A temporális ínhüvelygyulladás diagnózisa és kezelése – egy nagyon gyakori betegség, amelyet gyakran összetévesztenek a migrénnel.

Ez a cikk egy nagyon gyakori fejfájási rendellenességet, a temporális tendinitist1-7 írja le, amelyet gyakran autóbaleseti trauma indít el, és amelyet diagnosztikailag bonyolítanak a temporomandibuláris ízület (TMJ) intrinsic és extrinsic komponensei és a fogászati okklúzió.

A fájdalomkezelésben a diagnózis kulcsfontosságú. Goethe mondása szerint “Amit az ember tud, azt látja”. Fordítva, amit az ember nem ismer, azt nem látja. A diagnózis felállításakor az orvosok egy mentális szűrőn keresztül nézik a beteget. A nyak- és fejsérülések megfelelő és hatékony diagnózisa és kezelése mind fogászati, mind orvosi ismereteket igényel a fogak, a lágyrészek és a TM-ízület működése terén. Ha a páciensnek állkapocsízületi fájdalma és lágyrészfájdalma van, a klinikusnak meg kell határoznia, hogy a diagnosztikai folyamban melyik az elsődleges és melyik a másodlagos. Különösen fontos, hogy először az állkapocsízület, valamint az izmok és inak állapotát kell felmérni, mielőtt a fogak kiegyenlítésére kerülne sor.

A halántékízületi ínhüvelygyulladás referenciahelyei

1. Fájdalom a TM-ízületben
2. Fülfájás, füldugulás a fülben
3. Retro-orbitális fájdalom, amely néha a nyakszirtbe és a vállba sugárzik
4. Felső és alsó zápfogak fájdalma
5. Fájdalom a szemnél vagy annak közelében
6. Laterális halánték fejfájás
7. Néha, stylomandibularis szalagfájdalom

Prodromális tünetek

1. Émelygés és/vagy hányás
2. Fotofóbia
3. Vizuális zavar

Az intenzív, krónikus, megkérdőjelezhető eredetű fejfájás a betegek és az orvosok számára egyaránt dilemmát jelentett. A beteg gyakran panaszkodhat fájdalomra és fájdalmas érzésre a szem fölött, a szem mögött, amely kisugárzik az oldalsó halántékba a fül fölött és a nyakszirtbe, vagyis a fej hátsó részébe. A fájdalom kisugározhat a fej hátsó részéből a nyakba, a vállba, a hátba, valamint a karba és a kézbe. Az arc és az arccsont területe duzzadt lehet, fájdalommal és lüktetéssel együtt. A szem fájhat, és olyan érzés lehet, mintha a szemgolyó ki akarna ugrani a szemgödörből. Sok temporális ínhüvelygyulladásban szenvedő betegnél8-12 a fül, az állkapocsízület, a stylomandibularis szalag behelyezése, valamint a felső és alsó zápfogak fájhatnak és lüktethetnek. A sérült temporalis ín kontraktúrája miatt a száj függőleges nyitási tartománya is korlátozódhat. A temporális ínhüvelygyulladás egy másik jellemzője egyes betegeknél látható, akik úgy tűnik, hogy nem képesek összezárni a hátsó fogakat.1 Ez a probléma nyilvánvalóan azzal függ össze, hogy a sérült ín (sínhatás) a fájdalom és a gyulladás miatt nem képes megfelelően összehúzódni.

Ha a fejfájás intenzív, a beteg gyakran kér fájdalomcsillapítók és/vagy nyugtatók segítségét, hogy megpróbálja elaludni a fejfájást. Gyakran előfordul, hogy a beteg az esti órákban kórházi sürgősségi osztályra megy, hogy enyhülést keressen a fájdalomtól. Ha a vizsgálat nem eredményes, a beteget gyakran klasszikus migrénes esetként kezelik. Nem szokatlan, hogy a vizsgáló orvos, amikor temporális ínhüvelygyulladással szembesül, migrénes fejfájásra gyanakszik, mivel a felvett kórtörténet gyakran tartalmaz prodromális élményt, erős fejfájást, fotofóbiát, hányingert és hányást, amikor a fájdalom a legrosszabb. A fájdalom lehet hemikraniális vagy bikraniális, a sérülés mértékétől vagy a degeneratív elváltozás mértékétől függően az inak behelyeződési zónájában. A sürgősségi orvos azonban valószínűleg nem tud a temporális ínhüvelygyulladásról, és azt sem tudja, hogy a craniofaciális fájdalom területén “a migrén mimikája” néven ismert (ezt a szerző alkotta meg 1983-ban).

Anyagok és módszerek

A temporális izom (lásd az 1. ábrát) legyező alakú a koponya halántékcsontján lévő eredésénél, és az oldalsó felület nagy részét elfoglalja. Az izom elülső, középső és hátsó rostokra oszlik; és jellemzően két ínszálból áll. A rövid ín, vagy laterális fej a koronacsontnyúlványon, míg a hosszú ín, vagy mediális fej az alsó állkapocs felszálló orsócsontjának tövében ered. Bár mindkét ín klinikai fájdalomforrás, e dolgozatban a rövid ínra és annak a coronoid processuson és annak csúcsán való rögzülésére összpontosítunk (lásd a 2. ábrát), ahol a behelyeződési tendinózis előfordul. A standard vagy protokoll annak megállapítására, hogy a páciensnél valóban temporális íngyulladás áll-e fenn, az ínnak az alsó állkapocs coronoid processusánál való behatolásának tapintása (lásd a 3. ábrát). A nyomásnak növelnie kell a beteg által elszenvedett fájdalom intenzitását (lásd 4. ábra), és a fájdalom intenzitásában a referenciahelyeket is súlyosbítania kell. Ha a fejfájás provokációja digitális nyomással sikeres, akkor a helyi érzéstelenítő infiltrációja a medialis felszínen nagyon lassú injekciós sebességgel, körülbelül ½ köbcenti per perc (lásd az 5. ábrát). Ha a fájdalom érzéstelenítés közben elmúlik, akkor a lassú injekciós sebesség segíthet közvetíteni a valószínűleg fájdalmas injekció beadása utáni fellángolást, ha a behelyezési tendinosis jelen van. Az inszerciós tendinózis13 azt jelenti, hogy sejtes fokális nekrózis áll fenn, és az íngyulladás nem sebészi kezeléssel nem lesz képes gyógyulni.

Ha a helyi érzéstelenítő injekciója átmenetileg megszünteti a fájdalmas tünetegyüttest, akkor az ín medialis részén kortizonkészítményt vagy sarapin injekciót infiltrálnak. Kerülje a tű tényleges bevezetését az ínhüvelybe, mivel ez nagyon fájdalmas élményt jelent a beteg számára, és súlyosbítja az injekciót követő esetleges fellángolást. Ha a TM-ízületi fájdalom és/vagy a stylomandibularis szalag fájdalma az injekció beadása előtt is jelen volt, de a blokkolással legalább átmenetileg megszűnik, akkor az összehúzódott temporalis ín terhelte a TM-ízületet és a stylomandibularis szalagot. A terhelés hatása fájdalmat okozott ezeken a területeken, és lehet, hogy egyszerűen csak másodlagos reaktív helyek, nem pedig elsődleges sérülési helyek.

Ne próbálkozzon ekkor kiegyenlítéssel, amíg a fájdalmas tünetek nem enyhülnek, és nem bizonyította, hogy a fogazat az elsődleges etiológia. Ennek bizonyítása nehéz lehet, mivel lehet elsődleges TM-ízületi probléma, elsődleges temporális ínprobléma stb; a tünetek szétválogatása még a legtapasztaltabb diagnoszta számára is kihívást jelenthet. Ha kiegyenlítjük az elsődleges temporális ínproblémát, amelyet autóbaleseti trauma vagy más traumás esemény hozott létre, akkor eltávolítottuk a zománcot, amelyre a betegnek szüksége lehet, amikor a temporális íngyulladás fájdalma megoldódik.

Ha a temporális íngyulladás bizonyul az elsődleges állapotnak, és a helyi érzéstelenítő és kortizon vagy sarapin ismételt injekciói nem oldják meg az állapotot, akkor a beteg által elszenvedett fájdalomegyüttes megoldása érdekében műtét lehet indokolt. A szerző által 1983-ban kifejlesztett és az Amerikai Orvosi Kamara által 1986-ban jóváhagyott műtéti módszer14 a rádiófrekvenciás termoneurolyis (RFTN) alkalmazását foglalja magában – egy olyan rádióhullám-módszert, amely elméletileg hasonló a fogászati elektrosebészethez. Az RFTN huszonöt éve minősíthetetlenül sikeres a fogászatban és több mint ötven éve sikeres az orvostudományban.11-18

Technika

A beteget intraorálisan érzéstelenítik helyi érzéstelenítővel a temporalis ínnál, és fluoroszkópos megfigyelést alkalmazva a rádiófrekvenciás szondát vagy tűt (lásd a 6. ábrát) a coronoid processus csúcsához vezetik. Miután a szonda pozícióját úgy határozták meg, hogy biztonságosan, érzékszervi és motoros inger nélkül helyezkedik el (lásd a 7. ábrát), a szondát vagy a tűt aktiválják, és létrehozzák az RFTN léziót. A beteget ezután elengedik, hogy a következő napon a műtétet követően megvizsgálják az RFTN eljárás előnyeinek értékelésére. Ha lehetséges, a beteget két héttel később meg kell nézni a TM-ízület és a fogazat értékelése céljából, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a beteg “normális állapotot” ért el.

Következtetés

A temporalis tendinitisnek nevezett állapotot a szerző 1982-1983-ban fedezte fel, és az RFTN eljárást 1983-1984-ben fejlesztette ki. A temporális ínhüvelygyulladás 1983-as első publikálása óta a temporális ínhüvelygyulladás számos esetét diagnosztizálták és kezelték fogorvosok és orvosok mind nem sebészi, mind műtéti úton, sikerrel. A szerző reméli, hogy ez az írás arra ösztönzi a fogorvost, hogy a temporális ínhüvelygyulladásra is gondoljon, amikor olyan fogászati fogfájással szembesül, amely inkább áttételes fájdalom lehet, mint elsődleges fogászati állapot. Semmi sem frusztrálóbb, mint gyökérkezelést végezni egy olyan moláris fogon, amely valójában a temporalis tendinitisből eredő fájdalom áttételes helye.

Források

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibuláris ízület & Craniofaciális fájdalom – Ortopédiai & neurológiai megközelítés a diagnózishoz és kezeléshez, 1. kiadás. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporalis Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibuláris ízületi fájdalom kezelése idegsebészeti műszerekkel. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. A TMJ hátsó-felső porckorongszalagjának perkután termikus léziója. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. A TMJ apparátus ortopédiai hatása Whiplash-ben: Egy eset beszámolója. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D és Salter EG. Insertion Tendinosis fotomikroszkópos bizonyítéka: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporális tendinitis: Migrénes fejfájást utánzó fájdalmas rendellenesség. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporális tendinitis-The Migraine Mimic, Brosúra, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporális ínhüvelygyulladás. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine and Word Finder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. 12. Blume HG. Nagyobb nyakszirtideg blokk: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; in Ernest III, EA. Ernest-szindróma és temporális ínhüvelygyulladás. Tudományos hírlevél. December 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (idegsebész professzor, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Weboldal, “Fókuszterületünk”: (1) Arcfájdalom (Arcneuralgia és más, hasonló tünetekkel járó rendellenességek: Ernest-szindróma; temporális ínhüvelygyulladás). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Utolsó látogatás: 06. 5. 22.
• 14. Amerikai Orvosi Társaság levele. 1986. május. Az Ernest-szindróma diagnózisának felülvizsgálata. CPT szekció, Ernest-szindróma és műtéti módszer RFTN-CPT kód 64600. 1986. májusában kiosztott (radiológiai monitorozás felhasználása 64610).
• 15. CHAMPVA irányelvek kézikönyve. Stylomandibularis ligamentum rádiófrekvencia Ernest-szindróma esetén. Hatóság 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Kapcsolódó hatóság 32CFR 199.4(c). CPT-kódok 64500-64610, 1986. december. (Dr. Edwin Ernesttől kért meghatározás).
• 16. Ernest III, EA. Splenius capitus izom szindróma brosúra, diagnózis és kezelés az RFTN segítségével. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernest-szindróma és temporális ínhüvelygyulladás, rádiófrekvenciás termoneurolózis. Személyes közlés. 1987.
• 18. Schaerer JP. Rádiófrekvenciás facet-denerváció a krónikus nyaki fájdalommal járó fejfájás kezelésében. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.