褥瘡ケアは複雑であるため、褥瘡予防の改善には、組織改革を伴うシステムアプローチが必要である。 どのような種類の組織的な変化をもたらすことも困難である。 褥瘡予防の取り組みに必要な、ワークフロー、コミュニケーション、意思決定の複数かつ同時の変更を伴う場合は、なおさら困難である。 組織の変化に対する準備態勢を複数のレベルで評価することを怠ると、実施に際して予期せぬ困難が生じたり、取り組みが完全に失敗することさえある。

• 組織のメンバーはなぜ変化が必要なのかを理解しているか
• 変化を起こす緊急性はあるか
• 上級管理職はこの取り組みを支持しているか
• 組織のメンバーはなぜ変化が必要なのかを理解しているか
• 組織のメンバーはなぜ変化を起こす緊急性はあるか
• 上級管理職はこの取り組みを支持しているか
• 組織のメンバーはなぜ変化を起こす緊急性はあるか
• 組織のメンバーはなぜ変化を起こす必要性はあるか
• 誰がこの取り組みのオーナーシップを取るのか
• どのようなリソースが必要か
• 準備が整っていない場合はどうするか

1.1 組織のメンバーはなぜ変化が必要か理解しているか

準備には変化を起こす能力（例えば新しい予防プロトコルとは何か、それをどう使うか）と変化を起こす動機の両方が必要です。 その動機は、連邦政府や州の命令などの外的要因によって助けられるかもしれない。

褥瘡予防プログラムを実施する潜在的な理由はたくさんある。 下のボックスで一般的な理由と統計を提示していますが、地域的な理由や事例の方がより具体的で説得力があるかもしれません。 例えば、

• あなたの施設では、褥瘡発生率が大幅に増加または急上昇していますか？
• あなたの施設では、CMS償還政策の変更に対応していますか？
• 褥瘡に関連した目立った有害事象はありませんか？
• あなたの施設は褥瘡に関連した法的措置の対象となったことがありますか？
• スタッフは褥瘡にかかった家族の個人的経験をお持ちですか？

ご存知ですか？

影響を受ける数：年間250万人

コストです。 褥瘡のコストは、米国で年間91億ドルから116億ドルです。 個々の患者のケアにかかる費用は、褥瘡1つにつき20,900ドルから151,700ドルです。 メディケアは2007年、褥瘡1つにつき入院費に43,180ドルを上乗せすると推定しています。 年間17,000件以上の訴訟が褥瘡に関連しています。 これは、不当死に次いで2番目に多い請求であり、転倒や精神的苦痛よりも大きい。

痛み：褥瘡は、激しい痛みを伴うことがある。

これらの事実の出典へのリンクは、次ページのリソースセクションに含まれています。

褥瘡予防に焦点を当て始めた人々は、必要な変化とその理由を明確に理解しているかもしれませんが、この領域における知識とモチベーションのレベルは組織全体で大きな差があるのかもしれません。 あなたの病院の他の人々は異なる理由を持っているかもしれないので、変化のための問題と理由を定義することが重要です。

知識を更新し、態度を変えるには、新しい情報を共有するだけでなく、放置すれば変化の努力を損なう可能性のある既存の知識や態度を評価し、それに対処する必要があります。 医療スタッフと看護スタッフの両方を対象とした過去の調査では、どちらのグループも褥瘡のコストと重要性についてあまり理解していないことが分かっています。

Action Steps

• あなたのヘルスケア組織で褥瘡予防プログラムの原動力となった理由を特定する。
• この領域における施設の指導者の関心とニーズを把握し、彼らの支持を得、維持するためにどれだけの努力が必要かを評価する。
• 褥瘡プログラムの実施を支持する他の人々（さまざまなレベル、役割、臨床領域）と話をする。
• 彼らの意見を集め、必要な変化の理由を明確にし始める。
• このプログラムが前進する必要がある理由について、コンセンサスを得る。
• 潜在的支援者以外の組織メンバーが、包括的褥瘡予防プログラムが重要である理由をどの程度理解しているかを評価する。 このステップは、小グループミーティング、調査、または組織メンバーによって提起された質の懸念のレビューなど、様々な方法で完了することができる。
• 褥瘡問題が最もひどい、またはスタッフが褥瘡対策に最も熱心な1単位を特定することを検討する。 これらのスタッフは、なぜ変化が必要なのかを理解する可能性が最も高いので、彼らが何を考えているかを調べます。
  

  道具を示すハンマーの絵

  褥瘡に関する臨床スタッフの態度を評価するために調査を実施することを検討してください。 Moore & Priceによる大規模な調査から転用された11項目のアンケートがサンプルツールとして提供されている。 調査票と採点情報は、ツールとリソース（ツール1A、Clinical Staff Attitudes Toward Pressure Ulcer Prevention）に掲載されています。

  最近このツールを使ってスタッフの態度を評価したいくつかの病院で、この分野のスタッフ教育に直ちに影響を与えるいくつかの驚きが発見されました。

  リソース

  独自の調査を作成したい場合、Survey Monkey (www.surveymonkey.com) などのサイトでは、簡単な調査を無料で提供しています。 これを利用して、褥瘡の臨床的およびコスト的影響に関する認識、およびこの分野の重要性の認識を評価する匿名の調査を実施することを検討してください。

  

  追加情報

  事実およびその他の重要なデータは、Statistical Brief #64: Hospitalizations Related to Pressure Ulcers Among Adults 18 Years and Older, 2006に掲載しています。 この資料は、Healthcare Cost and Utilization Projectからアクセスできます。 http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

  Moore & Priceの意識調査についての詳細は、彼らの論文で見ることができます。 褥瘡予防に対する看護師の態度、行動、および認識された障壁。 J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

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  1.2 変化への緊急性はあるか

  褥瘡予防を改善するためになぜ変化が必要かを理解している以上に、組織のメンバーはその必要性を強く感じているか? 組織の主要なリーダーやメンバーの間にまだ切迫感がないのであれば、変革推進者としてのあなた方の仕事は、切迫感を高めること、あるいは作り出すことです。 この初期段階では、組織レベルでの緊急性に焦点を当てます。 ユニットレベルでの変革のための意識と知識については、2.2 節で説明します。 ステークホルダーにとって最も説得力のある問題の側面を考えてみましょう。 病院内の異なる聴衆に関連し説得力のある異なる側面がありますか？

  あなたの議論を考える上で、褥瘡に対する現在の組織の注意を考慮したいと思うでしょう。 例えば、その組織には創傷ケア認定看護師がいますか？ いない場合、誰が創傷ケアの主導的な責任者になっていますか？ 褥瘡発生率は定期的に文書化され報告されているか？ もしそうなら、誰がその報告を受け、それに基づいて行動しているか？ これらの質問に対する答えは、褥瘡予防を改善するためのあなたの訴えに影響します。

  予防を改善するための構成要素が存在しない限り、緊急性を高めるというあなたの仕事はより困難になるでしょう。 また、効果的な改善努力を行うには、1.3節で述べたように、より大きな投資と1.5節で述べたように、より多くのリソースのリーダーシップによるサポートが必要になる可能性が高い。

  状況の現在の理解に対するあなたの評価に基づいて、意識と緊急性を高めるために使用できるトピックやテーマの探求を開始する。

  

  アクションステップ

  • 褥瘡予防強化の取り組みをすでに支持している人以外にも働きかけ、褥瘡予防とそれがなぜ医療機関で重要であるかについて同僚と話し始める。
  • 彼らの回答に耳を傾け、教育によって後で取り組む必要があるであろう意識や理解の障害についての重要な情報を収集する。 (上記で提案したアンケートの質問への回答がここで役に立つかもしれません)
  • このプロジェクトの成功に関係する可能性のある主要な人々や部門を特定するために、利害関係者の分析を行う。

  

  Tools

  ステークホルダー分析のテンプレートは、ツールとリソース（ツール1B、Stakeholder Analysis）にあります。

  リソース

  紹介用スライドプレゼンテーションと Institute for Healthcare Improvement から入手できる他のリソースも検討してみてください。 http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm

  ツールとリソースにあるステークホルダー分析のテンプレートは、以下で入手できるプロジェクト管理テンプレート一式から転用したものである。 http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

  Practice Insights

  緊急事態はさまざまな方法で発生する可能性があります。 ある病院では、外科集中治療室（SICU）の看護師が、自分たちは優れたケアを提供していると感じていました。 しかし残念なことに、褥瘡の発生率が高い（33％）ため、患者は町の「良い」リハビリテーション病院に受け入れられず、回復が遅くなっていました。 リハビリテーション病院とのミーティングにより、看護師は褥瘡を防ぐためのベストプラクティスを学びました。 現在、褥瘡の発生率は2%に減少しています。 この病院では、褥瘡の発生率の高さが患者の転帰にどのような影響を与えているかを理解することで、スタッフの看護師の間に緊急性が生まれました。

  別の病院では、新しい褥瘡モニタリングシステムと公衆衛生局による外部審査が、看護師に褥瘡率の減少に取り組むよう動機付けました。 この病院では、ブラデンスケールでリスクのある患者を紹介するシステムとともに、褥瘡を発症するリスクのある患者を特定する新しい自動化された仕組みを導入しました。 この新しい褥瘡の特定とモニタリングの方法は、スタッフの意識を高め、努力の対象をよりよくするのに役立ちました。 同じ頃、重大な報告義務のある事象が発生し、州公衆衛生局が病院を視察に訪れました。 臨床実践の外部評価により、感染率を低く抑えることがさらに急がれるようになりました。

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  1.3 上級管理職はこの取り組みを支持しているか

  組織のリーダーシップチームが褥瘡診療を変える緊急性を共有しているか、この変化の取り組みに完全かつ継続的に支援を提供する意思と能力があるかを確認することが極めて重要である。 褥瘡予防の主要な取り組みから得た教訓は、トップレベルの管理者だけでなく、ベッドサイドの人々からも支援が必要であることを示す証拠となります。 すでに共有リーダーシップモデルに移行している施設では、ボトムアップのインプットとリーダーシップのためにすでに存在するチャネルを通じて、異なるアプローチをとることができるかもしれません。

  共有リーダーシップモデルでは、すべてのレベルのスタッフの相互依存と専門性が評価され、スタッフは重要な委員会に参加し、複数の視点から決定を分析する能力を身につけます。

  リーダーシップの注目を集め維持するために、この取り組みへのサポートが他の組織の価値観やコミットメントとどのように適合するかを検討し、最も効果的に構成する。 当初はどのような支援が必要なのかわからないかもしれないが、この変更には人的・物的資源が新たに必要になることは明らかである。

  もしシニアリーダーが褥瘡予防を強化する取り組みをまだ支持していない場合は、変革のための事例を構築する必要があります。 最高財務責任者など一部の利害関係者に対するケース作りは、ビジネスケースとなる可能性があります。 例えば、入院期間の延長、スタッフの増員、診療報酬の変更に伴う再入院の増加など、褥瘡が病院に毎年どれだけの損害を与えているかを議論することができます。

  多くの病院は、質の向上を重視し、それをサポートする改善インフラを持っています。 組織の品質改善（QI）リーダーに連絡を取り、指導者の支持を得るためのガイダンスや可能な限りの支援を得ることを検討してください。 また、2.1.1節で述べたように、実施チームに品質改善アドバイザーを参加させるとよいでしょう。

  リーダーシップサポートやここで挙げた他の質問を評価するために、これと同様の施設レベルの評価を用いることを検討してみてください。

  リーダーシップ支援アセスメント	はい	いいえ
  患者安全は、組織の 戦略的計画
  上級管理職の誰かが患者の安全を担当している		施設は共有リーダーシップモデル
  患者安全活動のために割り当てられた専用予算がある
  予算には褥瘡などの患者安全に関する教育とトレーニングへの資金援助が含まれている。 予防
  褥瘡予防の向上は施設内の優先事項		施設は褥瘡予防方針を実施している
  現在の褥瘡予防目標は以下の通りです。 が取り組まれている
  褥瘡予防の目に見えるロールモデル/チャンピオンがいる

  

  Tools

  リーダーシップサポートを評価するツールは、ツールとリソースにもあります（Tool 1C, リーダーシップ・サポート・アセスメント）。

  

  アクションステップ

  • この変化の努力に対するリーダーシップのサポートのレベルを評価する。 リーダーシップのサポートの評価で、イエスとノーの答えを注意深く見てください。 もし、患者安全に対する上級管理職の責任、患者安全のための特別な資金、患者安全教育、褥瘡予防のチャンピオンがいない場合、褥瘡予防プロジェクトの立ち上げは不可能ではないにしても、非常に困難である可能性が高い。 理想的なのは、改善への緊急性を共有し、その緊急性を組織内に浸透させることである。 しかし、彼らのサポートが十分でない場合は、褥瘡予防に関連する重要性と潜在的な利益をリーダーに知らせるための措置を講じる。 主要な指導者は誰か？ もし彼らがまだ参加していないなら、何が彼らを参加させるか？ 何が彼らを参加させ続けるか？
  • 管理職とスタッフによって特定された変化の理由について学んだことを評価に使用します。
  • 例として以下のリンク先のテンプレートを使用して、キーリーダーの優先的な懸念に的を絞った褥瘡予防の事例を作成します。

  

  Tools

  Tools and Resources (Tool 1D, Business Case Form) に褥瘡予防のビジネスケース開発のためのテンプレートが掲載されています。

  リソース

  カナダ創傷ケア協会が推奨するアプローチを適応して、褥瘡予防改善のための定量的ケースを作成することを検討します。 http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

  

  追加情報

  上記のリーダーシップ支援評価は、手指衛生改善作業用に開発したものに基づいています；元のプロジェクトの他の側面もあなたの興味を引くかも知れません。 http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

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  1.4 この取り組みのオーナーシップを持つのは誰か

  組織のリーダーのサポート以外にも、改善および変更プロジェクトには強力な支持者、すなわち、プロジェクトの目標にコミットし、他の人が関与するよう影響を与えることができる組織のメンバが必要です。 成功する変革プロジェクトは、1人や2人の支持者だけでなく、より広範な支持を得なければならない。 このような支持者は様々な分野から集められ、医師、ユニットマネージャー、創傷ケア担当看護師、栄養士、またはこの分野に特に関心のあるスタッフなどが含まれる。 これらのスタッフの一部または全員が、セクション2で説明するように、改善の努力を指導する学際的な実施チームを構成すべきである。

  

  アクションステップ

  • 自分の組織を評価して、褥瘡予防の支持者になりそうな人を特定しよう。 WOCN（Wound, Ostomy, and Continence Nurse）のように明らかな人もいれば、すぐにはわからない人もいるでしょう。
  • 誰がこの問題を気にしていますか？
  • 組織的に、この取り組みの論理的な本拠地となるのはどこか。
  • 組織のその部分に、オーナーシップを持ってくれる個人がいるか。

  電子メールアドレスに使用される記号。

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  1.5 どのようなリソースが必要か

  実施チームに加え、改善プロジェクトには、プロジェクトの規模や範囲に応じてさまざまな種類のリソースが必要です。 まず十分なリソースを確保せずに取り組みを開始すると、ほぼすべての段階でプロジェクトが頓挫する可能性があります。 必要なリソースには、チームミーティングや取り組みのためのスタッフの時間、チームの取り組みを監視しサポートするリーダーの時間、研修や教育の時間、新しいケア製品やコミュニケーション資料などのより具体的なリソースが含まれるようです。

  プログラムに資金はありますか? 新しい取り組みには、スタッフの時間やリソースなど間接的な費用、あるいは印刷や資料など直接的な費用がかかるものです。 資金、スタッフの教育プログラム、情報技術のサポートなど、リソースのニーズを特定するためのチェックリストを作成することを検討してください。 プロジェクトの初期段階では、必要なリソースのリストは広範なものになる可能性が高く、改善活動が進むにつれて洗練されたものにする必要があります。 リストを作成する際には、創傷ケア担当看護師、褥瘡発生率を報告するデータシステム、スタッフ教育プログ ラムなど、既にあるリソースを考慮する。 現在の予防法を決定するための詳細なアプローチについては、セクション2.2.2で説明する。 変化が必要かどうかを判断するこの初期段階では、資源の評価はより一般的なレベルでよい。

  

  ツール

  資源のニーズを特定するチェックリストは、ツールとリソース（ツール1E、資源ニーズ評価）にある。

  

  アクションステップ

  • 褥瘡予防プロジェクトの一環として必要と思われるリソースのリストを作成する時間を取る。
  • いくつかの大きな変化を達成するために何が必要になるかを尋ねる。

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  1.6 準備ができていない場合は？

  組織の準備に自信が持てるまでは先に進まない方がよいでしょう。 以下のセクション1.7のチェックリストを使用して、このセクションで説明してきた変化に対する組織の準備態勢の各領域を評価することができます。 準備態勢がまだ明らかでない、あるいは部分的でしかない範囲では、その分野に対処するための手 段を講じることが重要である。 少なくとも、施設には、この取り組みの重要性を理解し、資源と業務プロセスの必要な変更の両面からこの取り組みを支援することを約束する上級リーダーが一人はいなければならない。 さらに、患者安全に対する広範なコミットメントを示す証拠も不可欠な要素である。

  支持と準備を構築する方法には、次のようなものがある：

  1. 組織の他の部分に成功を示し、変化の事例を構築するために、受容的な単一のユニットで変化を試みる。
  2. 主要な公式および非公式リーダーとの1対1の会議を開き、変化の必要性に関する情報を提示し、改善努力は報われると説得する。
  3. プロジェクトの妥当性を確立するため、施設内の褥瘡発生の規模に関するデータを収集および共有する。

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  1.7 変化への準備状態を評価するためのチェックリスト

  このチェックリストおよびその他の章末チェックリストは、ツールキットのユーザーに、ツールキットで説明した評価および実施ステップの進捗状況を確認する方法を示すために作成されたものである。 これらは、ツールキットのユーザーが褥瘡予防の取り組みを進める上で不可欠なステップ（例えば、リーダーシップのサポートの確保）を飛ばしていないことを確認するのに有用であろう。 組織準備チェックリスト

  変異が必要な理由

  ＜5524＞

  なぜ変化が必要か
  病院特有の変化の理由が特定されているか	___
  組織のメンバーはなぜ変化が必要かを理解しているか		___
  褥瘡に関するスタッフの意識が評価されている 評価結果を分析して、意識改革の必要性を示唆している	___ ___
  切迫感を持つ支援者が特定されている 切迫感が不足している場合は、それを生み出す努力が行われている	___ ___
  この努力に対するリーダーの支援があるか？
  リーダーシップのサポートは評価済み 必要であれば、このサポートを生み出すための努力が行われている シニアリーダーのチャンピオン、スポンサー、またはリンクが特定されている	___ ___ ___
  だれがこの取り組みの所有者となるでしょうか？
  褥瘡予防の取り組みのリーダーが特定されました このリーダーは現在、その後の計画段階に関わっています	__ __
  どんなリソースが必要でしょうか？
  褥瘡治療のための基本的な構成要素は整っている 必要な人的・物的資源の予備リストができている これらの資源の提供に対するコミットが得られているまたはこれから得られる	__ __

  のいずれかに該当する。