Háttér és epidemiológia

A fibroadenoma a 30 évesnél fiatalabb nők leggyakoribb jóindulatú emlődaganata. Leggyakrabban 20 és 50 éves kor között jelentkezik, a 20-24 éves korban jelentett maximális előfordulási gyakorisággal.1 Az összes emlőtumor 68%-át és az emlőbiopsziák nagy részét teszik ki.2

A fibroadenomák leggyakrabban egyetlen, fájdalommentes, szilárd, mozgékony tömegként jelentkeznek, de a betegek 25%-ánál akár többszörös is lehet (1. ábra).2 A társuló tünetek széles spektruma létezik, a tünetmentestől a rendkívül fájdalmas és kozmetikai szempontból torzítóig.

A fibroadenomák kockázati tényezői közé tartozik a < 35 éves kor, a jóindulatú emlőbetegség és az emlő önvizsgálata.2 A fibroadenoma incidenciája közvetlenül korrelál a testtömegindexszel (BMI) is, a legnagyobb incidencia 25-29,9 kg/m BMI esetén figyelhető meg.2 Úgy tűnik, hogy a fokozott paritás és az orális fogamzásgátlók használata csökkenti a fibroadenoma kockázatát.2

Patofiziológia és természetrajz

A fibroadenomák a terminális ductus lobuláris egységének lobuláris strómájából erednek. Hepiteliális és stromális komponensek proliferációját jelentik, valószínűleg az ösztrogénnel összefüggésben. Idővel, ha in situ maradnak, a stromális komponens hialinizálódásán mennek keresztül a hámkomponens regressziójával.1

Hormonra reagáló tömegek, és a menstruációval ciklikusan változhat a méretük és a tüneteik. Mint ilyenek, a terhesség és a szoptatás alatt megnő a méretük, és a terhesség és a peripartum időszakában diagnosztizált leggyakoribb emlődaganat.3 A menopauza alatti hormonmegvonáskor a fibroadenómák általában visszafejlődnek.

A fibroadenómák természetes lefolyása betegenként változik, egyesek stabilak maradnak, mások növekedést mutatnak, mások pedig visszafejlődnek. Leggyakrabban a fibroadenomák mérete idővel csökken, mivel veszítenek a sejtekből. A visszafejlődő fibroadenomák hialinizált vagy nekrotikus strómájában meszesedés alakulhat ki, amelyet klasszikusan durva, “popcornszerű” meszesedésként írnak le.4 A fibroadenomák rosszindulatú átalakulása ritka, kevesebb mint 0,3%-ban fordul elő.2

A fibroadenomák klasszikus képalkotó jellemzői

Mammográfia

A fibroadenomák ovális, vagy ritkábban kerek, egyenlő sűrűségű tömegek a mammográfián, körülírt vagy homályos peremmel. Az ovális fibroadenomáknak gyakran vannak lebenyei. A tömeg körüli sötét glória látható a Mach-effektusnak nevezett optikai csalódás miatt, amelyet az emberi retina beépített szélerősítő mechanizmusa okoz.5 A mammográfián kimutatható meszesedés képződhet egy involválódó fibroadenomán belül, jellemzően posztmenopauzában lévő nőknél.4 A meszesedés jellemzően a tömeg perifériáján kezdődik és centrálisan egyesül. A fibroadenoma meszesedés morfológiája a gömbölydedtől a durva dystrophiáson át a pleomorfikusig terjedhet (2B-C ábra). A meszesedés kezdetekor a fibroadenomák gyanúsnak tűnhetnek, ami további képalkotó vizsgálatot és biopsziát tesz szükségessé. Posztmenopauzában lévő betegnél, amikor a meszesedés durva és “popcornszerű”, az involváló fibroadenoma diagnózisa mammográfiailag további vizsgálatok nélkül felállítható. A meszesedésekkel körülírt tömeg azonban nem vethető el involváló fibroadenomaként premenopauzában lévő nőnél, mivel a differenciáldiagnózisban a rák is szerepel.6 Ha a meszesedések morfológiája gyanús, biopszia indokolt lehet (2D ábra). Leggyakrabban a fibroadenoma mammográfiás jellemzői nem specifikusak, ami további ultrahangos kivizsgálást és esetleg biopsziát igényel a szonográfiás lelettől függően.

Kontraszterősítéses digitális mammográfia (CEDM)

A fibroadenomák a CEDM-en erősödhetnek vagy nem. Ha fokozódnak, a fokozódás mértéke változó. Az erősödés jelenléte alátámaszthatja a biopsziát, mivel a rosszindulatú daganatok a CEDM-en jellemzően nagymértékben erősödnek (3. ábra). A biopsziára vonatkozó végső döntésnek azonban az ultrahangmorfológián kell alapulnia.

Ultrahang

Az ultrahangon a fibroadenomák jellemzően ovális, párhuzamos, körülírt, egyenletesen hipoechoikus tömegekként jelennek meg, echogén, vékony rostos belső szeptumokkal (1B, 2A ábra) és változó hátsó jellemzőkkel. A hátsó jellemzők a tömeg összetételétől függenek, a hialinizáltabb tömegek hátsó akusztikus árnyékolást mutatnak, a hámdomináns elváltozások pedig hátsó fokozódást mutatnak. A társuló meszesedés körülbelül 10%-ban látható, és a mammográfián jobban jellemezhető.1 A tömeget körülvevő echogén perem vagy pszeudokapszula a szomszédos emlőstróma összenyomódása miatt másodlagosan látható. A Doppler-képalkotáson a belső érrendszer akár 80%-ban látható (1B. ábra).1 Ha a képalkotó jellemzők nem klasszikusak (pl. szabálytalan alak vagy homályos vagy mikrolobulált peremek), biopsziát kell fontolóra venni (4. ábra).

MRI

Az ultrahangon látható hátsó jellemzőkhöz hasonlóan a fibroadenóma megjelenése az MRI-n a tömeg hialinizációja alapján változik. A hialinizált vagy szklerotikus fibroadenómák T2 hipointenzitásúnak tűnnek. Ezzel szemben a sejtes vagy myxoid fibroadenómák T2-ben hiperintenzívek, T1-súlyozott szekvenciákon pedig hipointenzívek (5A-B ábra). A fibroadenomák változó fokozódási mintázatot mutatnak. A myxoid fibroadenomák gyors, homogén kontrasztos erősödést mutatnak, míg a szklerotikus fibroadenomák alig vagy egyáltalán nem erősödnek. A tipikus fibroadenómák az 1. típusú fokozódási kinetikát követik: gyors kezdeti és tartós késleltetett fázisok (5C. ábra). A fibroadenomák azonban az esetek akár egyharmadában malignitásra utaló dinamikus kontrasztfokozódási mintázatot mutathatnak.7 A klasszikus fibroadenomáknak sötét, rostos belső szeptumai vannak (5D. ábra). Ezek a nem erősödő szeptumok a fibroadenomák 40-60%-ában fordulnak elő.1 Bár a fibroadenomára utalnak, ezek a szeptumok nem specifikusak, és más képalkotó jellemzőket és klinikai tényezőket is figyelembe kell venni.

Differenciális megfontolások és atipikus képalkotó megjelenések

A fibroadenomák variánsait fontos figyelembe venni, mivel kezelésük némileg eltér a tipikus fibroadenomáktól. A juvenilis fibroadenoma elsősorban serdülőkorban észlelt változat. A beteg életkorától, nagyobb méretétől és jellegzetes gyors növekedésétől eltekintve (6. ábra) ezek a daganatok képalkotás alapján nem különböztethetők meg a tipikus fibroadenomáktól. A patológián a juvenilis fibroadenomák fokozott stromalis hipercellularitása alapján különböztethetők meg.1 A tipikus fibroadenomákkal ellentétben ezeket a gyors növekedés és a nagyobb méret miatt általában kimetszéssel kezelik.

Egy másik változat a komplex fibroadenoma. Bár ezek képalkotás alapján nem különböztethetők meg teljesen a fibroadenomától, a komplex fibroadenomára utaló szonográfiás jellemzők közé tartozik a belső heterogenitás, a ciszták és a pontszerű echogén fókuszok. E jellemzők ismerete azért fontos, mert jelenlétük a rutinszerű nyomon követés helyett biopsziát indokolhat. A biopszia során a komplex fibroadenómák cisztákat, szklerotizáló adenózist, hámmeszesedést vagy papilláris apokrin elváltozásokat mutathatnak.1 A komplex fibroadenóma diagnózisa mindkét emlő esetében az invazív emlőrák fokozott kockázatával jár. Dupont és munkatársai kimutatták, hogy az invazív emlőrák relatív kockázata 3,10-szer magasabb a komplex fibroadenomában szenvedő nők esetében, szemben a tipikus fibroadenomában szenvedő betegek 2,17-szeres kockázatával8. Egy nemrégiben Nassar és munkatársai által végzett vizsgálat azonban azt találta, hogy a komplex fibroadenomák nem jelentenek a megállapított szövettani jellemzőkön túlmenően fokozott mellrákkockázatot, és a társuló szövettani leletek alapján kell kezelni őket.9

Egy másik fontos megkülönböztetés a fibroadenoma és a phyllodes tumor, az emlő másik fibroepithelialis elváltozása közötti különbségtétel. A fibroadenomával ellentétben a phyllodes tumorok, bár ritkák, lokálisan agresszív vagy nyíltan malignus potenciállal rendelkezhetnek, és sebészi kezelésre szorulnak.10 A kettő megkülönböztetése tehát klinikailag jelentős. A fibroadenomának és a phyllodes tumornak számos közös képalkotó lelete van, és az emlő valamennyi képalkotó módszere alapján nehéz megkülönböztetni őket (7A. ábra). Az intralezionális hasadékok és cisztás terek jelenléte ultrahangon a phyllodes tumornak kedvezhet (7B ábra).11 Ezek a jellemzők azonban nem bizonyultak megbízhatóan hasznosnak a megkülönböztetésben. Az ezen elváltozások MRI-differenciálásáról szóló tanulmány nem szignifikáns különbséget talált a heterogén belső struktúrában és a nem erősödő szeptációban, a phyllodes tumorok gyakrabban mutatták ezeket a jellemzőket, mint a biopsziával igazolt fibroadenomák.7 E finom különbségek ellenére a tanulmány végül azt találta, hogy a phyllodes tumorok és a fibroadenomák nem különböztethetők meg pontosan az emlő MRI-jén. A diagnózist tovább nehezíti a hasonló klinikai megjelenés; a phyllodes-tumorokat azonban a fibroadenomákhoz képest általában később diagnosztizálják, a megjelenéskori medián életkor 42-45 év.12,13

A phyllodes-tumorok mellett a fibroadenoma képalkotó jellemzői más fibroepithelialis elváltozásokkal is átfedésben vannak, beleértve a tubuláris adenomát és a laktációs adenomát. A tubuláris adenómák ritkák és elsősorban fiatalabb nőknél fordulnak elő. A tubuláris adenómák megjelenése a beteg életkorával összefüggésben változatos lehet. Fiatalabb betegeknél a fibroadenomához hasonló, nem meszes, körülírt, tömör tömegként jelennek meg (8. ábra). Idősebb betegeknél gyanús, szabálytalan tömegként jelenhetnek meg, mikrokalcifikációkkal, amelyek magbiopsziát igényelnek, bár ez ritkábban fordul elő.14

A laktációs adenomák a terhesség alatt diagnosztizált gyakori szilárd emlőtömegek, amelyekről úgy gondolják, hogy a terhesség és a szoptatás fiziológiai változásai miatt keletkeznek. Egyesek ezt a tömeget a fibroadenoma, a tubuláris adenoma vagy a lobuláris hyperplasia egyik változatának tekintik, amely a terhesség által kiváltott fiziológiás állapot következtében szövettani változásokon ment keresztül (9. ábra).3 Ultrahangon ovális, körülírt, homogén, hipoechoikus vagy izoechoikus tömegként jelennek meg, amely megkülönböztethetetlen a fibroadenomától. Az ultrahangon hasznos diagnosztikus jelként szolgálhatnak a folyadékkomponensnek tulajdoníthatóan hiperechós területek, amelyek az inspissált tejet képviselik, valamint a folyadékkomponensnek tulajdoníthatóan hátulról felerősödött területek.1,3 Mammográfián a laktációs hiperplázia következtében a tej zsírtartalmát képviselő sugárzástól átlátszó területek lehetnek. Ritkán a laktációs adenómák ultrahangon gyanúsnak tűnhetnek szabálytalan kontúrokkal és hátsó akusztikus árnyékolással.3 A laktációs adenómák szövetmintavételt igényelnek, vagy szoros felügyeletet, a szövetmintavétel előnyben részesül, ha a képalkotás atipikus; bár a magbiopszia után a tejsipoly kialakulásának kis kockázata fennáll.

Míg a képalkotáson nehéz különbséget tenni a különböző jóindulatú fibroepithelialis elváltozások között, a fibroadenómák és a rosszindulatú daganatok megkülönböztetése is kihívást jelenthet. A BRCA-asszociált emlőrák ultrahangos jellemzői hasonlíthatnak egy jóindulatú tömegre, például fibroadenómára. A BRCA-asszociált emlőrák kerek, körülírt, hypoechoikus és homogén tömegként jelenhet meg, fokozott áteresztőképességgel (10A-B ábra).15 A beteg személyes és családi anamnézisének, valamint BRCA-státuszának ismerete, amennyiben tesztelték, döntő fontosságú a mammográfián, ultrahangon vagy MRI-n látható tömeg kezelésének meghatározásában. Ami egy átlagos kockázatú betegnél klasszikus fibroadenomának tűnhet, az egy BRCA-pozitív vagy más magas kockázatú betegnél mellrák lehet (10C-F ábra). Így az emlőrák kialakulásának megnövekedett élethosszig tartó kockázata miatt a magas kockázatú betegeknél a jóindulatú vagy valószínűleg jóindulatú csomók esetében inkább biopsziát, mint rendszeres képalkotó követést végeznek.

A BRCA-pozitív populációban érzékenysége miatt az egyik legfontosabb szűrési módszernek számító MRI nem képes megbízhatóan megkülönböztetni a jóindulatú entitásokat a rosszindulatúaktól. Például a fibroadenomák az esetek akár egyharmadában rosszindulatúságra utaló dinamikus kontrasztérzékenységű mintázatot mutathatnak.7 Emellett a mucinosus karcinóma, amely jellemzően T2 hiperintenzitású, gyakran utánoz egy valószínűleg jóindulatú elváltozást.7 A magas fokú rákok körülírt margókkal rendelkezhetnek, ami tipikusan jóindulatú jellemző, mivel a gyors sejtnövekedési sebesség miatt minimális idő áll rendelkezésre a reaktív parenchymaváltozásokhoz, amelyek hozzájárulnak a morfológiailag rosszindulatú, tüskés tömeg megjelenéséhez.

A mellspecifikus gammaképalkotás (BSGI) és elődje, a szcintimammográfia egyéb módozatok, amelyeket elsősorban kiegészítő szűrőeszközként használnak a magas kockázatú nőknél. Ha a mammográfiával együtt alkalmazzák a fokozott kockázatú és sűrű emlővel rendelkező nők emlőrákszűrésére, a BSGI jelentősen javítja az érzékenységet és a pozitív prediktív értéket. A BSGI növeli a felismert emlőrákok számát is, mivel bizonyítottan kimutatja a mammográfiailag rejtett emlőrákot.16 A BSGI a Tc-99m sestamibi radioaktív anyagot használja a rosszindulatú és a normális emlőszövet közötti élettani különbségek azonosítására.16 A rosszindulatúság jellemzője a BSGI-nél a radioaktív anyag fókuszáltan megnövekedett felvétele (11. ábra). A fibroadenomák azonban diagnosztikai dilemmát jelenthetnek. Bár a BSGI-n általában “hideg” (12. ábra), a fibroadenómák és más jóindulatú emlőbetegségek “forrónak” tűnhetnek, a háttérhez képest megnövekedett radioaktív felvétellel (13. ábra), hasonlóan más funkcionális módszerekhez, mint például az MRI és a CEDM. Valójában a fibroadenómák, a fibrocisztás betegség és a gyulladásos elváltozások a Tc-99m sestamibi hamis pozitív felvételének jól ismert okai. Ezekben az esetekben a kétfázisú képalkotás a BSGI-ben segíthet megkülönböztetni a jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat azon feltételezés alapján, hogy a rákos sejtek Tc-99m sestamibi felvételét a jóindulatú állapotokhoz képest a késleltetett felvételeken is fennmaradhat17. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy 11 álpozitív esetből 9 betegnél egy órával a nyomjelző injekció beadása után a nyomjelző kimosódását mutatták ki, ami alátámasztja ezt az elképzelést.17

Fibroadenoma kezelési lehetőségei

Ha a fibroadenoma klasszikus jellemzői jelen vannak, az elváltozást 2 éven keresztül 6 havonta (vagy 6, 12 és 24 havonta) magbiopszia nélkül képalkotó vizsgálattal lehet követni. Egyre több bizonyíték van arra, hogy az időszakos képalkotó megfigyelés biztonságos kezelési lehetőség a valószínű fibroadenomák esetében. Egy Gordon és munkatársai által végzett, a hosszú távú követésről szóló tanulmány arról számolt be, hogy a fibroadenomákat biztonságosan lehet követni a < 50 éves betegeknél havonta legfeljebb 16%-os, a > 50 éveseknél pedig havonta legfeljebb 13%-os térfogatnövekedési rátával.18 Ez a tanulmány megállapította, hogy az elfogadható átlagos méretváltozás minden életkorban a 6 hónapos időszak alatt mindhárom dimenzióban bekövetkező 20%-os növekedésnek felel meg.18 Ha > 20%-os növekedést észlelnek a követési időszak alatt, biopsziát kell végezni.

A valószínű fibroadenoma biopsziájának kiválasztása gyakorlat- és betegspecifikus. A beteg személyes anamnézisét, családi anamnézisét és életkorát a tömeg képalkotó jellemzőivel együtt kell figyelembe venni, amikor a biopszia mellett döntenek. Ha a klasszikus jellemzőktől eltérő képalkotó jellemzők vannak jelen, vagy ha a klinikai megjelenés rosszindulatú daganatra vagy phyllodes tumorra utal (gyors növekedés, új megjelenés a menopauza után stb.), biopszia elvégzése javasolt. A magbiopszia során talált hámrendellenességgel rendelkező fibroadenomák sebészi kimetszést igényelnek, bár a biopsziával igazolt fibroadenomában vagy annak szomszédságában ritkán fordul elő malignitás.19 A magbiopsziával diagnosztizált, hámrendellenesség nélküli fibroadenomák nem igényelnek különösebb nyomon követést, és tünetmentesség esetén békén hagyhatók. A fibroadenoma végleges kezelését igénylő, tüneteket mutató betegek esetében a lehetőségek között szerepel a sebészi kimetszés vagy a minimálisan invazív technikák, például az ablatív eljárások és a vákuummal segített magbiopszia. Általában a > 3 cm-es fibroadenomával rendelkező nőket sebészeti konzultációra küldik.

sebészeti kimetszés

A sebészeti kimetszés a fibroadenoma végleges kezelésének leggyakrabban alkalmazott stratégiája. Évente körülbelül 500 000 fibroadenomát kezelnek sebészi kimetszéssel.20 A műtét a legjobb megoldás egy tüneteket mutató nő esetében, és a konzultációt meg kell fontolni. Az óriás fibroadenómák, más néven juvenilis fibroadenómák sebészi kimetszést igényelnek a kapcsolódó szövődmények miatt, beleértve az emlő torzulását, a pszichológiai károsodás lehetőségét és a gyors megnagyobbodást, amely vénás pangást, mirigytorzulást, nyomás okozta nekrózist és fekélyesedést okozhat.20 Bár a műtét lehetővé teszi a teljes eltávolítást, az általános érzéstelenítéssel járó kockázatok, valamint a rossz kozmetikai eredmények nagyobb valószínűsége miatt további rekonstrukciós műtétre van szükség. Tekintettel a fibroadenomák nem rosszindulatú jellegére, a kezelés fontos célja a kozmézis kell, hogy legyen. Cochrane és munkatársai tanulmánya szerint a legjobb kozmetikai eredmények és a legnagyobb betegelégedettség akkor volt tapasztalható, amikor az emlő térfogatának < 10%-át távolították el.21 A jobb kozmezis érdekében olyan minimálisan invazív sebészeti technikákat alkalmaztak, mint az endoszkópos lumpectomia. Ennél az eljárásnál 3 kis bemetszést ejtenek a középső hónalj vonalában, egy trokárt vezetnek be a tumor régiójába, és szén-dioxid gázt inszuflálnak a mellkasfalba, hogy megkönnyítsék a tumor elérését. Ezután a daganatot felboncolják, és a kiindulási mérettől függően ép vagy darabos formában, egy mintavételi zsák segítségével eltávolítják.20 Az endoszkópos eltávolítást ezzel az extramammaris megközelítéssel javasolták, mint a legjobb lehetőséget a jóindulatú emlődaganatok, például a fibroadenomák esetében, tekintettel a betegpopuláció fiatal korára és a kiváló kozmetikai eredményekre.22 Mindazonáltal a nyílt kimetszés még mindig gyakoribb. A nyitott emlőmegőrző műtéteknél is igyekeznek javítani a kozmetikát a circumareolaris régióban vagy az inframammaris ráncban végzett metszésekkel.20

Minimálisan invazív technikák

A minimálisan invazív sebészeti megközelítések mellett a fibroadenoma kezelésében minimálisan invazív irodai eljárásokat is alkalmaznak. A helyi érzéstelenítésben végzett irodai alapú technikák nélkülözik az általános érzéstelenítés kockázatait, és a nyílt műtéthez képest viszonylag fájdalommentesek. Jobb kozmetikai eredményeket is ígérnek, mivel a perkután ablatív technikák során kevés vagy egyáltalán nincs szövetveszteség. Az irodai eljárások költséghatékonyabbak is. A sebészeti technikák előnye azonban, hogy az eltávolítás után további patológiai vizsgálatot tesznek lehetővé.

Vákuum-asszisztált mellbiopszia – A kis (< 2-3 cm-es) fibroadenómák képi irányítás mellett eltávolíthatók egy vákuum-asszisztált készülékkel, hasonlóan a vákuum-asszisztált magtű biopsziához. A tűvel több mintát vesznek, amíg a tömeg teljesen eltávolítottnak nem tűnik. A teljes eltávolítás nem garantált, és az eltávolításhoz szükséges többszörös mintavétel miatt vérzés és vérömleny keletkezhet, különösen ha a fibroadenomák > 2 cm-esek. A vérömleny kialakulásának aránya 0% és 13% között van.20 Az elváltozás eltávolítása 22% és 98% között mozog, a képalkotó technika minőségétől, a tűszúrás méretétől és az elváltozás kezdeti méretétől függően.20 Ezt a technikát rosszindulatú elváltozásoknál nem alkalmazzák a nem teljes eltávolítás kockázata miatt. A nem teljes eltávolítás és az ebből eredő kiújulás kockázata ellenére a betegek nagyfokú elégedettségről számolnak be az eljárással kapcsolatban, és előnyben részesítik azt a sebészi kimetszéssel szemben2 . Az American Society of Breast Surgeons (ASBrS) 2008-as nyilatkozatában a fibroadenomák ultrahangvezérelt perkután kimetszését biztonságos, hatékony és jól tolerált eljárásként támogatja, amely minimális költséggel, alacsony morbiditással és kívánatos kozmetikai eredményekkel jár.

Percutan ultrahangvezérelt krioabláció – A perkután krioabláció az FDA által jóváhagyott nem sebészeti lehetőség a fibroadenoma végleges, minimálisan invazív kezelésére vágyó betegek számára. A krioablációt az ASBrS is támogatja 2008-as nyilatkozatában, mint a fibroadenoma biztonságos és hatékony kezelését. A fibroadenoma krioablációjára vonatkozó ASBrS-kritériumok alapján gondos betegkiválasztás történik, beleértve az ultrahanggal való láthatóságot, a magbiopsziával történő végleges szövettani megerősítést és a < 4 cm-es méretet. Bár az orvosi közösségben jól elfogadott kezelési lehetőség, a krioablációt nem alkalmazzák széles körben, mivel számos biztosítótársaság vizsgálati kategóriába sorolja.

A krioablációs rendszerek egy árnyékolt szondán belül nyomás alatt lévő hűtőgázt használnak a szomszédos szövetek lefagyasztására. A valódi gázok a nyomáshoz képest megváltoztatják a hőmérsékletet, amikor egy szelepen keresztül kényszerítik őket, és megakadályozzák a hőcserét a környezettel. Ezt az elvet Joule-Thomson-effektusnak vagy fojtási folyamatnak nevezik, és ez az alapja a krioablációs rendszereknek. A hőmérsékletváltozás mértéke és iránya a gáz Joule-Thomson-együtthatójától függ, amely a hőmérsékletváltozás sebességét mutatja a nyomáshoz képest. Kedvező együtthatójuk alapján a krioablációs rendszerekben leggyakrabban nitrogén- vagy argongázt használnak.

A beavatkozás során helyi érzéstelenítés beadása után egy 9 vagy 10 milliméteres krioablációs szondát vezetnek be az emlődaganat közepébe valós idejű szonográfiás irányítás mellett. A kétkamrás szonda középső kamráján keresztül nagynyomású gázt préselnek. A szonda hegyénél a gáz belép a tágulási kamrába, ahol a nyomás csökken és a gáz lehűl. A hideg gáz vezetés útján hőenergiát vesz fel a környező szövetekből, csökkentve a szövet hőmérsékletét és megfagyasztva a szomszédos szöveteket, “jéggömböt” hozva létre (14. ábra). A szövet hőmérséklete a szonda mellett a leghidegebb, -140°C és -160°C között, és a szondától való távolság növekedésével nő. A jéggömb látható pereme a 0°C-os izotermát jelenti, amely nem halálos a szövetek számára. A halálos izoterma nem látható. Általában a külső peremtől legalább 5 mm-re középen helyezkedik el, a letális hőmérséklet a szövet típusától függően -20°C és -40°C között van.23 A hatékony kezeléshez a letális zónának a teljes célléziót le kell fednie, legalább 5 mm-es ablációs peremmel. A “jéggolyó” átmérőjét a gázáramlás határozza meg, a “jéggolyó” hosszát pedig a szigeteletlen szonda hossza. Szükség esetén több szonda is használható a letális zóna növeléséhez. Óvatosan kell eljárni annak érdekében, hogy a “jéggömb” ne terjedjen ki más struktúrákra. Az emlőrák krioablációjával kapcsolatos egyik vizsgálat előírta, hogy a tömeg > 5 mm mélyen legyen a bőrtől és a mellbimbótól.24 A gyakorlatban azonban nincs hivatalos kritérium, amely meghatározná a más struktúráktól való elfogadható távolságot. Az olyan technikák, mint például a sóoldat befecskendezése, amely puffert hoz létre a tömeg/kezelési terület és a bőr között, segíthetnek a nem szándékos károsodás megelőzésében.

A krioablációs eljárás fagyasztás-olvasztás-fagyasztás ciklusból áll, és a daganat méretétől függően akár 25 percig is eltarthat. Ez a ciklus elpusztítja a tumorsejteket közvetlen sejtkárosodás és -halál, érsérülés és iszkémia, valamint közvetett immunológiai mechanizmusok révén.25 A fagyasztás során intracelluláris, extracelluláris és intravaszkuláris jég képződik. Az intracelluláris jég pórusképződést okoz a sejtfalban. Az extracelluláris jég csökkenti az extracelluláris szabad vizet és növeli az extracelluláris ozmolaritást. Ennek eredményeként víz távozik az intracelluláris kompartmentből, ami a sejt zsugorodását és dehidrációját okozza.

A felolvadás során az extracelluláris jég az intracelluláris jég előtt olvad el, ami megnövekedett szabad extracelluláris vizet okoz. Az intravaszkuláris jég okozta endotélkárosodás növeli az érpermeabilitást, és hozzájárul a megnövekedett extracelluláris vízhez és a csökkent extracelluláris ozmolaritáshoz. Az ozmotikus gradiensek a felolvadás során a sejtek belsejébe kényszerítik a vizet, ami a sejtek megduzzadását és felszakadását okozza, ami sejtkárosodáshoz és halálhoz vezet.25 A késleltetett immunválasz ezután a károsodott szövetek felszívódásához vezet, és akár egy évbe is beletelhet, amíg a fibroadenoma és a kezelési zóna nem tapinthatóvá válik. A fibroadenoma krioablációja után a betegeknél nincs szükség rutinszerű utánkövetéses képalkotásra. A betegek klinikai követése a fibroadenoma és a kezelési zóna tapinthatóságára összpontosítva történik.

A fibroadenomák krioablációjának eredményeit több tanulmány is értékelte. Littrup és munkatársai például azt találták, hogy a fibroadenomák 89%-a, függetlenül az eredeti mérettől, 12 hónap múlva nem tapintható volt.26 Kaufman és munkatársai 2004-ben azt találták, hogy a fibroadenomák 75%-a nem tapintható volt egy év múlva, 92%-os betegelégedettségi arány mellett.27 2005-ben Kaufman és munkatársai kimutatták, hogy a korábban tapintható fibroadenomák 84%-a és a ≤ 2 cm-es fibroadenomák 94%-a nem tapintható volt az átlagos 2,6 éves követési idő alatt, 97%-os betegelégedettségi aránnyal.28 Azt is kimutatták, hogy a kezelési zóna medián térfogatcsökkenése 99%-os volt ultrahanggal ebben a követési intervallumban.28 Hahn és munkatársai kimutatták, hogy az ablációs zóna átlagos térfogata egy év múlva 75%-kal csökkent, a betegek elégedettsége 96%-os volt.29 Golatta és munkatársai egy másik tanulmányában a < 3 cm-es fibroadenomák krioablációjának eredményeit értékelték, és azt találták, hogy egy év múlva 93%-uk nem tapintható volt, a betegek elégedettsége 97%-os volt.30 Az e tanulmányokban jelentett mellékhatások kisebbek voltak, beleértve a lokális bőrelváltozásokat, indurációt, hematómát és folyamatos mellfájdalmat31, 32

Rádiófrekvenciás abláció (RFA) – Az RFA a krioablációhoz hasonlóan nagyfrekvenciás váltakozó elektromos áramot alkalmaz, amelyet a céllézióba központosított szondán keresztül adnak be. Az elektromos áram felmelegíti a szomszédos szövetek vízmolekuláit, ami koagulációt okoz. A vízmolekulák nagyobb arányban vannak jelen a daganatos szövetekben, mint az egészséges környező szövetekben.32 Továbbá a daganatos erek rendellenesek és az egészséges érrendszerhez képest érzékenyebbek az alvadási hatásokra. Ezek a jellemzők együttesen a kóros szövetek preferenciális ablációját okozzák. Az RFA során az elváltozás körül 1 cm-es szövetszegélyre van szükség, ami korlátozza az alkalmazását a bőr, a mellkasfal vagy az emlőimplantátumok közelében lévő elváltozások esetében.32 Az RFA-val kapcsolatos legtöbb irodalom az emlőkarcinóma körül összpontosul, és sokan úgy vélik, hogy ez az emlőrák legígéretesebb ablációs módszere, jó hosszú távú eredményekkel.33 A fibroadenoma esetében végzett RFA-t vizsgáló tanulmányok száma korlátozott.32 Kisebb tanulmányok azonban sikert mutattak. Teh és munkatársai 2 fibroadenómás beteg RFA kezeléséről számoltak be, akik mindketten teljes klinikai és technikai sikert értek el a 6 hónapos követés során.34 További vizsgálatokra van szükség az RFA szerepének pontosabb meghatározásához a fibroadenóma kezelésében.

Lézeres ablációA lézeres ablációban egy vékony rostot vezetnek be perkután ultrahang- vagy MRI-vezérléssel. A szálon keresztül kis teljesítményű lézerfényenergiát juttatnak be, amely felmelegíti a környező szöveteket. A tumor nekrózisa az expozíciós időtől és a szövetek hőmérsékletétől függ.31 A szövetek hőmérséklete MR-termometriával vagy belső hőmérséklet-monitorokkal követhető.32 A nekrózis területét és alakját nehéz megjósolni a biológiai variabilitás, a szálhegy elszenesedése és a szövet változó optikai és termikus tulajdonságai miatt a lézeres fotokoaguláció során.31 Csak néhány tanulmány alkalmazta ezt a technikát a fibroadenoma kezelésére. Bár ez a technika gyors kezelési idővel és a fibroadenoma krioablációhoz hasonló sikerességi rátával büszkélkedhet a kevés elvégzett vizsgálatban, gyakoribbak voltak a szövődmények, nevezetesen a bőr leépülése és a fájdalom.31 Ennek következtében a klinikai gyakorlatban nem alkalmazzák széles körben.

Nagy intenzitású fókuszált ultraszonográfia (HIFU) – Ez egy viszonylag új, teljesen noninvazív ablatív technika, amelyben egy piezoelektromos átalakító által generált ultrahangnyalábot fókuszálnak a célszövetre MRI-vezérlés (MRgFUS) vagy ultrahangvezetés mellett.31,32 Az ultrahangnyaláb nagy energiájú nyomáshullámként terjed a szöveteken keresztül, amely a célszövetet 60-95 °C-ra melegíti, ami a fehérjék denaturációját és koagulatív nekrózist okoz anélkül, hogy a környező egészséges szöveteket érintené.31 Ez a technika sikeresnek bizonyult az emlőrák kezelésében, és jelenleg II. fázisú klinikai vizsgálatok folynak.32 A HIFU-t a fibroadenoma kezelésére is vizsgálják. Hynynen és munkatársai 11 fibroadenomát kezeltek MRgFUS-szal, és 72%-os technikai sikert értek el, amit úgy definiáltak, hogy az utólagos MRI-felvételen részlegesen vagy teljesen elmaradt a javulás.35 Egy további, Kovatcheva és munkatársai által végzett vizsgálat 72,5%-os térfogatcsökkenést mutatott ki a 12 hónapos követés során.36 További vizsgálatok folyamatban vannak, további betegkövetés szükséges. Bár ígéretes, további kutatásokra van szükség e technika fibroadenomára vonatkozó alkalmazásával kapcsolatban.

Következtetés

A fibroadenomák gyakori emlőtömegek, különösen a 30 év alatti nőknél. A fibroadenoma képalkotó jellemzői több más jó- és rosszindulatú emlőtömeggel átfedésben vannak. Ezért a fibroadenomák az emlőbiopsziák nagy részét teszik ki. A jóindulatúság és a betegpopuláció miatt a fibroadenomák kezelése során a kozmézis központi kérdés. A nyílt sebészi kimetszés továbbra is a leggyakoribb kezelési mód. Azonban számos minimálisan invazív technikát, különösen az ultrahangvezérelt perkután krioablációt, használták a fibroadenoma hatékony kezelésére, jobb kozmetikai eredményekkel, valamint egyéb előnyökkel, beleértve a költséghatékonyságot, az általános érzéstelenítés kockázatának hiányát és a beteg nagyobb kényelmét.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. A nap emlő képalkotó esete. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm19940407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: A Mayo Clinic jóindulatú emlőbetegségek kohorszvizsgálata. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-353535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: megkülönböztető tényezők a magtűbiopszia után fibroepithelialis elváltozással diagnosztizált betegeknél.Diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. Az emlő malignus cystosarcoma phyllodes tumorainak leíró epidemiológiája. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubular adenomas of the breast: imaging findings with histologic correlation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-asszociált emlőkarcinómák gyakran jóindulatú szonográfiás jellemzőkkel jelentkeznek. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Mellspecifikus képalkotás a mammográfiailag rejtett emlőrák kimutatására a fokozott kockázatú nőknél. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Az emlő-specifikus gammaképalkotás (BSGI) diagnosztikus teljesítménye emlőrák esetén: a 99mTc-sestamibivel végzett kétfázisú képalkotás hasznossága. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. A jóindulatú emlőelváltozások minimálisan invazív sebészeti kezelése. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Percutan cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Paper presented at the RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Kryoabláció: hatásmechanizmus és eszközök. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Az emlő fibroadenomák krioterápiája. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultrasound guided cryoablation of fibroadenomas. Ultraschall Med (Stuttgart, Németország: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Hozzáférés: 2018. november 6.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Az emlődaganatok perkután képvezérelt ablációja: áttekintés. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. A rádiófrekvenciás ablációval kezelt emlőrákos betegek hosszú távú kimenetele. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrekvenciás abláció – a jóindulatú emlődaganatok perkután eradikációjának új megközelítése. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrahangvezérelt nagy intenzitású fókuszált ultrahanggal történő emlő fibroadenoma kezelés – multicentrikus tapasztalat. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Back To Top