Maintenance therapy with mood stabilizers is the most critical phase of bipolar disorder treatment but the stage with the least available evidence about medication risks and benefits. Niedawne dopuszczenie przez FDA olanzapiny do stosowania w terapii podtrzymującej zaburzeń dwubiegunowych rodzi pytanie, czy atypowe leki przeciwpsychotyczne są rzeczywiście stabilizatorami nastroju. W niniejszym artykule podjęto próbę odpowiedzi na to pytanie poprzez:

• opisanie „idealnego” stabilizatora nastroju
• przedstawienie zalet atypowych leków przeciwpsychotycznych w porównaniu z konwencjonalnymi lekami przeciwpsychotycznymi u pacjentów z chorobą dwubiegunową
• porównanie danych dotyczących skuteczności sześciu dostępnych leków atypowych
• zalecenie strategii zapobiegania i leczenia potencjalnie poważnych działań niepożądanych atypowych leków przeciwpsychotycznych podczas długotrwałej terapii.

Co to jest „stabilizator nastroju”?

Skuteczna terapia podtrzymująca stabilizatorem nastroju skraca czas choroby i niepełnosprawności pacjentów. Najnowsze wytyczne praktyki Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA)1, choć nieco przestarzałe po upływie zaledwie 2 lat, popierają stosowanie stabilizatorów nastroju u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi I i II stopnia.

Tabela 1

Cele leczenia podtrzymującego w chorobie dwubiegunowej

• Zapobieganie nawrotom maniakalnym lub depresyjnym
• Zmniejszenie objawów podprogowych
• Zmniejszenie ryzyka samobójstwa
• Zmniejszenie częstości cykli
• Zmniejszenie nastroju niestabilność
• Poprawa funkcjonowania

Zaadaptowano z wytycznych American Psychiatric Association dotyczących leczenia pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym (odnośnik 1)

Cele terapii podtrzymującej wymieniono w tabeli 1. Idealny lek stabilizujący nastrój powinien działać zarówno w leczeniu podtrzymującym, jak i we wszystkich fazach i etapach leczenia choroby dwubiegunowej – od leczenia ostrej depresji, manii, hipomanii i stanów mieszanych do zapobiegania nieprawidłowym wzrostom nastroju i depresjom. Nie powodowałby on depresji lub manii, gwałtownych zmian cyklicznych lub przyspieszenia cyklu.

Innymi słowy, najlepszy „stabilizator nastroju” działałby we wszystkich czterech rolach leczenia zaburzeń dwubiegunowych: leczeniu stanów wysokich i niskich oraz zapobieganiu stanom wysokim i niskim. Taki stabilizator nastroju nie istnieje, chociaż lit może być najbliższy ideałowi.2

Większość amerykańskich psychiatrów stosuje terapię łączoną w zaburzeniach dwubiegunowych, szczególnie w leczeniu ostrych stanów maniakalnych. Najczęstszą kombinacją jest „znany” stabilizator nastroju – taki jak lit lub diwalproeks – plus lek przeciwpsychotyczny w celu szybkiego opanowania manii.

Po ustąpieniu manii klinicyści często próbują wyeliminować lek przeciwpsychotyczny w nadziei na utrzymanie stabilności nastroju i eutymii przy użyciu samego stabilizatora nastroju. Było to szczególnie prawdziwe, zanim atypowe leki przeciwpsychotyczne zostały zatwierdzone, biorąc pod uwagę ryzyko dyskinez tardywnych (TD) związane z długotrwałym stosowaniem konwencjonalnych leków przeciwpsychotycznych.

Niestety, pacjenci często powracają do tej strategii, więc psychiatrzy mogą pozostawić swoich pacjentów dwubiegunowych na atypowych lekach przeciwpsychotycznych podczas długotrwałego utrzymania. Ale jak dobre są atypowe leki przeciwpsychotyczne jako stabilizatory nastroju? Co być może ważniejsze, jak bezpieczne jest długotrwałe stosowanie atypowych leków u pacjentów dwubiegunowych?

Antypowe leki przeciwpsychotyczne jako stabilizatory nastroju

Wytyczne APA z 2002 roku omawiają dane dotyczące skuteczności stosowania litu, diwalproeksu lub walproinianu, lamotryginy, karbamazepiny i terapii elektrokonwulsyjnej w leczeniu podtrzymującym dwubiegunowego zespołu nerwowego. W dwóch zdaniach dotyczących stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano:

• jedno badanie kontrolowane placebo konwencjonalnego leku przeciwpsychotycznego wykazujące brak skuteczności
• niektóre dane popierające klozapinę jako profilaktyczne leczenie dwubiegunowe.1

Przegląd pięciu otwartych badań z 1998 roku3 dotyczył wartości konwencjonalnych leków przeciwpsychotycznych depot w zmniejszaniu częstości występowania choroby maniakalnej lub afektywnej. Autorzy ostrzegali jednak:

• brak badań kontrolowanych
• utrzymanie leczenia przeciwpsychotycznego może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ruchowych zaburzeń tardykularnych
• środki konwencjonalne mogą nasilać objawy depresji u niektórych pacjentów.

Długotrwałe stosowanie konwencjonalnych leków przeciwpsychotycznych w chorobie dwubiegunowej nie jest wskazane, z ewentualnym wyjątkiem preparatów depot u nieadherentnych pacjentów z ciężką chorobą. Długotrwale działające atypowe leki iniekcyjne, takie jak niedawno zatwierdzony risperidon IM, mogą zastąpić konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne u pacjentów z chorobą dwubiegunową.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mają kilka zalet w porównaniu z lekami konwencjonalnymi:

• znacznie zmniejszone ryzyko TD i objawów pozapiramidowych (EPS)
• brak wzrostu stężenia prolaktyny w surowicy (z wyjątkiem risperidonu)
• lepsze poznanie
• możliwość zmniejszenia samobójstw, szczególnie w przypadku klozapiny.4

Tabela 2

Wskazówki dotyczące zarządzania potencjalnie poważnymi działaniami niepożądanymi związanymi z lekami atypowymi

.skutkami ubocznymi

Przyrost masy ciała/otyłość
Ocena	Prewencja	Leczenie
Ocenić schorzenia towarzyszące, takie jak zaburzenia odżywiania lub nadużywanie substancji Pobierz wywiad dotyczący odżywiania i ćwiczeń	Sprawdź wagę i obwód talii na początku i przy każdej wizycie Oblicz wskaźnik masy ciała przy każdej wizycie Zalecaj zdrową dietę i ćwiczenia	Edukacja pacjenta, Edukacja pacjenta, staranne monitorowanie i zapobieganie są najbardziej skutecznymi metodami leczenia Leczenie farmakologiczne w przypadku uporczywego lub szybkiego przyrostu masy ciała (>7% w ciągu pierwszych 6 miesięcy). Do środków potencjalnie korzystnych należą topiramat, sibutramina, metformina, zonisamid, i orlistat (patrz tabela 3)
Kontrola glikemii/cukrzyca typu 2
Ocena	Zapobieganie	Leczenie
Przyjmij wywiad w kierunku nietolerancji glukozy lub cukrzycy Pytaj o rodzinne występowanie cukrzycy, otyłość, nadciśnienie, choroby serca	Sprawdzić wyjściową masę ciała i stężenie glukozy w osoczu Otrzymywać stężenie glukozy w osoczu na czczo co 3 miesiące przez pierwszy rok, a następnie co roku Zalecić zdrową dietę i ćwiczenia fizyczne	Pierwotna prewencja poprzez staranne monitorowanie jest najskuteczniejsza Przerwać stosowanie atypowego leku przeciwpsychotycznego; Zastosuj inny lek stabilizujący nastrój, chyba że atypowy jest jedynym skutecznym lekiem dla tego pacjenta Ortalne leki hipoglikemizujące (metformina, inne)
Hiperlipidemia
Ocena	Zapobieganie	Leczenie
Zapoznać się z historią hiperlipidemii lub chorób układu krążenia Pytać o o rodzinne występowanie hiperlipidemii	Sprawdzić profil lipidowy na czczo, w tym triglicerydy na początku i co 3 miesiące w pierwszym roku Zalecić zdrową dietę i ćwiczenia fizyczne	Monitorować dietę, ćwiczenia fizyczne, masę ciała, stężenie lipidów regularnie Zmienić atypowy lek przeciwpsychotyczny lub zastosować inny lek stabilizujący nastrój (jak opisano powyżej) Ostatnie leki przeciwlipemiczne (simwastatyna, inne)

.