A terapia de manutenção com estabilizadores do humor é a fase mais crítica do tratamento da desordem bipolar, mas a fase com menos evidências disponíveis sobre os riscos e benefícios da medicação. A recente aprovação da FDA da olanzapina para manutenção bipolar levanta a questão de saber se os antipsicóticos atípicos são realmente estabilizadores do humor. Este artigo tenta responder a essa pergunta por:

• descrevendo o estabilizador de humor “ideal”
• discutindo as vantagens dos atípicos sobre os antipsicóticos convencionais em pacientes bipolares
• comparando dados de eficácia para os seis atípicos disponíveis
• recomendando estratégias para prevenir e tratar os efeitos colaterais potencialmente graves dos atípicos durante a terapia a longo prazo.

O que é um ‘estabilizador de humor’?

Uma terapia bem sucedida de manutenção do estabilizador de humor diminui o tempo que os pacientes estão doentes e incapacitados. Embora um pouco datada após apenas 2 anos, as mais recentes diretrizes de prática da Associação Psiquiátrica Americana (APA)1 apoiam o uso de estabilizadores de humor para pacientes com distúrbios bipolares I e bipolares II.

Quadro 1

Bipolar manutenção metas de tratamento

• Prevenir recidiva maníaca ou depressiva
• Reduzir sintomas do sublimiar
• Reduzir risco de suicídio
• Reduzir frequência de ciclismo
• Reduzir humor instabilidade
• Improve functioning

Adaptado das diretrizes práticas da American Psychiatric Association para tratamento de pacientes com transtorno bipolar (referência 1)

Os objetivos da terapia de manutenção estão listados na Tabela 1. O estabilizador de humor ideal funcionaria na manutenção e em todas as fases bipolares e estágios de tratamento – desde o tratamento de depressão aguda, mania, hipomania e estados mistos até a prevenção de elevações de humor e depressões anormais. Não precipitaria depressão ou mania, ciclismo rápido ou aceleração do ciclo.

Em outras palavras, o melhor “estabilizador de humor” funcionaria em todas as quatro funções de tratamento do transtorno bipolar: tratar altos e baixos, e prevenir altos e baixos. Não existe tal estabilizador de humor, embora o lítio possa estar mais próximo do ideal.2

A maioria dos psiquiatras americanos usa terapias combinadas para a desordem bipolar, particularmente no tratamento de estados maníacos agudos. A combinação mais comum é um estabilizador de humor “conhecido” – como lítio ou divalproex-plus um antipsicótico para controlar rapidamente a mania.

Após a mania remeter, os clínicos freqüentemente tentam eliminar o antipsicótico na esperança de manter a estabilidade do humor e euthymia apenas com o estabilizador de humor. Isto foi especialmente verdadeiro antes da aprovação dos antipsicóticos atípicos, dado o risco de discinesia tardive (TD) associada ao uso de antipsicóticos convencionais a longo prazo.

Felizmente, os pacientes freqüentemente recaem com esta estratégia, assim os psiquiatras podem deixar seus pacientes bipolares com antipsicóticos atípicos durante a manutenção a longo prazo. Mas quão bons são os atípicos como estabilizadores do humor? Talvez mais importante, quão seguro é o uso atípico a longo prazo em pacientes bipolares?

Antipsicóticos como estabilizadores do humor

As diretrizes práticas da APA de 2002 discutem dados de eficácia para uso de lítio, divalproex ou valproato, lamotrigina, carbamazepina e terapia eletroconvulsiva para tratamento de manutenção bipolar. Duas frases sobre o uso de antipsicótico nota:

• um estudo controlado por placebo de um antipsicótico convencional mostrando nenhuma eficácia
• alguns dados que apoiam a clozapina como tratamento profilático bipolar.1

Uma revisão de 1998 de cinco ensaios abertos3 tocou no valor dos antipsicóticos de depósito convencional na redução de doenças maníacas ou afectivas. Entretanto, os autores advertiram:

• não existem ensaios controlados
• o tratamento antipsicótico de manutenção pode estar associado ao aumento do risco de distúrbios do movimento tardive
• agentes convencionais podem exacerbar os sintomas depressivos em alguns pacientes.

Não é aconselhável o uso de antipsicóticos convencionais a longo prazo em distúrbio bipolar, com a possível exceção de preparações de depósito em pacientes não aderentes com doença grave. Atípicos injetáveis de ação prolongada – como o risperidon IM recentemente aprovado – podem deslocar qualquer uso de antipsicóticos convencionais em pacientes bipolares.

Antipsicóticos atípicos apresentam várias vantagens sobre os agentes convencionais:

• significantemente reduzido o risco de TD e sintomas extrapiramidais (EPS)
• falta de elevação da prolactina sérica (exceto com risperidona)
• cognição melhorada
• possível diminuição do suicídio, particularmente com clozapina.4

Quadro 2

Dicas para gerir o lado potencialmente grave dos atípicos…riscos de efeito

Ganho de peso/obesidade
Avaliação	Prevenção	Tratamento
Avaliar condições comorbidas, tais como distúrbios alimentares ou substâncias abuso Calcular o índice de massa corporal em cada visita Prescrição de dieta saudável e exercício	Educação do paciente, A monitorização cuidadosa, e a prevenção são os tratamentos mais eficazes Terapia de drogados para ganho de peso persistente ou ganho rápido precoce (>7% nos primeiros 6 meses). Os agentes de potencial benefício incluem topiramato, sibutramina, metformina, zonisamida, e orlistat (ver Tabela 3)
Controle de glicose/tipo 2 diabetes
Avaliação	Prevenção	Tratamento
Traçar história de intolerância à glicose ou diabetes Traçar história familiar de diabetes, obesidade, hipertensão, doenças cardíacas	Verificar o peso basal e a glicose plasmática Bter glicose plasmática em jejum a cada 3 meses durante o primeiro ano, depois anualmente Prescrever dieta saudável e exercício físico	Prevenção primária através de uma monitorização cuidadosa é mais eficaz Descontinuar o antipsicótico atípico; usar outro estabilizador de humor, a menos que o atípico só seja eficaz para esse paciente Hipoglicémicos orais (metformina, outros)
Hiperlipidemia
Avaliação	Prevenção	Tratamento
Traçar história de hiperlipidemia ou doença cardiovascular Ask sobre a história familiar de hiperlipidemia	Verificar o perfil lipídico de jejum, incluindo triglicéridos na linha de base e a cada 3 meses no primeiro ano Prescrição de dieta saudável e exercício	Monitorar dieta, exercício, peso, lipídios regularmente Mudar antipsicótico atípico ou usar outro estabilizador de humor (como descrito acima) Antilipemias orais (simvastatina, outros)