Mielialan stabilisaattoreilla annettava ylläpitohoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon kriittisin vaihe, mutta se on vaihe, jossa on vähiten näyttöä lääkityksen riskeistä ja hyödyistä. FDA:n äskettäinen olantsapiinin hyväksyntä kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoitoon herättää kysymyksen siitä, ovatko epätyypilliset antipsykootit todella mielialan stabilisaattoreita. Tässä artikkelissa pyritään vastaamaan tähän kysymykseen seuraavasti:

• kuvaillaan ”ihanteellista” mielialan vakauttajaa
• keskustellaan epätyypillisten psykoosilääkkeiden eduista tavanomaisiin antipsykoottisiin lääkkeisiin verrattuna kaksisuuntaista mielialaa sairastavilla potilailla
• vertaillaan kuuden saatavilla olevan epätyypillisen psykoosilääkkeen tehokkuustietoja
• suositellaan strategioita, joiden avulla voidaan ennaltaehkäistä ja hoitaa epätyypillisten psykoosilääkkeiden potentiaalisesti vakavia pitkäaikaisen hoidon aikaisia sivuvaikutuksia.

Mikä on ”mielialan vakauttaja”

Erin onnistunut mielialan vakauttajan ylläpitohoito lyhentää potilaiden sairauden ja työkyvyttömyyden kestoa. Vaikka viimeisimmät American Psychiatric Associationin (APA) käytännesäännöt1 ovatkin hieman vanhentuneita jo kahden vuoden jälkeen, ne tukevat mielialan stabilisaattoreiden käyttöä kaksisuuntaista mielialahäiriötä I ja II sairastaville potilaille.

Taulukko 1

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidon tavoitteet

• Ennaltaehkäisevät maanisen tai depressiivisen relapsin
• Vähentävät alikynnyksen oireita
• Vähentävät itsemurhavaaraa
• Vähentävät syklien esiintymistiheyttä
• Mielialan epävakautta
• parantaa toimintakykyä

Sovitettu American Psychiatric Associationin kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden hoitoa koskevista käytännön ohjeista (viite 1)

Taulukossa 1 on lueteltu ylläpitohoidon tavoitteet. Ihanteellinen mielialan vakauttaja toimisi ylläpitohoidossa ja kaikissa kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaiheissa ja hoitovaiheissa – akuutin masennuksen, manian, hypomanian ja sekamuotoisten tilojen hoidosta epänormaalien mielialan nousujen ja masennusten ehkäisyyn. Se ei saisi aikaan masennusta tai maniaa, nopeaa sykliä tai syklin kiihtymistä.

Toisin sanoen paras ”mielialan vakauttaja” toimisi kaksisuuntaisen mielialahäiriön kaikissa neljässä hoitotehtävässä: hoitaisi ylä- ja alamäkiä sekä ehkäisisi ylä- ja alamäkiä. Tällaista mielialan vakauttajaa ei ole olemassa, vaikka litium saattaa olla lähimpänä ideaalia.2

Useimmat yhdysvaltalaiset psykiatrit käyttävät kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa yhdistelmähoitoja, erityisesti akuutteja maanisia tiloja hoidettaessa. Yleisin yhdistelmä on ”tunnettu” mielialan vakauttaja – kuten litium tai divalproex – sekä antipsykootti, jolla saadaan mania nopeasti hallintaan.

Maniakohtauksen laannuttua lääkärit pyrkivät usein poistamaan antipsykootin siinä toivossa, että mieliala pysyisi vakaana ja euthymia säilyisi pelkän mielialan vakauttajan avulla. Tämä päti erityisesti ennen epätyypillisten antipsykoottien hyväksymistä, kun otetaan huomioon tavanomaisten antipsykoottien pitkäaikaiseen käyttöön liittyvä tardiivisen dyskinesian (TD) riski.

Potilaat valitettavasti uusiutuvat usein tällä strategialla, joten psykiatrit saattavat jättää kaksisuuntaista mielialaa sairastavat potilaansa pitkäaikaisen ylläpidon ajaksi epätyypillisille antipsykooteille. Mutta kuinka hyviä epätyypilliset lääkkeet ovat mielialan vakauttajina? Ehkä vielä tärkeämpää on, kuinka turvallista epätyypillisten lääkkeiden pitkäaikainen käyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön potilailla on?

Antipsykootit mielialan stabilisaattoreina

Vuoden 2002 APA:n käytännesuosituksissa käsitellään tehotietoja, jotka koskevat litiumin, divalproexin tai valproaatin, lamotrigiinin, karbamatsepiinien ja sähkösähköhoitoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitävässä hoidossa. Antipsykoottisten lääkkeiden käyttöä koskevissa kahdessa lauseessa todetaan:

• yksi plasebokontrolloitu tutkimus tavanomaisesta antipsykootista, joka ei osoittanut tehoa
• joitakin tietoja, jotka tukevat klotsapiinia kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennaltaehkäisevänä hoitona.1

Viiden avoimen tutkimuksen katsauksessa3 vuodelta 1998 sivuttiin tavanomaisten depot-antipsykoottien arvoa mania- tai mielialahäiriöiden vähentämisessä. Kirjoittajat kuitenkin varoittivat:

• kontrolloidut tutkimukset puuttuivat
• pitkäaikaiseen antipsykoottiseen hoitoon voi liittyä lisääntynyt tardiivisten liikehäiriöiden riski
• Tavanomaisten aineiden käyttö voi pahentaa masennusoireita joillakin potilailla.

Tavanomaisten antipsykoottien pitkäaikainen käyttö kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ei ole suositeltavaa, poikkeuksena kenties depotvalmisteista vaikeasti sairastuneilla ei-sairailla potilailla. Pitkävaikutteiset injektoitavat epätyypilliset lääkkeet – kuten äskettäin hyväksytty IM-risperidoni – saattavat syrjäyttää perinteisten psykoosilääkkeiden käytön kaksisuuntaista mielialaa sairastavilla potilailla.

Atyypillisillä antipsykooteilla on useita etuja tavanomaisiin aineisiin verrattuna:

• merkittävästi vähentynyt TD:n ja ekstrapyramidaalioireiden (EPS)
• seerumin prolaktiinin kohoamisen puuttuminen (paitsi risperidonilla)
• parantunut kognitio
• mahdollisesti vähentynyt itsemurhayritystaipumuksen esiintyminen, erityisesti klotsapiinilla.4

Taulukko 2

Vinkkejä epätyypillisten lääkkeiden mahdollisesti vakavien haittavaikutusten hallintaan.haittavaikutusriskit

Painonnousu/ lihavuus
Arviointi	Ennaltaehkäisy	Hoito
Arvioi liitännäissairaudet, kuten syömishäiriöt tai päihteet. väärinkäyttö Kertaa ravitsemus- ja liikuntahistoria	Tarkista paino ja vyötärönympärys lähtötilanteessa ja jokaisella käyntikerralla Laskekaa painoindeksi jokaisella käyntikerralla Reseptin antaminen terveellisestä ruokavaliosta ja liikunnasta	Potilasvalistus, huolellinen seuranta ja ennaltaehkäisy ovat tehokkaimpia hoitomuotoja Lääkehoito jatkuvaan painonnousuun tai varhaiseen nopeaan painonnousuun (>7 % ensimmäisten 6 kuukauden aikana). Mahdollisesti hyödyllisiä aineita ovat topiramaatti, sibutramiini, metformiini, zonisamidi, ja orlistaatti (ks. taulukko 3)
Glukoosinhallinta/tyypin 2 diabetes
Arviointi	Ennaltaehkäisy	Hoito
Kysy anamneesissa esiintyvästä glukoosinsietokyvyttömyydestä tai sokeritaudista Kysy diabeteksen perhehistoriasta, lihavuus, verenpainetauti, sydänsairaudet	Tarkista lähtötilanteen paino ja plasman glukoosipitoisuus Kysy plasman paastoglukoosipitoisuus 3 kuukauden välein ensimmäisen vuoden ajan, sitten vuosittain Määräys terveellisestä ruokavaliosta ja liikunnasta	Ensisijainen ennaltaehkäisy huolellisella seurannalla on tehokkainta Typeräisen antipsykoottisen lääkkeen lopettaminen; Käytä muuta mielialaa vakauttavaa lääkettä, ellei atyyppinen ole ainoa tehokas lääke kyseiselle potilaalle Oraaliset hypoglykemiat (metformiini, muut)
Hyperlipidemia
Arviointi	Ennaltaehkäisy	Hoito
Otetaan selville anamneesi hyperlipidemiasta tai kardiovaskulaarisesta taudista Kysy asiasta. hyperlipidemian perhehistoriasta	Tarkista paastolipidiprofiili, mukaan lukien triglyseridit, lähtötilanteessa ja 3 kuukauden välein ensimmäisen vuoden aikana Kysy terveellistä ruokavaliota ja liikuntaa	Seuraa ruokavaliota, liikuntaa, painoa, rasva-arvoja säännöllisesti Vaihda epätyypillinen psykoosilääke tai käytä muuta mielialaa vakauttavaa lääkettä (kuten edellä on kuvattu) Oraaliset antilipemit (simvastatiini, muut)