Taulukko II.

Mitkä ovat asianmukaiset alustavat diagnostiset menetelmät, joiden avulla voidaan yksilöidä spesifinen perustaudinkohtaus?

Vastaukset seuraaviin avainkysymyksiin voivat ohjata dysfagiapotilaiden arviointia ja hoitoa.

• 1. Onko orofaryngeaalisen toimintahäiriön oireita? Orofaryngeaalista dysfagiaa tulisi epäillä potilailla, jotka valittavat jotain seuraavista oireista: (1) nielemisen aloittamisen vaikeus, (2) nenänielun regurgitaatio, (3) tukehtuminen ja yskä nielemisen yhteydessä ja (4) tunne, että nielemisen jälkeen nieluun jää jäännösmateriaalia. Jos jokin näistä oireista on merkittävä, ruokatorven toimintahäiriön arviointi voi edeltää ruokatorven häiriöiden tutkimista. Videofluoroskopia, jossa tehdään liiketallennus nielemisistä, joissa on mukana bariumsuspensioita ja bariumilla päällystettyjä materiaaleja, on erinomainen tekniikka suunielun toiminnan arvioimiseksi. Vallitsevasta oireesta riippuen potilaat, joilla on orofaryngeaalinen dysfagia, saattavat tarvita neurologin tai otolaryngologin arviointia.

• 2. Koskeeko dysfagia kiinteitä ruokia, nesteitä vai molempia? Ruokatorven limakalvosairaudet ja eksternaaliset puristavat sairaudet aiheuttavat nielemisvaikeuksia kaventamalla ruokatorven luumenia. Tällaiset ahtaumat eivät yleensä rajoita nesteiden kulkua, ja näin ollen nämä sairaudet aiheuttavat tyypillisesti nielemisvaikeuksia vain kiinteiden ruokien osalta. Sekä kiinteiden että nestemäisten ruokien aiheuttama nielemisvaikeus viittaa ruokatorven motiliteettihäiriöön, erityisesti ahalaasiaan. Ahalaasiassa ruokatorven rungossa ei ole peristaltiikkaa, joka ajaisi nieltyä ainetta eteenpäin, ja ruokatorven alempi sulkijalihas supistuu jatkuvasti, mikä aiheuttaa täydellisen mekaanisen tukoksen distaaliseen ruokatorveen.

• 3. Mihin potilas kokee niellyn aineksen tarttuvan? Potilaat, joilla on ruokatorven luumenia kaventavasta leesiosta johtuva nielemisvaikeus, kokevat usein, että nielty materiaali tarttuu leesion tasolle tai sen yläpuolelle. On hyvin harvinaista, että potilaat kokevat niellyn materiaalin juuttuvan huomattavasti tukoksen alapuolelle. Jos potilaat kokevat, että ruoka juuttuu suprasternaalisen loven yläpuolelle, sillä tämä tunne voi johtua vauriosta, joka sijaitsee missä tahansa nielusta distaalisimpaan ruokatorveen, ei sillä ole juurikaan merkitystä tukoksen paikallistamisessa. Jos potilas kuitenkin paikallistaa tukoksen suprasternaalisen loven alapuolelle, nielemisvaikeus johtuu hyvin todennäköisesti ruokatorven häiriöstä.

• 4. Onko nielemisvaikeus ajoittainen vai etenevä? Ruokatorven alaosan limakalvon (Schatzkin) rengas aiheuttaa tyypillisesti dysfagiaa, joka on ajoittaista ja ei-progressiivista. Sitä vastoin ruokatorven ahtaumat aiheuttavat yleensä nielemisvaikeuksia, joiden esiintymistiheys ja vakavuus lisääntyvät. Hyvänlaatuiset ahtaumat etenevät tyypillisesti hitaasti (kuukausista vuosiin), ja niihin liittyy vain vähäinen laihtuminen. Pahanlaatuiset ruokatorven ahtaumat aiheuttavat yleensä nopeasti eteneviä nielemisvaikeuksia (viikoista kuukausiin), joihin liittyy huomattava laihtuminen.

• 5. Onko aiemmin ollut kroonista närästystä? Närästys on gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) keskeinen oire, ja krooninen närästys anamneesissa viittaa siihen, että dysfagia saattaa johtua refluksiesofagiitista tai peptisestä ruokatorven ahtaumasta. Närästys ei kuitenkaan ole spesifinen GERD:lle, ja myös potilaat, joilla on ahalaasia tai eosinofiilinen esofagiitti, kokevat tätä oiretta usein.

• 6. Onko potilas käyttänyt lääkkeitä, jotka todennäköisesti aiheuttavat pillerieesofagiittia? Useat pillerimuodossa otetut lääkkeet ovat mahdollisesti syövyttäviä ruokatorvelle ja voivat aiheuttaa haavaumia, joihin liittyy ahtauman muodostuminen, jos ne ovat pitkäaikaisessa kosketuksessa ruokatorven limakalvon kanssa. Yleisiä pillereitä sisältävän ruokatorvitulehduksen aiheuttajia ovat tietyt antibiootit (esim. doksisykliini), kaliumkloridivalmisteet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), kinidiinivalmisteet ja alendronaatti.

• 7. Onko aiemmin ollut sidekudossairauksia? Sidekudoshäiriöihin, kuten sklerodermaan, nivelreumaan ja systeemiseen lupus erythematosukseen, liittyy usein ruokatorven dysmotiliteettia.

• 8. Onko potilaalla immunosuppressio? Tarttuvaa ruokatorvitulehdusta esiintyy usein potilailla, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt vakavasti ihmisen immuunikatoviruksen aiheuttaman infektion, pitkälle edenneen pahanlaatuisen kasvaimen tai elinsiirron, johon liittyy voimakkaita immunosuppressiivisia lääkkeitä, vuoksi. Useimmat ruokatorven infektiot johtuvat yhdestä tai vain kolmen organismin yhdistelmästä: candida, sytomegalovirus ja herpes simplex -virus. Odynofagia (nielemiskipu) on yleensä infektioperäistä ruokatorvitulehdusta sairastavien potilaiden hallitseva oire, mutta useimmilla potilailla esiintyy myös nielemisvaikeuksia.

• 9. Onko aiemmin ollut päivystyskäyntejä ruoan imeytymisen vuoksi? Vaikka käytännöllisesti katsoen mikä tahansa taulukossa II luetelluista ruokatorven limakalvo- ja ulkoisista sairauksista voi komplisoitua ruoan impaation vuoksi, tämä komplikaatio on erityisen tyypillinen eosinofiiliselle esofagiitille. Lisäksi eosinofiilistä esofagiittia sairastavilla potilailla on usein ollut atooppisia sairauksia, kuten astmaa, ekseemaa ja allergista nuhaa.

Endoskooppinen arviointi

Endoskooppista arviointia suositellaan käytännöllisesti katsoen kaikille potilailla, joilla on nielemisvaikeus ja joiden epäillään sairastavan ruokatorviperäistä dysfagiaa, jotta: (1) diagnoosin asettamiseksi tai vahvistamiseksi, (2) ruokatorvitulehduksen osoittamiseksi, (3) pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi ja (4) hoidon toteuttamiseksi tarvittaessa (esim. ruokatorven laajentaminen).

Endoskooppi voi ottaa biopsianäytteitä ruokatorven vaurioista, joilla voidaan vahvistaa kasvainten tai tiettyjen infektioiden diagnoosi. Endoskopia on suurelta osin syrjäyttänyt bariuminielemisen nielemishäiriön ensiarvioinnissa, eikä bariuminielemistä tarvita lainkaan useimmilla potilailla, joilla on nielemishäiriö. Siitä huolimatta bariuminielusta voi olla apua tietyissä tilanteissa, erityisesti kun pyritään hahmottamaan ruokatorven ja sitä ympäröivien elinten välisiä anatomisia suhteita.

Endoskooppinen tutkimus

Voi paljastaa mitään poikkeavaa potilailla, joilla on nielemisvaikeus. Tällaisten potilaiden ruokatorven empiirisen laajentamisen merkityksestä keskustellaan. Useissa raporteissa on väitetty, että tästä käytännöstä voi olla hyötyä. Rajalliset prospektiiviset kliiniset tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet, että empiirisestä laajentamisesta olisi selvää hyötyä, eikä American Society of Gastrointestinal Endoscopy suosittele tätä käytäntöä. Siitä huolimatta empiirinen ruokatorven laajentaminen on edelleen yleinen kliininen käytäntö yhteisöllisten gastroenterologien keskuudessa.

Mikä on diagnostinen lähestymistapa, jos tällä alustavalla arvioinnilla ei pystytä tunnistamaan syytä?

Esofageaalista manometriaa pidetään yleensä kultaisena standarditestinä ruokatorven motiliteettihäiriöiden, kuten ahalaasian, diagnosoimiseksi. Tyypillisesti endoskopia on ensimmäinen diagnostinen testi potilaille, joilla on nielemishäiriö, ja ruokatorven manometria tehdään vahvistamaan endoskooppinen vaikutelma siitä, että kyseessä on motiliteettihäiriö, tai jos endoskopiassa ei havaita limakalvon/mekaanisia poikkeavuuksia, jotka selittäisivät nielemishäiriön.

Mitä näyttöä on?

Achem, SR, Devault, KR. ”Dysfagia ikääntyessä”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. ”Orofaryngeaalinen dysfagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. ”Ruokatorven häiriöt”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. ”Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. ”Korkean resoluution manometria kliinisessä käytännössä: paineen topografian hyödyntäminen ruokatorven motiliteetin poikkeavuuksien luokittelussa”. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. s. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. ”Ruokatorven motiliteetin poikkeavuuksien luokittelu”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. ”American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. s. 229-33.