Zaniepokojenie o wydzielinę z pochwy jest powodem wielu konsultacji z lekarzem rodzinnym. Większość przyczyn to fizjologiczne upławy i infekcje pochwy. Wywiad z kobietą, która zgłasza się z wydzieliną z pochwy, powinien obejmować następujące elementy:

• Charakterystyka wydzieliny (kolor, konsystencja, czas trwania).
• Obecność jakichkolwiek objawów towarzyszących (ból, świąd, gorączka).
• Czynniki sprzyjające (przed miesiączką, po stosunku płciowym).
• Wywiad dotyczący antykoncepcji, rozmnażania i seksu (jeśli dotyczy).
• Wszelkie współistniejące schorzenia medyczne.

Badanie powinno obejmować:

• Badanie jamy brzusznej (pod kątem jakiejkolwiek miejscowej tkliwości).
• Badanie sromu.
• Bimanualne badanie pochwy.
• Badanie przez wziernik.

W razie potrzeby należy pobrać wymazy, w zależności od wywiadu i wyników klinicznych.

1. Wydzielina fizjologiczna
Wydzielina fizjologiczna zmienia się wraz z cyklem miesiączkowym i może być zmieniona przez antykoncepcję hormonalną lub wewnątrzmaciczną.

Zazwyczaj jest bezzapachowa i przejrzysta.

Jest to najczęściej rozpoznanie z wykluczenia.

Do czynników zwiększających objętość wydzieliny należą podniecenie seksualne, ektropion szyjki macicy i owulacja. W momencie menarche nastąpi dość nagły wzrost fizjologicznej wydzieliny.

Ciąża może również spowodować wzrost normalnej fizjologicznej wydzieliny. Po menopauzie normalna ilość wydzieliny pochwowej zmniejsza się wraz ze spadkiem poziomu estrogenów.

Normalną bakterią komensalną w pochwie jest lactobacillus, która metabolizuje glikogen w nabłonku pochwy w celu wytworzenia kwasu mlekowego, tworząc w ten sposób kwaśne środowisko.

Leczenie polega zwykle na uspokojeniu. Jeśli ektropion szyjki macicy jest przyczyną nadmiernej wydzieliny, można rozważyć zastosowanie kauteryzacji (na przykład krioterapii) jako metody leczenia.

2. Infekcyjne i nieinfekcyjne przyczyny
Wywiad i badanie są ważne dla wykluczenia następujących przyczyn wydzieliny z pochwy:

• Ciała obce (na przykład zatrzymane tampony, prezerwatywy).
• Chemiczne środki drażniące (na przykład środki plemnikobójcze, lubrykanty).
• Ektropion szyjki macicy i polipy.
• Nowotwory złośliwe (sromu, pochwy, szyjki macicy, endometrium).
• Zanikowe zapalenie pochwy.
• Po operacji ginekologicznej (może utrzymywać się do sześciu tygodni).

Nieprawidłowa wydzielina z pochwy jest najczęściej spowodowana zakażeniem.1

Objawy te mogą być nie przenoszone drogą płciową lub przenoszone drogą płciową.

Objawy sugerujące zakażenie to swędzenie, bolesność, zapach lub obfite upławy.

3. Kandydoza pochwy
Kandydoza pochwy jest spowodowana nadmiernym wzrostem drożdży, zwykle Candida albicans. C albicans jest w rzeczywistości normalnym organizmem komensalnym występującym w pochwie u 10-20 procent bezobjawowych kobiet. Dlatego leczenie jest wskazane tylko wtedy, gdy u kobiety występują objawy.

Czynniki sprzyjające rozwojowi pleśniawek obejmują niedawne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, miejscowe środki drażniące (na przykład mydło lub środki plemnikobójcze) oraz noszenie ciasnej syntetycznej odzieży. Czynniki ryzyka dla pleśniawek obejmują cukrzycę w wywiadzie, niedobór żelaza, stosowanie kortykosteroidów i niedobór odporności.

4. Waginoza bakteryjna
Bakteryjna waginoza jest najczęstszą infekcyjną przyczyną wydzieliny z pochwy. Jej częstość występowania odnotowano na poziomie 5 procent w grupie bezobjawowych studentek college’u, 12 procent u kobiet w ciąży uczęszczających do kliniki prenatalnej i 30 procent u kobiet przechodzących zabieg przerwania ciąży.

Jest ona częstsza niż pleśniawki. Klasycznie prezentuje się z cienką białą lub szarą wodnistą wydzieliną o nieprzyjemnym rybim zapachu. U niektórych kobiet wydzielina ta może być bardzo obfita. Jednakże, do 50 procent przypadków są rzeczywiście bezobjawowe.

Bakteryjna waginoza charakteryzuje się nadmiernym wzrostem organizmów beztlenowych, które zastępują normalne lactobacillus. Prowadzi to do zwiększenia pH w pochwie. Do często występujących organizmów należą Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis i Mobiluncus.

Pochwica bakteryjna występuje częściej u kobiet:

• wcześniejszym wieku pierwszego stosunku płciowego;
• z większą liczbą partnerów seksualnych;
• pochodzenia afrykańskiego;
• palących papierosy;
• stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną.

Czynniki sprzyjające to miesiączka (krew jest zasadowa), stosunek płciowy (nasienie jest zasadowe), zmiana partnera seksualnego, która może zmienić prawidłową florę pochwy, oraz nadmierne mycie, które również może zmienić prawidłową florę pochwy. Leczenie jest wskazane tylko u kobiet, u których występują objawy. Waginoza bakteryjna może wystąpić i również ustąpić samoistnie.

Diagnostyka kandydozy i waginozy bakteryjnej może być oparta na objawach, pH i oznakach.2 Wymazy nie zawsze są konieczne.

5. Zakażenia przenoszone drogą płciową
Chlamydia trachomatis jest najczęstszym bakteryjnym STI w Wielkiej Brytanii.3 Chociaż zazwyczaj przebiega bezobjawowo, może objawiać się nieprawidłowym krwawieniem z pochwy, upławami, dyspareunią lub dyzurią.

Neisseria gonorrhoeae jest drugim najczęstszym bakteryjnym STI w Wielkiej Brytanii. Do 50 procent kobiet dotkniętych tą chorobą ma upławy z pochwy, zwykle z towarzyszącym zapaleniem szyjki macicy. Może również wystąpić ból miednicy i dysuria.

Trichomonas vaginalis jest wrzecionowatym pierwotniakiem, który zwykle powoduje cienką, pienistą, żółtą wydzielinę o nieprzyjemnym, rybim zapachu. Często występuje towarzyszące zapalenie pochwy i dyzuria. Jednak u wielu kobiet przebiega bezobjawowo. W badaniu może występować truskawkowy wygląd szyjki macicy.

Rozpoznanie STI powinno prowadzić do odpowiedniej edukacji pacjenta i poradnictwa. Należy również przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku innych STI oraz ustalić kontakt z pacjentką.

Leczenie upławów z pochwy zależy oczywiście od ich przyczyny.

• Dr Newson jest lekarzem pierwszego kontaktu w West Midlands

• Zarezerwuj teraz udział w konferencji MIMS Women’s Health in Primary Care, Manchester, 16 listopada 2010 r. www.mimswomenshealthconference.com

Kluczowe punkty

• Wydzielina z pochwy jest bardzo częstym objawem.
• Nieprawidłowa wydzielina z pochwy może być związana z innymi objawami.
• Waginoza bakteryjna jest najczęstszą przyczyną zakażeń.
• Rozpoznanie kandydozy i waginozy bakteryjnej można postawić na podstawie objawów klinicznych.
• W razie potrzeby należy wykonać badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.

1. Podsumowania wiedzy klinicznej. Wydzielina z pochwy. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Health Protection Agency. Management of abnormal vaginal discharge in women. Quick reference guide for primary care for consultation and adaptation. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC i BASHH. The management of women of reproductive age attending non-genitourinary medicine settings complaining of vaginal discharge. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.

.