Klasyfikacja rozerwania błony maziowej

Several authors have examined the suitability of MRa as a diagnostic tool for labral tears.20,23,25,26,29,30 Czerny i wsp.26 przedstawili swoje wyniki dotyczące 57 bioder u 56 pacjentów, u których wykonano MRa w związku z klinicznym podejrzeniem patologii błony maziowej. Operację wykonano następnie w 22 z tych bioder. W 20 z nich wyniki MRa dokładnie korelowały z wynikami leczenia chirurgicznego. Pozostałe 35 bioder leczono zachowawczo (MRa wykazał patologię w 31). Leunig i wsp.20 ocenili prospektywnie wartość MRa u 23 pacjentów i porównali wyniki z wynikami leczenia operacyjnego. U 21 pacjentów MRa sugerował patologię lancetowatą. Zostało to potwierdzone podczas operacji u 18 z nich, natomiast u pozostałych trzech nie stwierdzono nieprawidłowości. Plotz i wsp.29 również badali czułość i swoistość MRa w wykrywaniu patologii błony maziowej, porównując wyniki MRa z wynikami makroskopowymi i histologicznymi w 20 biodrach pochodzących ze zwłok. W badaniu histologicznym stwierdzono zmiany w obrębie błony maziowej u 15 osób. MRa potwierdziło wyniki histologiczne w dziewięciu z 15 próbek (czułość 60%). Odnotowano brak wyników fałszywie dodatnich.

Jedną z trudności przy porównywaniu wyników wielu z tych badań jest fakt, że stosowano różne kombinacje widoków koronalnych, strzałkowych i osiowych. Plotz i wsp.31 sugerowali, że obrazowanie MRa z płaszczyznami promieniowymi daje większą czułość niż tradycyjne skośne koronalne i osiowe. Innym problemem wielu z tych badań jest mała liczba wykorzystanych przypadków. Wyraźnie widać, że potrzebne są bardziej wystandaryzowane badania dotyczące przydatności MRa do oceny łez wargowych.

Artroskopia stawu biodrowego

Chirurgia artroskopowa jest coraz częściej stosowana w praktyce ortopedycznej ze względu na rozwój minimalnie inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, szczególnie w przypadku kolana i barku. Do niedawna artroskopowe leczenie schorzeń stawu biodrowego nie cieszyło się podobnym zainteresowaniem. Koncepcja artroskopii stawu biodrowego została po raz pierwszy przedstawiona w 1931 r. przez Burmana, ale nie pojawiła się ponownie w badaniach w Ameryce Północnej aż do 1977 r., kiedy to Gross przedstawił swoje doświadczenia z artroskopią wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego.32 Adaptacja sprzętu i narzędzi artroskopowych dla potrzeb stawu biodrowego doprowadziła od tego czasu do bezpiecznej wizualizacji i instrumentacji stawu biodrowego.

W artroskopii stawu biodrowego wykorzystuje się dwa lub trzy portale. Dwa z nich są boczne (przednio- i tylno-boczny), a jeden przedni. Niektórzy lekarze wykonują zabieg z pacjentem leżącym na boku,33 podczas gdy inni układają go w pozycji leżącej.34 Portale są dokładnie takie same bez względu na to, czy artroskopię wykonuje się w pozycji bocznej czy leżącej. Punkt wejścia dla portalu przednio-bocznego rozpoczyna się na przednim górnym wierzchołku trochantera większego.35 Początkowo pod wzmacniaczem obrazu wprowadza się igłę rdzeniową. Igła jest prowadzona po szyjce kości udowej do stawu biodrowego. Gdy igła znajdzie się w stawie biodrowym, do stawu zostanie zassane powietrze, co umożliwi jego dalsze otwarcie dla wprowadzenia głowicy. Niektórzy autorzy zalecają rozszerzenie stawu za pomocą 40 ml soli fizjologicznej.35 Port tylno-boczny znajduje się w rogu nadobojczykowym trochantera większego. Dwie boczne igły portalowe są zwykle prowadzone równolegle do siebie. W przypadku stosowania portu przedniego punktem wejścia jest połączenie linii pionowej biegnącej od przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego i linii poziomej biegnącej do przodu od górnej powierzchni trochantera większego kości udowej.

W celu poprawy wizualizacji powinny być dostępne artroskopy 30° i 70°. Stwierdzono, że artroskop 30° jest najlepszy do oglądania centralnej części panewki i głowy kości udowej oraz górnej części dołu panewki, natomiast artroskop 70° jest najlepszy do oglądania obwodu stawu, błony maziowej panewki i dolnej części dołu panewki.34

Ogólnie przyjmuje się, że pewna dystrakcja jest konieczna do uwidocznienia ważnych struktur wewnątrzstawowych, ale wydaje się, że istnieje duże zróżnicowanie w zakresie siły wymaganej do uzyskania odpowiedniego badania artroskopowego (zakres 25-200 lb).36 Niektórzy sugerują, że jeśli siły dystrakcji będą utrzymywane na poziomie poniżej 50 lb przez mniej niż dwie godziny, nie dojdzie do neuropraksji, pod warunkiem że zastosuje się odpowiedniej wielkości trzpień kości ramiennej z właściwą wyściółką.37 Sugeruje się również, że siły wymagane do dystrakcji stawu biodrowego powinny być dodatkowo zmniejszone przez rozluźnienie napięcia mięśniowego (poprzez zapewnienie odpowiedniego znieczulenia) oraz przez uwolnienie spoczynkowego podciśnienia wewnątrzstawowego poprzez nakłucie torebki stawowej i wstrzyknięcie normalnego roztworu soli fizjologicznej.36

Artroskopia stawu biodrowego może być wykorzystywana zarówno w diagnostyce jak i leczeniu. Pozwala ona na kompleksową ocenę anatomii błony maziowej. Możliwa jest wizualna inspekcja wszystkich kwadrantów stawu. Dodatkowo, długie sondy mogą być użyte do oceny subtelnych lub podejrzanych obszarów zmian, zarówno na powierzchni stawowej, jak i na marginesie torebki. Wielu autorów stosuje ją jako główne narzędzie w diagnostyce rozerwania łąkotek.18,21,38,39 Chociaż artroskopia diagnostyczna stawu biodrowego jest wskazana w przypadkach, w których nie można postawić ostatecznego rozpoznania przy użyciu typowych narzędzi diagnostycznych, jej zastosowanie może być ograniczone przez możliwe powikłania. Powikłania te są najczęściej wynikiem trakcji i postępowania z płynami.37 Innym potencjalnym zagrożeniem jest obecność wrażliwych struktur nerwowo-naczyniowych w pobliżu stawu biodrowego, zwłaszcza podczas wprowadzania narzędzi artroskopowych. Byrd40 stwierdził 20 powikłań (1,3%) w 1491 przypadkach przejrzanych przez kilku doświadczonych chirurgów i opisanych w literaturze. Najczęstszym powikłaniem były neuropraksje nerwu pośrodkowego (6 przypadków), a następnie neuropraksje nerwu kulszowego (4 przypadki). Tylko w jednym przypadku doszło do trwałego uszkodzenia struktur nerwowych (uszkodzenie nerwu skórnego bocznego udowego). W trzech przypadkach doszło do wynaczynienia płynu wewnątrzbrzusznego. Stwierdzono również jeden przypadek martwicy moszny, jedno odnalezione złamane narzędzie i jeden przypadek kostnienia heterotopowego. W małym badaniu obejmującym 19 pacjentów, u których z różnych powodów wykonano artroskopię stawu biodrowego, Funke i Munzinger41 napotkali trzy powikłania. Były to: neuropraksja nerwu pośrodkowego trwająca trzy tygodnie, krwiak wargi sromowej większej oraz ostry ból brzucha podczas zabiegu (w znieczuleniu regionalnym) spowodowany wyciekiem płynu do otrzewnej. Pierwsze dwa powikłania przypisali złemu ustawieniu pręta centralnego i niewystarczającemu wyścieleniu okolicy krocza, gdy pacjentki znajdowały się w pozycji bocznej odleżynowej.

Sampson37 odnotował 34 powikłania w 530 artroskopiach stawu biodrowego. Odnotowano 20 przemijających uszkodzeń nerwów, w tym 10 nerwów okoruchowych, cztery nerwu ramiennego, cztery nerwu kulszowego oraz u jednego pacjenta zarówno nerwu kulszowego, jak i udowego. Wszystkie neuropraksje wystąpiły w przypadkach, w których doszło do przedłużonego czasu trakcji (pięć do sześciu godzin) pomimo przerywanego odciążania trakcji. Wszystkie neuropraksje z wyjątkiem jednej ustąpiły w ciągu trzech dni (jedna ustąpiła po tygodniu). Odnotował wynaczynienie płynu wewnątrzbrzusznego u dziewięciu pacjentów, złamanie instrumentu u dwóch, otarcie głowy kości udowej u dwóch i martwicę okołonaczyniową u jednego. Ogólnie zasugerował, że znaczące powikłania wystąpiły tylko u trzech pacjentów (0,5% przypadków; dwa poważne otarcia głowy kości udowej i jedna martwica okołonaczyniowa).

Leczenie

Zachowawcze postępowanie w przypadku rozerwania błony maziowej panewki składa się z odpoczynku w łóżku z lub bez trakcji, po którym następuje okres chronionego noszenia ciężarów.19,24 Chociaż Fitzgerald19 opisał dobre wyniki u siedmiu pacjentów z rozerwaniem błony maziowej leczonych zachowawczo za pomocą kul przez cztery tygodnie, nie ma badań dotyczących długoterminowych wyników leczenia zachowawczego. Rozerwanie błony maziowej występuje zwykle na brzegu stawowym, nienaczyniowym, i dlatego może nie ulec wygojeniu podczas leczenia zachowawczego.42 Nie wiadomo, czy „niewygojona” błona maziowa pozostanie objawowa, czy też predysponuje do wczesnych zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym. U wielu pacjentów rozerwanie błony maziowej jest związane ze zwyrodnieniem stawu biodrowego; jednak u tych pacjentów rozerwanie mogło powstać w wyniku zwyrodnienia.8,14,15,38,39,42

Artroskopowe usunięcie rozerwanej części błony maziowej jest innym sposobem leczenia.18,19,32,38,39 W kilku badaniach sugerowano dobre wyniki u pacjentów leczonych chirurgicznie za pomocą artroskopii.18,19,24,32,38,39 Lage i wsp.18 na podstawie swoich doświadczeń (37 pacjentów z rozerwaniem błony maziowej) stwierdzili, że częściowa resekcja izolowanego, urazowego rozerwania błony maziowej może poprawić objawy nawet u 75% pacjentów. Farjo i wsp.39 podzielili swoich pacjentów z rozerwaniem błony maziowej na dwie grupy na podstawie obecności wyraźnego zapalenia stawów na zdjęciu radiologicznym. Wszyscy pacjenci zostali poddani artroskopowemu usunięciu rozerwania panewki. Spośród pacjentów bez zapalenia stawu 71% miało dobre lub doskonałe wyniki podczas rocznej obserwacji. Spośród pacjentów z zapaleniem stawu 21% miało wyniki od dobrych do doskonałych. Hase i wsp.24 przedstawili wyniki artroskopowego usuwania rozerwania panewki stawowej w małym badaniu obejmującym ośmiu pacjentów. U wszystkich ośmiu pacjentów uzyskano natychmiastową ulgę w bólu i nie występowały u nich żadne objawy podczas ostatniego badania kontrolnego (zakres od 1 roku 3 miesięcy do 5 lat 8 miesięcy). W prospektywnym badaniu oceniającym wyniki artroskopowego usunięcia 27 łez wargowych Byrd i Jones43 stwierdzili znaczącą poprawę objawów w dwuletniej obserwacji. Santori i Villar38 dokonali przeglądu serii 76 artroskopowych limbektomii z powodu łez wargowych. Okres obserwacji wynosił 24-61 miesięcy. Odnotowali, że 67,3% pacjentów było zadowolonych z wyniku operacji. O’Leary i współautorzy44 dokonali przeglądu 22 pacjentów, u których wykonano artroskopię stawu biodrowego z powodu rozerwania błony maziowej. Przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 30 miesięcy stwierdzili, że artroskopowe usunięcie uszkodzeń spowodowało ustąpienie objawów mechanicznych i znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych u 20 z 22 pacjentów. Byrd i Jones45 przedstawili wyniki jednego z niewielu opublikowanych badań dotyczących wyników artroskopii stawu biodrowego u sportowców. Dwadzieścia siedem artroskopii stawu biodrowego wykazało patologię błony maziowej. Średni okres obserwacji wynosił 26 miesięcy. Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów z impingującymi osteofitami, ciałami luźnymi i zerwanym więzadłem krzyżowym. Mniejsze, ale zadowalające wyniki obserwowano w przypadku patologii chrzęstnej i wargowej. Ogólnie rzecz biorąc, młodsi pacjenci, ci z urazowym pochodzeniem, mieli lepsze wyniki. Interesujące jest również to, że u ponad dwóch trzecich pacjentów ostateczną poprawę uzyskano w ciągu pierwszego miesiąca, z plateau do trzeciego miesiąca.

Przeglądając badania dotyczące wyników artroskopii stawu biodrowego w przypadku rozerwania błony maziowej panewki, należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Po pierwsze, nadal nie rozumiemy w pełni historii naturalnej rozerwania błony maziowej. Niektóre z nich mogą ulec wygojeniu lub przynajmniej stać się objawowo spokojne bez rozwoju wtórnych następstw degeneracyjnych. Sugeruje się, że sieć anastomicznych naczyń przenika przez najbardziej zewnętrzną warstwę błony maziowej na powierzchni torebki tylko do głębokości 0,5 mm, pozostawiając większą część błony maziowej bez unaczynienia.42 Ten brak znaczącego unaczynienia może uniemożliwiać samoistne gojenie się błony maziowej po jej uszkodzeniu. Wymagane są dalsze badania nad historią naturalną rozerwania błony maziowej panewki, a przydatne byłoby przeprowadzenie randomizowanego badania kontrolowanego porównującego postępowanie zachowawcze z artroskopowym usunięciem błony maziowej.

Drugim czynnikiem, który należy rozważyć, jest sposób oceny wyniku artroskopii stawu biodrowego. Niektórzy użyli skali Harrisa,38,43,45 a inni nie użyli żadnej z uznanych ocen wyników.24,39,44 Skala Harrisa jest niedoskonałym narzędziem do oceny wyników artroskopii stawu biodrowego, ponieważ została zaprojektowana do oceny artroplastyki stawu biodrowego. Dlatego potrzebne są standaryzowane miary wyników zaprojektowane specjalnie dla artroskopii stawu biodrowego, do których stosowania należy zachęcać przyszłych badaczy.

Po trzecie, brakuje danych długoterminowych. Wydaje się, że najdłuższy okres obserwacji wynosi pięć lat,45 ale większość badań ma znacznie krótsze okresy obserwacji.24,38,39,43,44 Konieczne są dalsze badania z długoterminową obserwacją.

.