Bevezetés

A totális proctocolectomiát (TPC) ileal pouch anal anastomosisszal (IPAA) először 1978-ban írták le (1). Azóta ezt az eljárást fekélyes vastagbélgyulladásban (UC) és familiáris adenomatosus polyposisban (FAP) szenvedő betegeknél alkalmazzák első választásként. A laparoszkópiával segített TPC-t IPAA-val a 2000-es évek eleje óta alkalmazzák (2). Számos beszámoló bizonyította, hogy a laparoszkópos műtétek kivitelezhetőek és biztonságosak, a kórházban töltött posztoperatív idő csökken, jobb a kozmetikai eredmény, kevesebb az intraabdominális összenövés és kevesebb a sebszövődmény (3-5).

A laparoszkópos asszisztált TPC IPAA-val fokozatosan egyre nagyobb teret nyer. A kapcsolt ilealis J tasak-analis anasztomózis volt a preferált technika hatékonysága és jó hosszú távú funkcionális eredménye miatt (6). Mi 2010 óta alkalmazzuk a laparoszkópos asszisztált TPC-t IPAA-val UC és FAP kezelésére. Betegeink többségénél kétlépcsős eljárást végeztünk, míg az akut súlyos UC-ben szenvedő betegeknél háromlépcsős eljárást alkalmaztunk. Itt bemutatjuk a központunkban követett laparoszkópos asszisztált TPC-vel és IPAA-val kapcsolatos jelenlegi technikánkat és tapasztalatainkat.

Betegkiválasztás és előkészítés

A laparoszkópos asszisztált TPC IPAA-val mára a műtétet igénylő UC-betegek és FAP betegek első számú sebészeti eljárásává vált. Az UC-betegek műtéti stratégiája attól függ, hogy elektív vagy sürgősségi esetről van-e szó (7).

Az IPAA egy-, két- vagy háromlépcsős eljárásként végezhető. Az elektív esetekben a beavatkozás két- vagy egylépcsős (tasaképzés divertáló ileosztómia nélkül) beavatkozásként történik. A mi gyakorlatunkban a kétlépcsős eljárást részesítjük előnyben, mint standard eljárást. A helyreállító proctocolectomia IPAA-val és terelő hurok ileosztómiával az első szakasz, míg a hurok ileosztómia visszafordítása a második szakaszos műtét.

A heveny súlyos vastagbélgyulladásban szenvedő, rossz általános állapotú és/vagy a kortikoszteroidok vagy immunmodulátorok mellékhatásait tapasztaló betegeket három szakaszos eljárásra kell vezetni. A háromlépcsős megközelítés első szakaszaként teljes kolektómia végi ileosztómiával megelőzi a pouch-eljárást. A körülbelül 3-6 hónappal későbbi helyreállító proktektómia teljes proktektómiával, IPAA-val és divertáló hurok ileosztómiával a második szakasz, amelyet az ileosztómia visszafordítása követ az utolsó szakaszként.

Műtét előtti előkészítés

A gasztroenterológusok és a sebészek közötti multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlen, ha a betegnél UC-t diagnosztizáltak.

A beteg egészségi állapotát a műtét előtt optimalizálni kell a vérszegénység, a koagulopátia, a hipovolémiás állapot, az elektrolit- vagy sav-bázis egyensúlyhiány és az esetleges táplálkozási hiányosságok korrigálásával. A kortikoszteroidokat lehetőség szerint le kell állítani. Ha a műtét előtt több mint hat héttel nem sikerül leszoktatni a napi 20 mg prednizolonról vagy ennek megfelelő mennyiségről, akkor a tasaképzést el kell halasztani egy második szakaszra (7).

A beteg hosszan tartó általános érzéstelenítéssel szembeni tűrőképességét fel kell mérni. Minden beteg szájon át történő mechanikus bélelőkészítésben részesült. A betegeket műtét előtt egyszeri adag széles spektrumú intravénás antibiotikummal kezelték.

A berendezések preferenciakártyája

Gyakran használt laparoszkópos műszerek:

• Videokamera egység;
• Fényforrás;
• CO2 inszufflator;
• 30 fokos laparoszkóp (5 vagy 10 mm);
• Szívó/irrigátor;
• Veress tű;
• Olló kauteres rögzítéssel;
• Babcock markoló;
• Atraumatikus bélkezelő markoló;
• Körkörös tűzőgép;
• Laparoszkópos lineáris tűzőgép;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opcionális);
• 5 mm-es harmonikus szike.

Művelet

Páciens elhelyezése és a szoba berendezése

A beteg Trendelenburg-helyzetben helyezkedik el, alacsony lithotómiával, mindkét kar a beteg oldalán és behúzva, lábai Allen kengyelben úgy, hogy a combok a hasüreggel egy magasságban legyenek. A műtét során a műtőasztal széles pozíciós kilengései és meredek dőlésszögei szükségesek a műtéti terület megfelelő expozíciójának eléréséhez. Ügyeljen a lábak helyzetére, hogy elkerülje a peroneus idegek sérülését és más, nyomással kapcsolatos sérüléseket.

A beteg mindkét oldalán két monitor elhelyezése a legjobb. A sebész pozícióját ergonómiailag módosítani kell a vastagbél egyes szegmenseinek boncolásától függően. A sebész megfelelő pozíciójának kulcsa a laparoszkóppal, a munkaeszközökkel és a monitorokkal való párhuzamos kilátás fenntartása.

Port elhelyezése

A tüdőoperitoneumot Veress-tűvel hozzuk létre, és az altatás bevezetése után a 10 mm-es portot supraumbilicalisan vezetjük be. A 30 fokos laparoszkópot a 10 mm-es trokáron keresztül vezetjük be. A 12 mm-es munkaportot a jobb alsó kvadráns rectus abdominis izomzatán keresztül vezetjük be (az ileosztómia helye, amelyet az inszufflációk előtt azonosítottunk). Az 5 mm-es portokat a jobb felső kvadránsba, a bal felső kvadránsba és a bal alsó kvadránsba vezetjük be a kulcscsont közepénél (1. ábra). Az intraabdominális nyomást 12 mmHg-ra, az áramlást pedig 10 L/min-re állítjuk.

1. ábra Portok elhelyezése.

Műtéti lépések

A műtétnek öt fő fázisa van. Az első fázis a végbél, a szigmabél mobilizálásából és a végbélnek a medencefenékig történő átmetszéséből áll. A második fázis a vastagbél leszálló részének, a léphajlatnak és a vastagbél bal felének mobilizálásából áll. A harmadik fázis a terminális ileum, a cecum, a felszálló vastagbél, a májhajlat és a haránt vastagbél jobb felének mobilizálásából és a mesenterium gyökerének meghosszabbításából állt. A negyedik fázis a mintavételből és az ilealis J-zacskó létrehozásából állt a hasüregen kívül, visszatérés a laparoszkópiához és az ilealis zacskó-analis anasztomózis. Az ötödik fázis az ileosztómia kialakítása.

A sigmoid colon és a rectum mobilizálása és felosztása

A primer operáló sebész a beteg jobb oldalán áll, a kamerás sebész és az asszisztens sebész a beteg bal oldalán áll. Meredek Trendelenburg-pozícióban a vékonybélhurkokat gravitációsan a felső hasüregbe vándoroltatják, és a keresztcsonti promontoriumot azonosítják. Női betegeknél a méhet a méh testén áthaladó és a hasfal fölött, közvetlenül a symphysis pubis fölött kivezetett hevederrel az alsó elülső hasfalhoz lehet függeszteni.

A sigmoid colon cephalad és medialis visszahúzásával a peritoneális metszést ezután distalisan a midrectumig meghosszabbítják, belépve a presacralis térbe. A preszakrális teret a finom összenövések szétválasztásával alakítjuk ki, és ügyelni kell a hypogastrikus idegek és mindkét húgyvezeték védelmére. Ezután a mobilizálás az avaszkuláris síkban történik a mesenterialis erek mögött. A felső hemorrhoidalis és sigmoidalis ereket izoláljuk és Hemolock klipszek között szétválasztjuk (2. ábra). Mivel a betegség nem rosszindulatú, nincs szükség az arteria mesenterica inferior gyökerének kitisztítására, amely károsíthatja a nervus hypogastricus superiort (8).

2. ábra A felső hemorrhoidalis és sigmoidalis ereket izoláljuk és klipszek között felosztjuk.

Az érlekötés után a boncolás ebben az avaszkuláris síkban folytatódik a preszakrális térben a medencefenék felé, ami hasonló a teljes mezorectalis kimetszéshez (TME) (3. ábra). A metszés mindkét oldalon laterálisan folytatódik, amíg hátul találkozik a presacralis síkot kialakító poszteriorral (4., 5. ábra). A hátsó és oldalsó metszés során ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a medence oldalfalán lévő inferior hypogastricus idegek sérülését. Az elülső metszést a Denonvilliers-fascia után kezdjük (6. ábra) (9). Vigyázzunk, hogy elkerüljük az ondóhólyagok és a neurovaszkuláris köteg (NVB) sérülését.

3. ábra A preszakrális térnek a medencefenék felé történő, a TME-hez hasonló boncolása. TME, total mesorectalis excision.

4. ábra A végbél mesenterium jobb oldali oldalának disszekciója.

5. ábra Mobilizáció a végbél bal (A) és jobb (B) oldalán.

6. ábra A végbél elülső mobilizációja.

A mobilizáció a medencefenékig folytatódik (7. ábra). Ezután a végbelet a medencefenéknél egy retikuláló endoszkópos 60 mm-es lineáris vágó tűzőgép segítségével szétválasztjuk (8. ábra). A megfelelő disztális margót körülbelül 2 cm-rel a fogazati vonal felett digitális vizsgálattal igazolják, amelyet a kapcsozó felhelyezése után és a bél felosztása előtt a disztális tűzővonal helyének megerősítésére végeznek (9. ábra).

7. ábra A végbél nézete a mobilizálás után.

8. ábra EC60A-val osztott disztális végbél.

9. ábra Végbélcsonk az alacsony osztás után.

A colon descendens, a splenicus flexura és a colon transversum bal felének mobilizálása

A sigmoid colon és a rectum mobilizálása után a sebész a beteg jobb oldalán állva megkezdi a bal oldali colectomiát. A kamerás sebész a sebésztől balra áll, az asszisztens sebész pedig a beteg lábai között. A beteget bal oldallal felfelé forgatjuk, és a vékonybélhurkokat az atraumatikus bélfogókkal a hasüreg jobb oldalára söprjük.

A rectosigmoid mesenteriumot a bal alsó kvadráns felé, a descendáló vastagbelet a bal felső kvadráns felé feszítjük. A colon descendens mesenteriumot a vena mesenterica inferior (IMV) mellett laterálisan bemetszik (10. ábra). A bal vastagbél ereit izoláljuk és Hemolock klipszek között szétválasztjuk. A bal colon mesenterium mobilizálásához tárjuk fel a mezokolon és a bal Gerota-fascia közötti síkot. Mobilizáljuk a bal vastagbelet a Toldt-fascia mentén a hasnyálmirigy alsó pereméig, majd fedjük fel a hasnyálmirigy testét és farkát (11. ábra). A fázis során a boncolást medialisról lateralisan és lentről felfelé végezzük. Ügyeljünk a gonádi erek és a bal húgyvezeték védelmére. A colon descendens oldalsó kötődéseit ultrahangos ollóval hasítjuk, amíg a lép flexura mobilizálódik (12. ábra).

10. ábra A colon descendens mesenteriumát bemetszik.

11. ábra A colon transversum mesenteriumának mobilizálása.

12. ábra A lép flexurájának mobilizálása.

Az asszisztens megragadja a disztális haránt vastagbél feletti omentum major-t és balra felfelé visszahúzza. A sebész az omentumot az ellenhúzással felboncolja, és belép a nagyobb zsákba. A boncolást ezután a lép flexura felé viszi előre (13. ábra). A haránt vastagbél bal felét mobilizáljuk, a nagyobb omentumot megfogva és a gastroepiploicus árkádot védve.

13. ábra A nagyobb omentum disszekciója.

A jobb vastagbél és a terminális ileum mobilizálása

A splenus flexura és a haránt vastagbél bal felének mobilizálása után (14. ábra) a sebész a beteg bal oldalára, a kamerás sebész a beteg lábai közé, egy asszisztens sebész pedig a beteg jobb oldalára került. A műtőasztalt jobbra felfelé és fejjel lefelé döntötték. A vékonybélhurkokat a hasüreg bal oldalára söprik.

14. ábra Nézet a léphajlat mobilizálása után.

A boncolás a jobb mesocolon peritoneumának megnyitásával kezdődik. Medialis irányból lateralisan síkot hoz létre a mezocolon és a jobb Gerota-fascia között. Ahogy az ileocolicus pediculus mobilizálódik, a Toldt-fascia gondosan védi a retroperitoneumot, ezáltal védi az uretert, a duodenumot és a retroperitoneális struktúrákat (15. ábra). A disszekciót ultrahosszal végezzük. Az ileocolicus ereket izoláljuk és Hemolock klipszek között szétválasztjuk (16. ábra).

15. ábra A jobb oldali Toldt-fascia műtéti síkjának feltárása.

16. ábra Az ileocolicus erek mobilizálása.

A peritonealis metszést ezután superior irányban a colon transversum felé meghosszabbítjuk, majd a disszekció a colon transversum mentén inferior irányban folytatódik. Ezután a középső kólika ereket és a jobb kólika ereket óvatosan mobilizáljuk és szétválasztjuk (17. ábra). A vékonybél mesenteriumának gyökerét megfelelően mobilizáljuk, hogy a disztális ileumhurok feszültség nélkül érjen a medencefenékig.

17. ábra A középső és a jobb oldali kólika erek mobilizálása.

A vastagbél medialis oldalán a peritoneális kötődésektől való megszabadítása után a disszekció a Toldt-féle fehér vonal mentén folytatódik, a cecumtól kezdve a májhajlatig, majd a vastagbél jobb felén át a transversus colonig.

Példánykivétel, ilealis tasak és tasak-analis anasztomózis létrehozása

A teljes colorectum mobilizálása után, ebben a fázisban a hasüregbe történő 5 cm-es ventrális középvonalbeli metszést részesítjük előnyben. A seb védelmére helyezzünk műanyag hüvelyt a hasi bemetszésbe. Ezután a TPC-mintát kivesszük, és elegendő hosszúságú disztális ileumot hozunk ki.

Az IPAA-hoz használt tasakok kialakítása a J, S vagy W típusúak. A J-zacskó a leggyakrabban használt, jó funkcionális eredményei és egyszerűbb kivitelezése miatt (7). A J-pouchot a vékonybél terminális 40-50 cm-es szakaszából építik fel a szokásos módon. A disztális ileumszakaszt két szegmensre hajtják. A tasak csúcsánál hosszanti irányban 1 cm-es enterotómiát végeznek. Az ileum két szegmensének oldalirányú anasztomózisa két lineáris GIA 100 mm-es tűzőgép bevetésével történik (18. ábra). A J-zacskó vak hurkát egy másik lineáris tűzőgéppel zárjuk, majd 3/0 felszívódó varratokkal összevarrjuk.

18. ábra Lineáris GIA 100 tűzőgép alkalmazása az ileuszacskó létrehozásához.

A zacskó belsejét megvizsgáljuk, és a teljes vérzéscsillapítás elérése érdekében a tűzőgép vonalában kautert vagy varratokat alkalmazunk. A tasak épségének megerősítése érdekében sóoldattal történő inszufflációt végzünk (19. ábra). A 29 mm-es körkörös tűzőgép üllőjét behelyezzük a tasak csúcsába, és erszényzsinór-varrással rögzítjük. A tasakot a medencefenékbe helyezzük a tasak feszességének megítéléséhez. A feszültségmentes anasztomózis nagyon fontos az IPAA-műtéthez. Az Ileocolicus erek ligálása az SMA eredeténél és a vékonybél mesenterium megfelelő mobilizálása hasznos a tasak feszességének csökkentésére. A felső mesenterialis erek határa feletti kis peritoneális bemetszések további tasakhosszabbító manőverként végezhetők. Mindezen manőverek után, ha még mindig nyilvánvalóan feszülés van, elkerülhetetlen a végleges végi ileosztómia.

19. ábra A tasakot sóoldattal átöblítik.

A tasakot ezután visszahelyezik a hasüregbe. A vékonybelet helyesen kell orientálni a mesenterium torziójának megelőzése érdekében. Helyezze be az EEA tűzőpisztolyt per anum, és rögzítse az üllőt a fejéhez (20. ábra). Ezután az ilealis tasak-analis anasztomózist torzió vagy feszítés nélkül alakítjuk ki (21. ábra). Levegőpróbát végeznek annak biztosítására, hogy ne legyen szivárgás. A vérzéscsillapítás és az eszközök számának megerősítése után kismedencei draint helyezünk el.

20. ábra Az üllő rögzítése az EEA tűzőgéphez.

21. ábra Pouch-anális anasztomózis elkészült.

Hurok ileosztómia építése

Végezetül vegye ki a 12 mm-es trokart a jobb alsó kvadránsnál (korábban megjelölt ileosztómia helye), és tágítsa a metszést kb. 3 cm-re. Az ileumhurkot (az anasztomózistól kb. 40 cm-re proximálisan) kivesszük. Ideiglenes elvezető ileosztómiát készítünk. A has középvonalbeli metszést és a portokat ezután rétegesen lezárjuk. A mintát patológiai vizsgálatra küldik (22. ábra).

22. ábra FAP (A), UC (B) mintája. FAP, familiáris adenomatosus polyposis; UC, colitis ulcerosa.

Posztoperatív kezelés

Posztoperatívan nem javasolunk széles spektrumú intravénás antibiotikumot. A tiszta folyékony diétát akkor kezdjük el, amikor a bélműködés helyreállt. A hólyagkatétert az ötödik posztoperatív napon eltávolítjuk. A drenázscsövet akkor távolítják el, amikor bélhangok jelentkeznek, és a székletürítés alacsony, általában a 4-5. posztoperatív napon. A beteget akkor bocsátják el a kórházból, ha mobilis, és az ileosztómia jól működik. A varratokat a hetedik posztoperatív napon távolítják el, ha nincs sebfertőzés.

A perisztomális bőrproblémákkal küzdő betegeket sztómás szakápolónak kell követnie. Az ileosztómia visszafordítására a tasak épségének megerősítése után, körülbelül 12 hét elteltével kerül sor. A betegeket ambulanciánkon 2 hetente, 1 havonta, 3 havonta és évente követjük nyomon.

Tippek, trükkök és buktatók

• A bél kezelése során különösen az UC betegeknél a szövetek fokozott törékenysége miatt óvatosnak kell lenni. A vastagbél közvetlen megragadásának elkerülése érdekében előnyben kell részesíteni az atraumatikus fogókat.
• Jóindulatú állapotokban az arteria mesenterica inferior gyökeréhez közeli nyirokcsomókat nem kell boncolni, ami károsíthatja a nervus hypogastricus superior-t.
• Mivel a betegség jóindulatú, az idegsérülés elkerülése érdekében inkább a hasonló TME-disszekciót alkalmazzuk.
• A végbelet a medencefenéknél kell felosztani, és a tűzővonalat a fogazott vonal felett kevesebb mint 2 cm-rel kell elválasztani.
• A J-pouch dupla tűzési technikával a preferált technika, mert könnyebb létrehozni és jó funkcionális eredményeket kapunk.
• A feszültségmentes anasztomózis nagyon fontos az IPAA műtéthez. Az ileocolicus erek ligálása az SMA eredeténél és a vékonybél mesenterium megfelelő mobilizációja feszültségmentes anasztomózist biztosíthat.

Acknowledgements

Nincs.

Footnote

Conflicts of Interest:

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomia ileosztómia nélkül colitis ulcerosa esetén. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; vita 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Klinikai eredmények és erőforrás-felhasználás a laparoszkópos és nyitott kolektómiával kapcsolatban egy nagy nemzeti adatbázis felhasználásával. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoszkópos teljes proktokolektómia ilealis pouch-analis anasztomózissal fekélyes vastagbélgyulladás esetén. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: Hogyan csinálom? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.