Die Erhaltungstherapie mit Stimmungsstabilisatoren ist die kritischste Phase der Behandlung der bipolaren Störung, aber auch die Phase mit den wenigsten verfügbaren Erkenntnissen über Risiken und Nutzen der Medikamente. Die jüngste FDA-Zulassung von Olanzapin für die bipolare Erhaltungstherapie wirft die Frage auf, ob atypische Antipsychotika wirklich Stimmungsstabilisatoren sind. Dieser Artikel versucht, diese Frage zu beantworten, indem er:

• den „idealen“ Stimmungsstabilisator beschreibt
• die Vorteile atypischer Medikamente gegenüber konventionellen Antipsychotika bei bipolaren Patienten erörtert
• die Wirksamkeitsdaten der sechs verfügbaren atypischen Medikamente vergleicht
• Strategien zur Vorbeugung und Behandlung der potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen atypischer Medikamente bei Langzeittherapie empfiehlt.

Was ist ein „Stimmungsstabilisator“?

Eine erfolgreiche Erhaltungstherapie mit Stimmungsstabilisatoren verkürzt die Zeit, in der Patienten krank und behindert sind. Die neuesten Praxisrichtlinien der American Psychiatric Association (APA)1 unterstützen den Einsatz von Stimmungsstabilisatoren bei Patienten mit Bipolar-I- und Bipolar-II-Störungen, auch wenn sie nach nur 2 Jahren etwas veraltet sind.

Tabelle 1

Ziele der bipolaren Erhaltungstherapie

• Vermeidung manischer oder depressiver Rückfälle
• Reduzierung unterschwelliger Symptome
• Reduzierung des Suizidrisikos
• Reduzierung der Zyklushäufigkeit
• Reduzierung der Stimmungs Instabilität
• Verbesserung der Funktionsfähigkeit

In Anlehnung an die Praxisleitlinien der American Psychiatric Association zur Behandlung von Patienten mit bipolarer Störung (Referenz 1)

Die Ziele der Erhaltungstherapie sind in Tabelle 1 aufgeführt. Der ideale Stimmungsstabilisator würde in der Erhaltungstherapie und in allen bipolaren Phasen und Behandlungsstadien wirken – von der Behandlung akuter Depressionen, Manien, Hypomanien und gemischter Zustände bis hin zur Verhinderung anormaler Stimmungsaufschwünge und Depressionen. Er würde keine Depression oder Manie, keinen schnellen Zyklus oder eine Beschleunigung des Zyklus auslösen.

Mit anderen Worten, der beste „Stimmungsstabilisator“ würde in allen vier Behandlungsphasen der bipolaren Störung wirken: Behandlung von Hochs und Tiefs und Verhinderung von Hochs und Tiefs. Einen solchen Stimmungsstabilisator gibt es nicht, obwohl Lithium dem Ideal vielleicht am nächsten kommt.2

Die meisten Psychiater in den USA verwenden Kombinationstherapien für bipolare Störungen, insbesondere bei der Behandlung akuter manischer Zustände. Die häufigste Kombination besteht aus einem „bekannten“ Stimmungsstabilisator – wie Lithium oder Divalproex – und einem Antipsychotikum, um die Manie schnell unter Kontrolle zu bringen.

Nach dem Abklingen der Manie versuchen Kliniker oft, das Antipsychotikum abzusetzen, in der Hoffnung, mit dem Stimmungsstabilisator allein Stimmungsstabilität und Euthymie zu erreichen. Dies galt vor allem vor der Zulassung atypischer Antipsychotika, da bei der Langzeiteinnahme herkömmlicher Antipsychotika das Risiko einer Spätdyskinesie (TD) besteht.

Leider erleiden Patienten mit dieser Strategie häufig einen Rückfall, so dass Psychiater ihre bipolaren Patienten während der Langzeitbehandlung mit atypischen Antipsychotika behandeln. Aber wie gut sind atypische Antipsychotika als Stimmungsstabilisatoren? Was vielleicht noch wichtiger ist: Wie sicher ist die Langzeitanwendung von Atypika bei bipolaren Patienten?

Antipsychotika als Stimmungsstabilisatoren

In den APA-Praxisleitlinien aus dem Jahr 2002 werden Wirksamkeitsdaten für die Verwendung von Lithium, Divalproex oder Valproat, Lamotrigin, Carbamazepin und Elektrokrampftherapie für die bipolare Erhaltungstherapie diskutiert. In zwei Sätzen über den Einsatz von Antipsychotika wird Folgendes erwähnt:

• eine placebokontrollierte Studie zu einem konventionellen Antipsychotikum, die keine Wirksamkeit zeigt
• einige Daten, die Clozapin als prophylaktische bipolare Behandlung unterstützen.1

Eine 1998 durchgeführte Überprüfung von fünf offenen Studien3 befasste sich mit dem Wert konventioneller Depot-Antipsychotika bei der Reduzierung manischer oder affektiver Erkrankungen. Die Autoren warnten jedoch:

• es gab keine kontrollierten Studien
• eine antipsychotische Dauerbehandlung kann mit einem erhöhten Risiko für tardive Bewegungsstörungen verbunden sein
• konventionelle Wirkstoffe können bei einigen Patienten depressive Symptome verschlimmern.

Eine Langzeitanwendung konventioneller Antipsychotika bei bipolarer Störung ist nicht ratsam, mit der möglichen Ausnahme von Depotpräparaten bei nicht-adhärenten Patienten mit schwerer Erkrankung. Langwirksame injizierbare Atypika – wie das kürzlich zugelassene Risperidon als Injektionslösung – können den Einsatz konventioneller Antipsychotika bei bipolaren Patienten verdrängen.

Atypische Antipsychotika bieten mehrere Vorteile gegenüber konventionellen Wirkstoffen:

• erheblich verringertes Risiko für TD und extrapyramidale Symptome (EPS)
• keine Erhöhung des Serumprolaktins (außer bei Risperidon)
• verbesserte Kognition
• möglicherweise verringerte Suizidalität, insbesondere bei Clozapin.4

Tabelle 2

Tipps zum Umgang mit den potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungsrisiken von AtypikaNebenwirkungsrisiken

Gewichtszunahme/Adipositas
Bewertung	Vorbeugung	Behandlung
Bewertung komorbider Erkrankungen wie Essstörungen oder Missbrauch Erhebung der Ernährungs- und Bewegungsanamnese	Überprüfung von Gewicht und Taillenumfang zu Beginn und bei jedem Besuch Berechnung des Body-Mass-Index bei jedem Besuch Verschreibung gesunder Ernährung und Bewegung	Patientenaufklärung, sorgfältige Überwachung und Vorbeugung sind die wirksamsten Behandlungen Medikamentöse Therapie bei anhaltender oder früher schneller Gewichtszunahme (>7 % in den ersten 6 Monaten). Zu den potenziell nützlichen Wirkstoffen gehören Topiramat, Sibutramin, Metformin, Zonisamid, und Orlistat (siehe Tabelle 3)
Glukosekontrolle/Typ-2-Diabetes
Bewertung	Vorbeugung	Behandlung
Anamnese von Glukoseintoleranz oder Diabetes erheben Familienanamnese von Diabetes erfragen, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Herzkrankheiten	Gewicht und Plasmaglukose zu Beginn der Behandlung prüfen Nüchternplasmaglukose im ersten Jahr alle 3 Monate, dann jährlich bestimmen Gesunde Ernährung und Bewegung verordnen	Primärprävention durch sorgfältige Überwachung ist am wirksamsten Atypisches Antipsychotikum absetzen; Verwenden Sie einen anderen Stimmungsstabilisator, es sei denn, das atypische Antipsychotikum ist das einzige wirksame Medikament für diesen Patienten Orale Hypoglykämika (Metformin,
Hyperlipidämie
Untersuchung	Vorbeugung	Behandlung
Anamnese von Hyperlipidämie oder kardiovaskulären Erkrankungen erheben Fragen nach der familiären Vorgeschichte von Hyperlipidämie	Nüchternlipidprofil einschließlich Triglyceride zu Beginn und alle 3 Monate im ersten Jahr prüfen Gesunde Ernährung und Bewegung verordnen	Ernährung, Bewegung, Gewicht, Lipide regelmäßig überwachen, Bewegung, Gewicht, Lipide regelmäßig überwachen Atypisches Antipsychotikum wechseln oder anderen Stimmungsstabilisator verwenden (wie oben beschrieben) Orale Antilipemika (Simvastatin, andere)