7 – ARTIGO ORIGINAL
GENITALIA, FÊMEA

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, Professor Assistente, Departamento de Cirurgia, FURG, Rio Grande-RS, Brasil
IIPhD, Professor Associado, Divisão de Técnicas Cirúrgicas e Cirurgia Experimental, Departamento de Cirurgia, UNIFESP, São Paulo-SP, Brasil
IIIPhD, Professor Associado, Chefe do Departamento de Cirurgia, FURG, Rio Grande-RS, Brasil
IVAluno de pós-graduação, Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo-SP, Brasil
Doutorado, Professor Associado, Divisão de Técnicas Cirúrgicas e Cirurgia Experimental, Departamento de Cirurgia, UNIFESP, São Paulo-SP, Brasil

Correspondência

ABSTRACT

PURO: Investigar a eficácia da cola de fibrina em comparação com a sutura de ácido poliglicólico para promover o fechamento da abóbada vaginal do coelho, após a histerectomia abdominal.
METHODS: Vinte coelhos adultos do sexo feminino, Nova Zelândia, foram submetidos à histerectomia abdominal e distribuídos aleatoriamente em sutura de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) ou fechamento da abóbada vaginal com cola de fibrina (G-FG / n=10). O estudo radiográfico permitiu identificar o disruptor de sutura vaginal da abóbada ou fístulas da bexiga ou do reto. Estudo por videovaginoscopia permitiu identificar a presença de celulite, formação de abscesso, granulação de tecido ou granuloma. O teste de ruptura do manguito vaginal permitiu identificar a fuga de bolhas de ar e o registo de ruptura da pressão. Os cortes histológicos corados com Picrosirius red permitiram a medida da cicatrização do tecido fibroso.
RESULTADOS: A videovaginoscopia identificou uma diferença significativa (Teste de Fisher p<0,3142) de tecido de granulação nos animais de G-PA (40%) em comparação com o G-FG (20%). A inspeção bruta mostrou a mesma relação na ocorrência de tecido de granulação (teste de Fisher p< 0,1749) com G-PA (50%) e G-FB (20%). A aderência visceral à ferida vaginal foi estatisticamente significativa (teste de Fisher p< 0,1749) com G-PA (50%) e G-FG (20%). A pressão de ruptura (mm Hg) do teste de ruptura foi semelhante (p<0,0421) nos animais de G-PA (61,5±19,3) e G-FG (72,5±21,9). A matriz de colágeno da cicatrização da ferida de abóbada foi semelhante (p<0,0231) entre o G-PA (31,63±15) e o G-FG (23,2±13,2).
CONCLUSION: The vaginal vault closure using the fibrin glue is a safe and reliable procedure after abdominal hysterectomy in female rabbit model.

Key words: Hysterectomy. Fibrin Tissue Adhesive. Vagina. Rabbits.

RESUMO

OBJETIVO: Investigar a eficácia da cola de fibrina e da sutura usando fio de ácido poliglicólico para promover o fechamento da cúpula vaginal de coelhas, após histerectomia abdominal.
MÉTODOS: Vinte coelhos fêmeas, New Zealand, adultas foram submetidas à histerectomia abdominal e distribuídas para sutura da cúpula vaginal com fio de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) ou cola de fibrina (G-FG / n=10). Estudo radiológico foi realizado para identificar deiscências ou fístulas vesicais ou retais. Videovaginoscopia foi realizada para identificar a presença de secreções, abscessos, tecido de granulação ou granuloma tipo corpo estranho. Teste in vitro de pressão de rompimento sob selo d’água foi realizado para identificar a perviedade da sutura. O tecido de cicatrização foi estudado pela coloração com picrosirius red para mensuração do tecido fibrótico.
RESULTADOS: A videovaginoscopia mostrou uma diferença significante (Teste de Fisher p<0,3142) no tecido de granulação do grupo G-PA (40%) em comparação com o grupo G-FG (20%). A análise macroscópica mostrou a mesma relação com o tecido de granulação (Teste de Fisher p< 0.1749) com G-PA (50%) e G-FB (20%). A aderência visceral à cúpula vaginal foi estatisticamente significativa (Teste de Fisher p< 0.1749) com o G-PA (50%) e G-FG (20%). A pressão de rompimento (mmHg) foi similar (p<0.0421) nos animais do grupo G-PA (61.5±19.3) e G-FG (72.5±21.9). A matriz colagenosa do tecido de cicatrização teve resultados semelhantes (p< 0.0231) entre G-PA (31.63±15) e G-FG (23.2±13.2).
CONCLUSÃO: O fechamento da cúpula vaginal usando cola de fibrina é um procedimento seguro e confiável após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas.

Descritores: Histerectomia. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagina. Coelhos.

Introdução

A histerectomia é um procedimento cirúrgico amplo e é realizada em 20% a 30% das mulheres até a 6ª década de vida. Nos Estados Unidos da América cerca de 600.000 histerectomias foram realizadas a cada ano1,2. O Ultimate Data-SUS (Serviço de Saúde Pública – Brasil) relatou 65.569 histerectomias no Brasil3,

Embora a taxa de mortalidade esteja em torno de 3%, a taxa de morbidade pós-operatória pode chegar a 42,8%4. Purulento vaginal5,6 ou corrimento hemorrágico7,8, dor perineal ou abdominal inferior9, queixas urinárias10, dispareunia ou spotting pós-coital5,10 foram freqüentemente presentes. Esses sintomas estavam associados a problemas envolvendo o manguito vaginal incluindo sangramento9, hematoma7,11, celulite9,12, formação de abscesso9, granulação tecidual9,13, granuloma9,13 ou aderências viscerais à abóbada vaginal14. Essas complicações podem estar associadas à técnica (manguito vaginal aberto ou fechado) ou ao tipo de sutura do manguito vaginal15,

De fato, o manejo cirúrgico apropriado do manguito vaginal deve ser tecnicamente simples, minimizar o risco de infecção, deiscência e perda de sangue e reduzir a freqüência de complicações retardadas, como granulação do tecido do manguito16. A sutura do manguito vaginal foi associada ao tecido de granulação com catgut liso (26%) ou catgut crómico (40%). A técnica de não fechamento foi associada a aderências de vísceras pélvicas (47%)17,

Outra forma, a cola de fibrina é um adesivo cirúrgico biológico atual empregado em vários órgãos e tecidos, inclusive no útero e no tubo uterino18-21. É utilizada como material seguro e confiável em procedimentos hemostáticos e suturantes. Como o plasma humano deriva a fibrina provoca uma reação inflamatória leve e transitória e é completamente absorvida em poucos dias. Hipotecamos que a cola de fibrina pode alcançar seus efeitos benéficos na cicatrização inflamatória da abóbada vaginal, prejudicando a formação do tecido de granulação e com a vantagem de prevenir o granuloma posterior.

Assim, o objetivo deste estudo é investigar a eficácia da cola de fibrina em relação à sutura de ácido poliglicólico para promover o fechamento da abóbada vaginal do coelho, após histerectomia abdominal, e verificar a resposta de grau inflamatório.

Métodos

O protocolo de estudo (#971/00) foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil. Todos os procedimentos foram de acordo com as regras do COBEA (Comitê Brasileiro de Experimentação Animal) e Diretrizes para o Cuidado e Uso de Animais de Laboratório.

Animais e grupos

Animais foram alojados e mantidos nas instalações animais da Universidade Federal do Rio Grande (FURG – RS – Brasil) de acordo com diretrizes apropriadas. Vinte fêmeas, 8 meses de idade, coelhos albinos da Nova Zelândia, com peso variando de 3.850 t0 4.500g foram distribuídas aleatoriamente no grupo sutura de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) e grupo cola de fibrina (G-FG / n=10).

Procedimento anestésico

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral como o seguinte protocolo padrão. Após seis horas de jejum para dieta sólida e quatro horas para dieta líquida, os animais receberam uma injeção intramuscular (2ml/Kg) de solução anestésica de cloreto de zolazepam (125mg) e cloreto de tiletamina (125 mg) em 5ml de água destilada (ZoletilTM, Laboratório Virbac – São Paulo- Brasil). A analgesia foi fornecida por injeção intramuscular (0,05mg/Kg) de citrato de fentanil (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brasil). Logo após a indução anestésica uma única dose intramuscular (200mg/Kg) de cefalotina sódica (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo – Brasil).

Procedimento cirúrgico de histerectomia abdominal

O animal foi fixado em posição supina e sob condição asséptica foi realizada uma laparotomia mediana. Os dois cornos uterinos foram pinçados e puxados da cavidade abdominal para expor os vasos uterinos direito e esquerdo, todos os quais foram suturados e removidos. A abóbada vaginal foi agora pinçada e o útero foi ressecado por uma incisão de bisturi a 0,5mm de distância da borda superior da pinça (Figura 1).

Nos animais de sutura grupal (G- PA) as bordas das camadas anterior e posterior da abóbada vaginal foram fechadas por cinco suturas interrompidas de ácido poliglicólico 3.0 (Figura 2).

Nos animais de grupo fibrina (G- FG) as bordas da abóbada vaginal receberam uma leve difusão de 0,25ml de cola de fibrina (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brasil) que promovem uma ligeira camada adesiva entre as bordas anterior e posterior da abóbada vaginal. Após sete minutos a pinça foi removida (Figura 3). A parede abdominal aponevrótica muscular foi fechada por suturas poliglicólico 3.0 interrompidas e a pele com uma única linha de sutura de nylon 4.0.

Six semanas de seguimento

No período de observação foi registrada a ocorrência de febre, infecção por incisão ou abcesso, fezes líquidas ou resíduos da vaca ou água potável. A cada cinco dias o peso era controlado. Uma vez identificado qualquer sinal de sofrimento grave, o Veterinário interrompeu a pesquisa e os animais foram enviados para eutanásia.

Estudo radiográfico

No 45º dia, sob anestesia, os animais foram submetidos a um estudo radiográfico (SiemensTM – Heliophos 4b Com Imagem – 320mA, 50 Kv – Intensificador de imagem). Uma sonda de Foley (10 Fr) foi introduzida na cavidade vaginal e o balonete foi inflado com 5ml de água destilada e através do segundo canal foram injetados 5ml de solução radiopaca de 0,65mg de iodamina meglumina (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brasil). As placas de raios X de exposição de 0,0016s permitiram identificar o disruptor de sutura vaginal ou fístulas da bexiga ou reto.

Estudo de vídeovaginoscopia

Videovaginoscopia foi realizada imediatamente após o estudo radiográfico e utilizando um StorzTM Óptico 5mm/30o acoplado à Microcamera SamsungTM Digital Color CCs-212N, fonte Xenon StorzTM de 300 watts, captura e transmissão de imagens por Telecan StorzTM para Sony Color MonitorTM. A vagina foi distendida com 8ml de solução salina e a abóbada vaginal foi examinada para identificar a presença de, celulite, formação de abscesso, granulação do tecido ou granuloma.

Amostras recolhidas e eutanásia

Uma incisão em U na parede abdominal permitiu um acesso seguro à cavidade abdominal e identificação de eventuais aderências. Após a inspecção abdominal bruta, toda a vagina foi suavemente ressecada. A eutanásia foi realizada por injeção intravenosa de cloreto de potássio (2ml) até a parada respiratória cardíaca.

Teste de ruptura do manguito vaginal

O teste de ruptura in vitro foi proporcionado pela introdução de uma sonda Foley 15Fr de duas vias que foi amarrada no óstio vaginal pelo balonete inflado. A segunda via da sonda foi ligada a um dispositivo Y. Um ramo foi conectado à seringa de 20ml (usada para injetar ar) e outro ramo foi conectado ao manômetro (Welch Allyn TycosTM – USA) para medir a pressão intravaginal (mm Hg). A vagina foi imersa em solução salina e o aumento progressivo da pressão foi proporcionado pela injeção de ar até a ruptura da sutura da abóbada, identificada pelo escape de bolhas de ar. A pressão de ruptura foi registrada.

Procedimento histológico

As peças vaginais foram fixadas em solução de formalina a 10%, embutidas em cera de parafina e cortes de 5 µm foram cortadas e coradas com Picrosirius red. Foram feitos três cortes histológicos aleatórios para todos os grupos ao longo da linha de sutura. A avaliação histológica foi realizada por um patologista independente que não tinha conhecimento dos grupos experimentais dos quais os espécimes foram derivados. As imagens foram capturadas através de uma câmara de alta resolução de um microscópio óptico CARL ZEISS AxilabTM. O programa Image Pro Plus versão 4.5TM (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) foi utilizado para análise de dados de morfometria.

Análise estatística

A metodologia estatística representou as variáveis qualitativas por meio de frequência absoluta (n), relativa (%) e as variáveis quantitativas por meio de desvio padrão (sd) e mediana. O nível de significância de 0,05 (α < 5%) foi adotado e níveis descritivos (p) inferiores a esses valores foram considerados significativos.

Resultados

O tempo de procedimento cirúrgico em G-PA foi de 22,8 (±3,4) minutos e 24,6(±4,4) minutos em G-FG. Não foi significativo estatisticamente (teste de Fisher p<0,023).

O estudo radiográfico mostrou o escape da solução radiopaca para a cavidade abdominal formando um espaço restrito (menos de 0,5 ml) em um animal de G-PA. Essa ocorrência de 10% não foi estatisticamente significativa.

A videovaginoscopia identificou uma diferença significativa (Teste de Fisher p<0,3142) de tecido de granulação nos animais de G-PA (40%) em comparação com o G-FG (20%). A inspeção bruta mostrou a mesma relação na ocorrência de tecido de granulação (teste de Fisher p< 0,1749) com G-PA (50%) e G-FB (20%).

Não foram identificados abscesso, celulite ou fístulas na videovaginoscopia ou na inspeção bruta.

A ocorrência de aderências viscerais à ferida da parede abdominal foi semelhante nos dois grupos, sem diferença estatística (teste de Fisher p<0,50) com G-PA (30%) e G-FG (20%). Por outro lado, a adesão visceral à ferida da abóbada vaginal foi estatisticamente significativa (teste de Fisher p<0,1749) com G-PA (50%) e G-FG (20%).

O teste de ruptura in vitro (Figura 4) não mostrou diferenças estatísticas (p<0,0421) nos animais de G-PA (61,5±19,3) e G-FG (72,5±21,9).

A matriz de colágeno da cicatrização da ferida da abóbada (Figura 5) foi semelhante (p< 0,0231) entre o G-PA (31,63±15) e o G-FG (23,2±13,2).

Discussão

Uma breve revisão nos últimos seis anos em atenção ao manejo cirúrgico da abóbada vaginal após histerectomia abdominal total mostrou apenas relatos em seres humanos5-15. Todos eles se levantam das relações das técnicas cirúrgicas de fechamento de abóbadas para reclamações pós-cirúrgicas. Não foram identificados relatos utilizando um modelo animal.

O principal problema estava relacionado a dois procedimentos cirúrgicos: abertura ou fechamento da abóbada vaginal. As taxas de corrimento vaginal5-8, hematomas7,11, disfunção sexual5,10, aderências viscerais14,16, febre e infecções9, granulação vaginal da abóbada9,13,14,16 foram discutidas e diferentes melhorias nas técnicas cirúrgicas foram propostas. As diferentes amostras de pacientes e materiais de sutura como os procedimentos correlatos atuam como fator limitante a um consenso.

Propomos um modelo animal que pretende promover um modelo padrão que permita um racional e controlado das múltiplas variáveis envolvidas. Para o propósito inicial foi testada uma comparação de dois procedimentos de fechamento.

A histerectomia abdominal total com fechamento da abóbada vaginal é mais freqüentemente relatada do que a técnica da abóbada aberta15,17, provavelmente devido ao maior tempo de operação do procedimento aberto. Este maior tempo de operação para a técnica de abóbada aberta decorre da necessidade de cobertura peritoneal e suturas hemostáticas ao redor do manguito vaginal. No presente estudo, em ambos os grupos, o peritônio não foi suturado e nenhuma diferença significativa (teste de Fisher p<0,023) no tempo de operação foi notada com sutura ou adesivo, embora a cola de fibrina necessitasse de cerca de sete minutos para a polimerização total. As propriedades hemostáticas e adesivas da fibrina permitiram evitar a perda hemorrágica e ao mesmo tempo promover o fechamento das bordas da abóbada.

No procedimento de abóbada fechada a coleta do fluido pélvico é provavelmente o resultado de uma mistura de sangue, fluido linfático e seroso e resíduos necróticos que se acumulam ao redor da abóbada vaginal15,22. A reação orgânica ao material de sutura e à isquemia promovida pela sutura contínua ou interrompida deve ser responsável pela principal taxa de detritos necrosados. Assim, o adesivo cirúrgico como a cola de fibrina poderia ser um procedimento eficaz para promover o fechamento da abóbada com menos necrose ao mesmo tempo em que promove a hemostasia. Os resultados da videovaginoscopia e da inspeção grosseira confirmaram a menor granulação do tecido e reação inflamatória nos animais de fechamento da cola de fibrina.

A taxa de coleta foi relatada como variando de 34 a 66% para a operação fechada e 40% para o procedimento de manguito aberto e as taxas de infecção foram altas no procedimento aberto23,24. A ausência de abscesso, celulite ou fístulas em ambos os grupos comprovou a adequação do modelo animal e o desempenho da técnica cirúrgica. Apenas um animal do grupo de sutura mostrou uma fístula com pouca coleção de solução radiopaca no lado direito da abóbada vaginal.

A aderência visceral à ferida abdominal foi semelhante aos dois grupos, mas as aderências à abóbada vaginal foram significativamente elevadas no grupo de sutura. A fibrina é um derivado biológico e associado a uma reação menos inflamatória em todos os outros tecidos onde foi utilizada. Este deve ser o papel chave na menor formação de aderências.

Como foi dito anteriormente, nos últimos seis anos não houve relatos de modelo animal para fechamento da abóbada uterina. O modelo animal aqui descrito pareceu viável e relevante para estudos futuros. Pelo menos, estes resultados sugeriram que a fibrina foi eficaz em promover um fechamento da abóbada vaginal com menor ocorrência de corrimento vaginal, menos tecido de granulação e com a resistência similar de uma sutura poliglicólica interrompida. O procedimento poderia ser considerado como um procedimento experimental para futuras pesquisas sobre o fechamento da abóbada uterina feminina, principalmente em histerectomia vaginal.

Conclusão

O fechamento da abóbada vaginal com cola de fibrina é um procedimento seguro e confiável após histerectomia abdominal em modelo coelho feminino.

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Correspondência:
Henri Chaplin Rivoire
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Recebido: 11 de Agosto de 2008
Revista: 14 de outubro de 2008
Aceito: 18 de novembro de 2008
Conflito de interesse: nenhum
Fonte financeira: CAPES

Como citar este artigo
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Adesivo Fibrin e a síntese da abóbada vaginal em histerectomias abdominais de coelhos fêmeas. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Fev;24(1). Disponível na URL: http://www.scielo.br/acb
1 Pesquisa realizada na Divisão de Técnica Cirúrgica, Departamento de Cirurgia, Universidade Federal do Rio Grande (FURG) e no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação, Divisão de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental, Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil.