A hangulatstabilizátorokkal végzett fenntartó terápia a bipoláris zavar kezelésének legkritikusabb szakasza, de az a szakasz, amelyben a legkevesebb bizonyíték áll rendelkezésre a gyógyszeres kockázatokról és előnyökről. Az FDA által a közelmúltban bipoláris fenntartó kezelésre engedélyezett olanzapin felveti a kérdést, hogy az atipikus antipszichotikumok valóban hangulatstabilizátorok-e? Ez a cikk erre a kérdésre próbál választ adni azáltal, hogy:

• leírja az “ideális” hangulatstabilizálót
• vitatja az atípusos szerek előnyeit a hagyományos antipszichotikumokkal szemben bipoláris betegeknél
• összehasonlítja a hat elérhető atípusos gyógyszer hatékonysági adatait
• stratégiákat javasol az atípusos szerek potenciálisan súlyos mellékhatásainak megelőzésére és kezelésére a hosszú távú kezelés során.

Mi az a “hangulatstabilizáló”?

A sikeres hangulatstabilizáló fenntartó terápia csökkenti a betegek beteg és fogyatékos idejét. Bár mindössze két év elteltével kissé elavult, az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) legújabb gyakorlati irányelvei1 támogatják a hangulatstabilizátorok alkalmazását a bipoláris I-es és bipoláris II-es zavarban szenvedő betegek esetében.

1. táblázat

Bipoláris fenntartó kezelés céljai

• Mániás vagy depressziós visszaesés megelőzése
• A küszöb alatti tünetek csökkentése
• Az öngyilkossági kockázat csökkentése
• A ciklikusság gyakoriságának csökkentése
• A hangulat instabilitás
• Funkcióképesség javítása

Az Amerikai Pszichiátriai Társaság bipoláris zavarban szenvedő betegek kezelésére vonatkozó gyakorlati útmutatójából átvéve (1. hivatkozás)

A fenntartó terápia céljait az 1. táblázat tartalmazza. Az ideális hangulatstabilizáló a fenntartó kezelésben és minden bipoláris fázisban és kezelési szakaszban működne – az akut depresszió, a mánia, a hipománia és a vegyes állapotok kezelésétől a kóros hangulati emelkedések és depressziók megelőzéséig. Nem váltana ki depressziót vagy mániát, gyors ciklikusságot vagy ciklusgyorsulást.

Más szóval, a legjobb “hangulatstabilizáló” a bipoláris zavar mind a négy kezelési szerepében működne: a magas és mélypontok kezelésében, valamint a magas és mélypontok megelőzésében. Ilyen hangulatstabilizátor nem létezik, bár a lítium talán a legközelebb áll az ideálishoz.2

A legtöbb amerikai pszichiáter kombinált terápiákat alkalmaz a bipoláris zavar kezelésére, különösen az akut mániás állapotok kezelésében. A leggyakoribb kombináció egy “ismert” hangulatstabilizátor – például lítium vagy divalproex – plusz egy antipszichotikum a mánia gyors ellenőrzésére.

A mánia elmúlása után a klinikusok gyakran megpróbálják elhagyni az antipszichotikumot abban a reményben, hogy a hangulatstabilitást és az euthímiát csak a hangulatstabilizátorral tudják fenntartani. Ez különösen igaz volt az atipikus antipszichotikumok engedélyezése előtt, tekintettel a hagyományos antipszichotikumok hosszú távú alkalmazásával járó tardív diszkinézia (TD) kockázatára.

A betegek sajnos gyakran visszaesnek ezzel a stratégiával, ezért a pszichiáterek bipoláris betegeiket a hosszú távú fenntartás során atípusos antipszichotikumokon hagyhatják. De mennyire jók az atipikusok hangulatstabilizátorként? Talán még fontosabb, hogy mennyire biztonságos az atípusos szerek hosszú távú alkalmazása bipoláris betegeknél?

Az antipszichotikumok mint hangulatstabilizátorok

A 2002-es APA gyakorlati irányelvek a lítium, a divalproex vagy valproát, a lamotrigin, a karbamazepin és az elektrokonvulzív terápia hatékonysági adatait tárgyalják a bipoláris fenntartó kezelésben. Az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásáról szóló két mondat megjegyzi:

• egy placebokontrollos vizsgálat egy hagyományos antipszichotikummal, amely nem mutatott hatékonyságot
• néhány adat támogatja a klozapint mint profilaktikus bipoláris kezelést.1

Egy 1998-as, öt nyílt vizsgálatot tartalmazó áttekintés3 érintette a hagyományos depot antipszichotikumok értékét a mániás vagy affektív betegség csökkentésében. A szerzők azonban figyelmeztettek:

• nem léteznek kontrollált vizsgálatok
• a tartós antipszichotikus kezelés a tardív mozgászavarok fokozott kockázatával járhat
• a hagyományos szerek egyes betegeknél súlyosbíthatják a depressziós tüneteket.

A hagyományos antipszichotikumok tartós alkalmazása bipoláris zavarban nem tanácsos, kivéve esetleg a depotkészítményeket a súlyos betegségben szenvedő, nem tapadó betegeknél. A hosszú hatású injektálható atípusos szerek – mint például a nemrégiben engedélyezett IM riszperidon – kiszoríthatják a hagyományos antipszichotikumok használatát a bipoláris betegeknél.

Atipikus antipszichotikumok számos előnnyel rendelkeznek a hagyományos szerekkel szemben:

• jelentősen csökkent a TD és az extrapiramidális tünetek (EPS)
• a szérum prolaktinszint emelkedésének hiánya (kivéve a risperidon esetében)
• javult kogníció
• lehetséges csökkent szuiciditás, különösen a klozapin esetében4.

2. táblázat

Tippek az atípusos szerek potenciálisan súlyos mellékhatásainak kezeléséhez.

Súlygyarapodás/elhízás
Felmérés	megelőzés	kezelés
Értékeljük a társbetegségeket, például az étkezési zavarokat vagy a szerhasználatot. visszaélés Táplálkozási és testmozgási anamnézis felvétele	Súly és derékkörfogat ellenőrzése a kiindulási időpontban és minden látogatáskor Testtömegindex kiszámítása minden látogatáskor Egészséges étrend és testmozgás előírása	Betegoktatás, a gondos ellenőrzés és a megelőzés a leghatékonyabb kezelések A tartós súlygyarapodás vagy a korai gyors súlygyarapodás (>7% az első 6 hónapban) esetén gyógyszeres kezelés. A potenciálisan előnyös szerek közé tartozik a topiramát, szibutramin, metformin, zoniszamid, és az orlistat (lásd a 3. táblázatot)
Glükózkontroll/kettes típusú cukorbetegség
Felmérés	Megelőzés	Kezelés
Kérdezze meg a családban előfordult cukorbetegséget vagy cukorbetegséget Kérdezze meg a családban előfordult cukorbetegséget, elhízás, magas vérnyomás, szívbetegség	Ellenőrizze a kiindulási súlyt és a plazma glükózt Az első évben 3 havonta, majd évente ellenőrizze az éhgyomri plazma glükózt Az egészséges táplálkozás és testmozgás előírása	Az elsődleges megelőzés gondos ellenőrzéssel a leghatékonyabb Atipikus antipszichotikum elhagyása; Használjon más hangulatstabilizálót, kivéve, ha az atípusos az egyetlen hatékony gyógyszer az adott betegnél Orális hipoglikémiás szerek (metformin, egyéb)
Hyperlipidémia
Felmérés	Prevenció	Kezelés
Vegyük fel a hyperlipidémia vagy kardiovaszkuláris betegség kórtörténetét Kérdezzünk meg a családban előfordult hyperlipidaemia	Ellenőrizze az éhgyomri lipidprofilt, beleértve a triglicerideket is, a kezdeti időpontban és az első évben 3 havonta Írjon egészséges étrendet és testmozgást	Ellenőrizze az étrendet, testmozgás, testsúly, lipidek rendszeres ellenőrzése Atipikus antipszichotikum váltása vagy más hangulati stabilizátor alkalmazása (a fent leírtak szerint) Orális antilipémiás szerek (szimvasztatin, mások)