 1B, Análise de Partes Interessadas).

Recursos

Consulte a apresentação de slides introdutórios e outros recursos disponíveis através do Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

O modelo para análise das partes interessadas em Ferramentas e Recursos foi adaptado de um conjunto de modelos de gestão de projectos disponíveis em: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

Urgência pode ser criada de várias maneiras. Em um hospital, enfermeiros da unidade de terapia intensiva cirúrgica (SICU) sentiram que estavam prestando cuidados excepcionais. Infelizmente, devido a uma alta incidência de úlceras de pressão (33%), os pacientes não estavam a ser aceites no “bom” hospital de reabilitação da cidade e a sua recuperação abrandou. Uma reunião com o hospital de reabilitação ajudou as enfermeiras a aprender as melhores práticas para prevenir as úlceras de pressão. Agora a incidência de úlceras de pressão desceu para 2 por cento. Neste hospital, compreender como uma elevada incidência de úlceras de pressão estava a afectar os resultados dos doentes ajudou a criar urgência entre os enfermeiros.

Noutro hospital, um novo sistema de monitorização de úlceras de pressão e uma revisão externa pelo Departamento de Saúde Pública motivaram os enfermeiros a trabalhar na redução das taxas de úlceras de pressão. O hospital implementou um novo mecanismo automatizado para identificar pacientes em risco de desenvolver úlceras de pressão, juntamente com um sistema de encaminhamento para pacientes que estavam em risco na Escala de Braden. Esta nova forma de identificar e monitorizar as úlceras de pressão aumentou a consciencialização dos funcionários e ajudou-os a melhor direccionar os seus esforços. Por volta da mesma altura, o Departamento de Saúde Pública do Estado veio ao hospital para uma visita ao local, em resposta a um evento sério e relatável. A revisão externa das práticas clínicas criou uma urgência adicional para manter as taxas baixas.

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1.3 A liderança administrativa sénior apoia esta iniciativa?

É crucial assegurar que a equipa de liderança da sua organização partilhe a urgência de mudar as práticas de úlcera de pressão e esteja disposta e apta a fornecer apoio completo e contínuo a este esforço de mudança. As lições aprendidas das principais iniciativas de prevenção das úlceras de pressão fornecem-nos a evidência de que é necessário o apoio tanto da administração de topo como daqueles que estão à cabeceira do leito. As instalações que já transitaram para um modelo de liderança partilhada podem ser capazes de adoptar uma abordagem diferente através dos canais que já existem para a entrada e liderança de baixo para cima.

Num modelo de liderança partilhada, a interdependência e experiência do pessoal a todos os níveis é apreciada e o pessoal está envolvido em comités chave, desenvolvendo a capacidade de analisar decisões a partir de múltiplas perspectivas. Para outras instalações que têm uma estrutura e abordagem de liderança mais tradicional, a avaliação e cultivo do apoio da liderança sênior será um processo mais crucial.

Considerar como o apoio a este esforço se encaixa com outros valores e compromissos institucionais, a fim de enquadrá-lo da forma mais eficaz para obter e manter a atenção da liderança. Embora você possa não saber no início todos os tipos de apoio que serão necessários, é claro que as mudanças vão requerer recursos novos ou realocados, muito provavelmente tanto humanos quanto materiais. As mudanças também exigirão foco e responsabilidade pelos resultados, que também necessitarão de supervisão da liderança sénior.

Se os líderes sénior ainda não apoiarem o esforço para fortalecer a prevenção de úlceras de pressão, você precisará construir o caso para a mudança. Construir o caso para algumas partes interessadas, como o seu director financeiro principal, pode ser um caso de negócios. Poderá discutir quanto as úlceras de pressão custam anualmente ao hospital em termos, por exemplo, de maior tempo de internamento, tempo adicional de pessoal e, à medida que os reembolsos mudam, aumento das readmissões. Para outras partes interessadas, como os chefes clínicos e enfermeiros executivos, pode ser um caso clínico em torno do aumento da dor, morbilidade e mortalidade.

Muitos hospitais têm uma forte ênfase na melhoria da qualidade e numa infra-estrutura de melhoria para a suportar. Considere contatar líderes de melhoria da qualidade (QI) em sua organização para orientação e possível assistência na contratação de apoio de liderança. Além disso, você pode querer recrutar consultores de melhoria de qualidade para participar da sua Equipe de Implementação como descrito na seção 2.1.1.

Para avaliar o suporte de liderança e outras questões levantadas aqui, considere o uso de uma avaliação de nível de facilitador semelhante a esta.

Avaliação de Apoio à Liderança	Sim	Não
A segurança dos doentes é claramente articulada na organização plano estratégico
Someone in senior management is in charge of patient safety
A instalação implementou um modelo de liderança partilhada
Há um orçamento dedicado a actividades de segurança dos pacientes
O orçamento inclui financiamento para educação e formação em questões de segurança dos pacientes, tais como úlcera de pressão prevenção
Prevenção de úlceras de pressão melhorada é uma prioridade dentro da instalação
A instalação implementou uma política de prevenção de úlceras de pressão
Contínuas metas de prevenção de úlceras de pressão estão sendo abordados
Existem modelos/campões visíveis para a prevenção de úlceras de pressão

Ferramentas

A ferramenta para avaliar o suporte de liderança também pode ser encontrada em Ferramentas e Recursos (Ferramenta 1C, Avaliação de Apoio à Liderança).

Etapas de ação

• Avalie o nível de apoio de liderança para este esforço de mudança. Veja cuidadosamente as respostas de sim e não na avaliação do suporte de liderança. Se não existe responsabilidade da gestão sénior pela segurança dos doentes, fundos destinados à segurança dos doentes, educação dos doentes, ou campeões para a prevenção de úlceras de pressão, o lançamento de um projecto de prevenção de úlceras de pressão será provavelmente extremamente difícil, se não impossível. Idealmente, eles partilharão a urgência de melhorar e ajudar a conduzir essa urgência através da organização. Contudo, se o seu apoio não for adequado, tomar medidas para informar os líderes sobre a importância e potenciais benefícios associados à prevenção de úlceras de pressão.
• Responder às seguintes questões Quem são os principais líderes? O que é que os fará participar, se ainda não estão a bordo? O que os manterá a bordo? Que líder sénior pode ser o patrocinador, link, ou campeão deste esforço.
• Utilize o que aprendeu sobre as razões de mudança identificadas pela gerência e pessoal nas suas avaliações.
• Desenvolva o caso da prevenção de úlceras de pressão, direccionado para as preocupações prioritárias dos líderes chave, usando como exemplos os templates ligados abaixo.

Ferramentas

Um modelo para desenvolver um caso de negócio para a prevenção de úlceras de pressão pode ser encontrado em Ferramentas e Recursos (Ferramenta 1D, Formulário de Caso de Negócio).

Recursos

Considerando a adaptação da abordagem recomendada pela Associação Canadiana de Cuidados com Feridas para fazer um caso quantitativo para melhorar a prevenção de úlceras de pressão: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Informação adicional

A avaliação de apoio à liderança acima é baseada em um desenvolvido para o trabalho de melhoria da higiene das mãos; outros aspectos do projeto original também podem ser de seu interesse: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

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1.4 Quem se apropriará deste esforço?

Além do apoio dos líderes organizacionais, os projetos de melhoria e mudança precisam de defensores fortes, membros da organização que estejam comprometidos com os objetivos do projeto e que possam influenciar outros a se envolverem. Projetos de mudança bem-sucedidos devem ter um apoio mais amplo do que apenas um ou dois campeões. Estes indivíduos seriam de várias disciplinas e podem incluir médicos, gestores de unidades, enfermeiros de cuidados com feridas, nutricionistas ou membros do pessoal com um interesse particular nesta área. Alguns ou toda essa equipe deve formar a Equipe interdisciplinar de Implementação que irá orientar o esforço de melhoria, como descrito na seção 2.

Passos de Ação

• Avalie sua organização para identificar quem são os potenciais defensores da prevenção de úlceras de pressão. Algumas podem ser óbvias, como a Ferida, a Ostomia e a Enfermeira de Continência (WOCN), mas outras podem não ser imediatamente evidentes.
• Quem se preocupa com esta questão? Por que seria importante para eles?
• Organizacionalmente, qual seria a base lógica para este esforço?
• Existem indivíduos naquela parte da organização que estariam dispostos a tomar posse?

Recursos

Na identificação de potenciais proprietários ou campeões para o esforço, considere as dicas em http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

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1.5 Que tipos de recursos são necessários?

Além da Equipe de Implementação, os projetos de melhoria requerem recursos de vários tipos, dependendo do tamanho e do escopo do projeto. Lançar um esforço sem antes garantir recursos adequados pode descarrilar o seu projeto em quase todas as etapas. Os recursos necessários provavelmente incluem tempo para reuniões e iniciativas da equipe, tempo de liderança para monitorar e apoiar os esforços da equipe, tempo de treinamento e educação e recursos mais tangíveis, como novos produtos de cuidados e materiais de comunicação.

Estão disponíveis fundos para o programa? Qualquer nova iniciativa irá custar dinheiro indiretamente em tempo e recursos da equipe ou diretamente para impressão e materiais. É importante reunir-se com os administradores seniores para determinar que orçamento pode estar disponível.

Criar uma lista de verificação para identificar as necessidades de recursos, tais como fundos, programas de formação de pessoal e suporte de tecnologia da informação. No início do projeto, é provável que a lista de recursos necessários seja ampla e exigirá refinamento à medida que os esforços de melhoria forem progredindo. Ao desenvolver a lista, considere os recursos já existentes, tais como enfermeiras de cuidados com feridas, sistema de dados para reportar as taxas de úlceras de pressão e programas de educação do pessoal. Uma abordagem detalhada para determinar as práticas actuais de prevenção é descrita na secção 2.2.2. Nesta fase inicial da determinação da necessidade de mudança, a avaliação dos recursos pode ser a um nível mais geral.

Ferramentas

Uma lista de verificação para identificar as necessidades de recursos pode ser encontrada em Ferramentas e Recursos (Ferramenta 1E, Avaliação das Necessidades de Recursos).

Etapas de Ação

• Tirar tempo para desenvolver uma lista de recursos que provavelmente serão necessários como parte de um projeto de prevenção de úlceras de pressão.
• Ask para o que você precisará para realizar algumas mudanças significativas.

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1.6 E se não estivermos prontos?

Você não deve seguir em frente até que esteja confiante na prontidão organizacional. Você pode usar a lista de verificação na seção 1.7 abaixo para avaliar cada uma das áreas de prontidão organizacional para mudanças que foram discutidas nesta seção. Na medida em que a prontidão ainda não é evidente, ou é apenas parcial, é fundamental tomar medidas para abordar essas áreas. No mínimo, a instalação deve ter um líder sênior que entenda a importância desse esforço e esteja comprometido em apoiar o esforço tanto em termos de recursos quanto de mudanças necessárias nos processos de trabalho. Além disso, a evidência de um compromisso mais amplo com a segurança do paciente é um componente essencial. Se algum desses elementos estiver faltando, é essencial construir apoio e prontidão antes de iniciar um esforço de mudança em larga escala.

Algumas formas de construir apoio e prontidão podem incluir:

1. Testar as mudanças em uma única unidade receptiva para demonstrar o sucesso ao resto da organização e construir a necessidade de mudança.
2. Realizar reuniões individuais com os principais líderes formais e informais para apresentar informação sobre a necessidade de mudança e persuadi-los de que os esforços de melhoria serão recompensados.
3. Colher e partilhar dados sobre a magnitude da incidência de úlceras de pressão nas suas instalações para estabelecer a relevância do projecto.
4. Identificar e recrutar aliados do projecto que possam ajudar a espalhar a palavra.
5. Conduzir uma campanha geral de sensibilização do pessoal.

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1.7 Lista de verificação para avaliar a prontidão para mudanças

Esta e outras listas de verificação de fim de capítulo são projetadas para fornecer aos usuários do kit de ferramentas maneiras de verificar seu progresso através das etapas de avaliação e implementação discutidas no kit de ferramentas. Elas podem ser úteis para assegurar que os utilizadores do toolkit não tenham saltado os passos essenciais (por exemplo, assegurar apoio de liderança) na prossecução dos seus esforços de prevenção de úlceras de pressão.

1. Lista de verificação da prontidão organizacional

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Por que é necessária mudança?
Foram identificadas razões específicas do hospital para mudança	___
Os membros da organização compreendem por que é necessária mudança?
As atitudes do pessoal sobre as úlceras de pressão foram avaliadas Os resultados da avaliação foram analisados para sugerir necessidades de sensibilização	___ ___
Existe um sentido de urgência sobre a mudança?
Foram identificados apoiantes que têm um sentido de urgência Estão em curso esforços para gerar um sentido de urgência se faltar	___ ___
Existe apoio de liderança para este esforço?
Foram avaliados os apoios de liderança Se necessário, estão em curso esforços para gerar este apoio Senior líder campeão, patrocinador ou ligação foi identificado	___ ___ ___
Quem se apropriará deste esforço?
Foi identificado um líder para o esforço de prevenção de úlceras de pressão Este líder está agora envolvido nos passos de planeamento subsequentes	___ ___
Que tipos de recursos são necessários?
Os blocos básicos de construção para o tratamento de úlceras de pressão estão no lugar Uma lista preliminar de recursos humanos e materiais necessários foi desenvolvida Compromissos para fornecer esses recursos foram obtidos ou estão para breve	___ ___ ___