Bezorgdheid over vaginale afscheiding is de reden voor veel huisartsconsulten. De meeste oorzaken zijn fysiologische afscheiding en vaginale infecties. De anamnese van een vrouw met vaginale afscheiding moet het volgende omvatten:

• Kenmerken van de afscheiding (kleur, consistentie, duur).
• Aanwezigheid van geassocieerde symptomen (pijn, jeuk, koorts).
• Eventuele precipiterende factoren (voor de menstruatie, na geslachtsgemeenschap).
• Anticonceptie-, voortplantings- en seksuele voorgeschiedenis (indien relevant).
• Eventuele co-existente medische aandoeningen.

Het onderzoek moet omvatten:

• Buikonderzoek (voor eventuele lokale gevoeligheid).
• Vulvalonderzoek.
• bimanueel vaginaal onderzoek.
• speculumonderzoek.

Afname van swabs is wenselijk, afhankelijk van de anamnese en klinische bevindingen.

1. Fysiologische afscheiding
Fysiologische afscheiding varieert met de menstruatiecyclus en kan veranderen door hormonale of intra-uteriene anticonceptie.

Het is meestal geurloos en helder.

Het is meestal een diagnose van uitsluiting.

Factoren die het volume van afscheiding verhogen zijn onder andere seksuele opwinding, cervicale ectropion en ovulatie. Op het moment van de menarche zal er een vrij plotselinge toename van fysiologische afscheiding zijn.

Zwangerschap kan ook een toename van de normale fysiologische afscheiding veroorzaken. Na de menopauze neemt de normale hoeveelheid vaginale afscheiding af naarmate het oestrogeenniveau daalt.

De normale commensale bacterie in de vagina is lactobacillus, die glycogeen in het vaginale epitheel metaboliseert om melkzuur te produceren, waardoor een zuur milieu ontstaat.

Behandeling bestaat meestal uit geruststelling. Als een cervicaal ectropion overmatige afscheiding veroorzaakt, kan cauterisatie (bijvoorbeeld door cryotherapie) als behandelingsoptie worden overwogen.

2. Infectieve en niet-infectieve oorzaken
De anamnese en het onderzoek zijn belangrijk om de volgende oorzaken van vaginale afscheiding uit te sluiten:

• Vreemde voorwerpen (bijvoorbeeld achtergebleven tampons, condooms).
• Chemische irriterende stoffen (bijvoorbeeld zaaddodende middelen, glijmiddelen).
• Cervicaal ectropion en poliepen.
• Maligniteiten (vulva, vagina, cervix, endometrium).
• Atrofische vaginitis.
• Post gynaecologische chirurgie (kan tot zes weken aanhouden).

Aormale vaginale afscheiding wordt meestal veroorzaakt door een infectie.1

Deze kunnen niet-seksueel of seksueel overdraagbaar zijn.

Symptomen die wijzen op een infectie zijn jeuk, pijnlijkheid, stank of overvloedige afscheiding.

3. Vulvovaginale candidiasis
Vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door een overgroei van gist, meestal Candida albicans. C albicans is eigenlijk een normaal vaginaal commensaal organisme dat bij 10-20% van de asymptomatische vrouwen wordt aangetroffen. Behandeling is daarom alleen geïndiceerd als een vrouw symptomatisch is.

Precipiterende factoren voor spruw zijn onder meer recente breedspectrumantibiotica, plaatselijke irriterende stoffen (bijvoorbeeld zeep of spermiciden) en het dragen van strakke synthetische kleding. Risicofactoren voor spruw zijn onder meer een voorgeschiedenis van diabetes, ijzertekort, gebruik van corticosteroïden en immunodeficiëntie.

4. Bacteriële vaginose
Bacteriële vaginose is de meest voorkomende infectieuze oorzaak van vaginale afscheiding. De prevalentie bedraagt 5% bij een groep asymptomatische studenten, 12% bij zwangere vrouwen die een prenatale kliniek bezoeken en 30% bij vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan.

Het komt vaker voor dan spruw. Het presenteert zich klassiek met een dunne witte of grijze waterige afscheiding met een aanstootgevende visachtige geur. Deze afscheiding kan bij sommige vrouwen zeer overvloedig zijn. Tot 50% van de gevallen is echter asymptomatisch.

Bacteriële vaginose wordt gekenmerkt door een overgroei van anaerobe organismen die de normale lactobacillus vervangen. Dit leidt tot een verhoging van de pH in de vagina. Veel voorkomende organismen zijn Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis en Mobiluncus.

Bacteriële vaginose komt vaker voor bij vrouwen:

• met een vroegere leeftijd van eerste geslachtsgemeenschap;
• met een hoger aantal seksuele partners;
• van Afrikaanse afkomst;
• die roken;
• die intra-uteriene anticonceptie gebruiken.

Voorkomende factoren zijn de menstruatie (bloed is alkalisch), geslachtsgemeenschap (sperma is alkalisch), een verandering van seksuele partner, waardoor de normale flora van de vagina kan veranderen, en overmatig wassen, waardoor de normale flora van de vagina ook kan veranderen. Behandeling is alleen aangewezen bij vrouwen die symptomen vertonen. Bacteriële vaginose kan optreden en ook spontaan overgaan.

De diagnose candida- en bacteriële vaginose kan worden gebaseerd op symptomen, pH en verschijnselen.2 Swabs zijn niet altijd nodig.

5. Seksueel overdraagbare infecties
Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende bacteriële soa in het Verenigd Koninkrijk.3 Hoewel het meestal asymptomatisch is, kan het zich presenteren met abnormaal vaginaal bloedverlies, vaginale afscheiding, dyspareunie of dysurie.

Neisseria gonorrhoeae is de tweede meest voorkomende bacteriële soa in het Verenigd Koninkrijk. Tot 50 procent van de getroffen vrouwen heeft vaginale afscheiding, dit is meestal met een geassocieerde cervicitis. Er kan ook sprake zijn van bekkenpijn en dysurie.

Trichomonas vaginalis is een geflagelleerde protozoön die meestal een dunschuimige gele afscheiding veroorzaakt met een aanstootgevende visachtige geur. Vaak is er sprake van vaginitis en dysurie. Veel vrouwen zijn echter asymptomatisch. Bij onderzoek kan de baarmoederhals er aardbei-achtig uitzien.

De diagnose van een soa moet leiden tot adequate voorlichting en counseling van de patiënt. Ook moet worden gescreend op andere soa’s en moeten contacten worden opgespoord.

De behandeling van vaginale afscheiding hangt uiteraard af van de onderliggende oorzaak.

• Dr Newson is huisarts in de westelijke Midlands

• Boek nu om deel te nemen aan de MIMS Women’s Health in Primary Care-conferentie, Manchester, 16 november 2010 www.mimswomenshealthconference.com

Kernpunten

• Vaginale afscheiding is een veelvoorkomend symptoom.
• Abnormale vaginale afscheiding kan gepaard gaan met andere symptomen.
• Bacteriële vaginose is de meest voorkomende infectieuze oorzaak.
• De diagnose candida en bacteriële vaginose kan worden gesteld op basis van klinische symptomen.
• Indien van toepassing moet worden gescreend op soa’s.

1. Klinische kennissamenvattingen. Vaginale afscheiding. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Health Protection Agency. Behandeling van abnormale vaginale afscheiding bij vrouwen. Snelle referentiegids voor de eerstelijnszorg voor consultatie en aanpassing. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC en BASHH. The management of women of reproductive age attending non-genitourinary medicine settings complaining of vaginal discharge. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.