Abstract

Kuvaamme harvinaisen tapauksen vauvasta, joka syntyi useiden synnynnäisten poikkeavuuksien kanssa, mukaan lukien silmäluomien puuttuminen. Tällä potilaalla oli monia dysmorfisia piirteitä, jotka sopivat ablepharon-macrostomia-oireyhtymän (AMS) vaikeaan fenotyyppiin, mukaan lukien suun kalamaisen näköinen suu, rudimentaariset korvat, vartalokarvojen puuttuminen, ohut iho, puuttuvat nännit, vatsaontelon pullistuma ja genitaalipoikkeavuudet. Esittelyn yhteydessä todettiin vakava altistumiskeratopatia, joka aiheutti suuria molemminpuolisia steriilejä haavaumia, jotka kulminoituivat molempien silmien sarveiskalvon sulamiseen. Sarveiskalvon pinnan eheyden säilyttämiseksi käytettiin lapsivesikalvosiirrettä. Sarveiskalvoja ei kuitenkaan voitu pelastaa, koska ne olivat myöhässä. Molempien silmäluomien laaja kirurginen rekonstruktio ja molemminpuolinen läpäisevä keratoplastia suoritettiin lopulta menestyksekkäästi silmänpintojen suojelemiseksi ja näköpotentiaalin maksimoimiseksi. Varhainen lapsivesikalvosiirto voidaan tehdä vuodeosastolla, ja se voi auttaa säilyttämään silmänpinnat potilailla, joilla on vakavia silmäluomien epämuodostumia, kunnes lopullisempi hoito suoritetaan.

© 2015 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Tapauskertomus

Viisi päivää vanha naispuolinen pikkulapsi siirrettiin ulkopuolisesta sairaalasta silmätautien ja vastasyntyneiden jatkohoitoon. Synnytystä edeltävässä anamneesissa oli merkittävää huono raskaudenaikainen hoito ja alkoholin käyttö raskauden aikana. Hän syntyi 37 raskausviikolla ilman komplikaatioita. Syntymäpaino oli 3. persentiilissä, ja lapsella todettiin useita vakavia epämuodostumia (kuva 1a, b). Ensitutkimuksessa havaittiin useita silmäpoikkeavuuksia, kuten muun muassa ablepharon, jonka sarveiskalvon halkaisija oli pieni, ja sarveiskalvon paljastuminen (kuva 1b). Muita kasvojen poikkeavuuksia olivat kalteva otsa, hypertelorismi, litteä nenäsilta, makrostomia, mikrognatia, epämuodostuneet korvalehdet, ohut ylähuuli, jossa oli pitkä philtrum, sekä vähentynyt päänahan ja kulmakarvojen karvoitus (kuva 1a). Hänellä oli myös puuttuvat nännit, epänormaali ihojännitys koko vartalolla, jossa ei ollut karvoja tai lanugoa, ja epänormaalit sukupuolielimet.

Suvussa ei ollut anamneesissa äidin geneettisiä sairauksia tai silmäsairauksia, mutta isän anamneesista ilmeni raportti aiemmasta lapsesta, jonka oli hankkinut eräs toinen kumppani ja jolla oli synnynnäinen sydänsairaus ja jonka toisesta käsivarresta puuttui määrittelemätön käden osa. Systeeminen tutkimus, johon kuului myös kaikukardiografia, osoitti avoimen foramen ovalen ja normaalit kammiot, eteiset, läpät sekä systolisen ja diastolisen toiminnan. Vatsan (munuaiset, perna ja virtsarakko) ja pään ultraäänitutkimukset olivat normaalit. Geenitutkimus osoitti normaaleja standardikromosomianalyysejä lukuun ottamatta normaalia 9p12q13-mutaation muunnosta, joka havaittiin jokaisessa solussa. Kromosomimikroskooppi ja karyotyyppi olivat normaalit.

Silmätutkimuksen aluksi todettiin tyypillinen valon vastenmielisyys kummassakin silmässä. Ekstraokulaarinen motiliteetti oli täysi, ja silmänsisäinen paine oli 10 mm Hg mitattuna Tonopenilla (Reichert, Depew, N.Y., USA). Ulkoisessa tutkimuksessa havaittiin silmäluomien, ripsien ja kulmakarvojen puuttuminen sekä orbicularis-lihaksen vähäisyys ja silmänpallon vetäytyminen silmiä räpäytettäessä (kuva 1b). Molemmissa silmissä oli selvää injektiota ja sidekalvon kemoosia. Sarveiskalvolla todettiin 5 ja 6 mm:n epiteelivirhe (OD ja OS) sekä molemminpuolinen sarveiskalvon samentuma ja 60 %:n oheneminen molemmissa silmissä. Sarveiskalvon läpimitta oli 7 mm OD ja 8 mm OS. Etukammioon, iirikseen tai linssiin ei ollut näkyvyyttä. B-skannauksen ultraäänitutkimuksessa ei havaittu mitään takasegmentin poikkeavuuksia. Sarveiskalvon aerobiset, anaerobiset, sieni- ja haponkestävät bakteeriviljelmät olivat negatiivisia, eikä Gram-värjäyksessä havaittu mitään organismeja. Kylmäkonservoidut lapsivesikalvot asetettiin molempien sarveiskalvojen yli vuodeosastolla.

Agressiivisesta voitelusta huolimatta lapsivesikalvo vaelsi, minkä jälkeen sarveiskalvot ohenivat vähitellen, ja sarveiskalvot sulivat lopulta kokonaan molemmissa silmissä (kuva 1c). Potilas otettiin välittömään läpäisevään keratoplastiaan molemmissa silmissä sekä silmäluomien kokopaksuiseen rekonstruktioon, johon sisältyi laaja sidekalvoplastiikka ja fornixin rekonstruktio, yläluomien kokopaksuinen ihonsiirto postaurikulaariselta alueelta ja tilapäinen tarsorrafia molemmissa silmissä (kuva 1d). Molempien sarveiskalvojen patologia Gram-värjäyksellä ja Giemsa-värjäyksellä vahvisti steriilin keratopatian (kuva 2).

Viikon kuluttua potilaalla todettiin etukammion litistyminen ja haavan vuoto OS, ja potilaalle tehtiin välitön haavan tarkistus. Seurantatutkimus 5,5 kuukauden kuluttua osoitti, että hän pystyi seuraamaan valoa binokulaarisesti. Oikeassa sarveiskalvosiirteessä oli lievää sameutta ja vasemmassa siirteessä lievää sidekalvomuutosta. Hänellä oli kuitenkin riittävä silmäluomen Bellin pallea, jotta silmänpallot pysyivät hydratoituina liukuvoidetta lisäämällä (kuva 3). Systeemisesti potilas ei kyennyt kukoistamaan kunnolla, ja laihtuminen vaati mahaletkun asettamista.

Keskustelu

AMS on äärimmäisen harvinainen sairaus, jonka McCarthy ja West kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1977 ja jonka yleisimpiä piirteitä ovat silmäluomien puuttuminen, harva karvoitus tai karvoituksen puuttuminen, suuri kalanmuotoinen suu (makrostomia), korvien ja sukupuolielinten poikkeavuudet sekä ylimääräinen karkea iho . Vuoteen 2011 mennessä kirjallisuudessa oli raportoitu maailmanlaajuisesti alle 20 AMS-tapausta . Valtaosalla näistä potilaista kromosomitutkimukset olivat normaalit . Mahdollinen mutaatio kromosomissa 18 on raportoitu . Kromosomissa 2 sijaitsevan ja mesenkyymisolujen erilaistumiseen osallistuvan TWIST2-geenin de novo -muutos on äskettäin tunnistettu . Potilaallamme oli kromosomin 9p12q13 kromosomi-inversiomutaatio, joka havaittiin jokaisessa solussa ja jonka merkitys oli tuntematon. Hänen äitinsä oli käyttänyt raskauden aikana alkoholia, mikä on saattanut vaikuttaa tähän oireyhtymään.

AMS:n vaikeusasteet vaihtelevat. Stevens ja Sargent raportoivat kolmesta AMS-tapauksesta sekä erään aiemmin raportoidun potilaan 10 vuoden seurannasta. Näillä potilailla oli samankaltaisia löydöksiä kuin potilaallamme, mukaan lukien alhainen syntymäpaino, silmäluomien puuttuminen, harva tai puuttuva karvoitus (kulmakarvat/ripset), makrostomia, korvan poikkeavuudet, epänormaalit perimät, ylimääräinen iho ja epänormaalit korvat. Kahdella kolmesta tapauksesta oli merkittävä kemoosi ja sarveiskalvon keratopatia, joka johti merkittävästi heikentyneeseen näkökykyyn (<20/400), kuten potilaallamme. Tämän tapaussarjan 10-vuotiaalla lapsella ja 27-vuotiaalla aikuisella, jolla oli AMS, oli molemmilla merkittävä sarveiskalvon altistuminen syntyessään, ja heille tehtiin silmäluomileikkaus, jota seurasi ihonsiirto silmäluomien rekonstruoimiseksi ensimmäisten elinviikkojen aikana. Brancati et al. havaitsivat samanlaisia löydöksiä 46-vuotiaalla naisella. Tässä raportoimamme tapaus vaikuttaa vakavalta fenotyypiltä, kun sitä verrataan aiempiin AMS-raportteihin, ja se on ensimmäinen, jossa kuvataan mikrosarveiskalvon fenotyyppiä.

Tässä raportissa esittelemme uuden AMS-tapauksen, jossa sarveiskalvon altistumista hoidettiin ainutlaatuisella tavalla sarveiskalvon altistumisella amnioottisen kalvon siirteellä, jota ei ollut saatavilla muiden raporttien aikaan. Potilaallamme oli altistukseen liittyviä merkittäviä silmäkomplikaatioita, jotka olisi voitu ehkäistä aikaisemmalla toimenpiteellä. Korostamme varhaisen hoidon ja mahdollisten uusien toimenpidevaihtoehtojen tärkeyttä ja tunnustamme samalla vaikeudet, joita voi esiintyä hoidettaessa potilaita, joilla on vakava altistuminen silmäluomien poikkeavuuksien vuoksi. Tässä tapauksessa asetimme lapsivesikalvosiirteen, joka säilytti sarveiskalvon pinnan lyhyen aikaa. Tällaiset potilaat voivat hyötyä suuren lapsivesisiirteen välittömästä asettamisesta, jolloin jää enemmän aikaa moniammatillisen tiimin koordinointiin tulevaa toimenpidettä varten tai kuljetuksen järjestämiseen toiseen sairaalaan. Kummankin silmän päälle olisi myös asetettava kova silmäsuoja sarveiskalvon pinnan koskettamisen estämiseksi. Samanlainen tekniikka on kuvattu lapsella, jolla oli osittainen kryptoftalmoosi . Lapsivesikalvosiirteen etuna on, että se voidaan asettaa vuodeosastolla, kuten tässä tapauksessa tehtiin. Näin vältytään nukutukselta tai leikkaussalin käytöltä tapauksissa, joissa sitä ei välttämättä ole saatavilla. Ilman silmäluomia ja niihin liittyviä meibomianrauhasia sarveiskalvon dekompensaation vaara vakavan altistumiskeratopatian vuoksi voi ilmetä nopeasti. Silmän liukuvoiteilla ja lapsivesikalvosiirteillä toteutettavien väliaikaisten toimenpiteiden tärkeys samalla kun järjestetään pysyvämpi ratkaisu, kuten silmäluomien rekonstruktio, auttaa säilyttämään sarveiskalvon eheyden ja parantaa todennäköisyyttä saavuttaa maksimaalinen näköpotentiaali. Potilaallamme sarveiskalvojen äärimmäisen kuivumisen ja ohenemisen vuoksi sarveiskalvon sulaminen jatkui vielä tehohoidon jälkeenkin. Sarveiskalvonsiirto oli väistämätön toimenpide silmän säilyttämiseksi siinä toivossa, että näön kuntoutuminen voisi seurata. Leikkauksen jälkeinen haavan eheys vaarantui myös sarveiskalvon murenemisen vuoksi. Tämä saattoi kuitenkin pidentää aikaa siihen, että potilas tarvitsi leikkauksen. Lievemmissä tapauksissa, joissa silmäluomen poikkeavuudet ovat lievempiä, lapsivesikalvon siirto voi olla käyttökelpoinen vaihtoehto, joka voi estää sarveiskalvon sulamisen altistumisen seurauksena.

Kiitokset

Tätä työtä on tuettu rajoittamattomalla apurahalla NIH:n apurahalla nro K08 EY024645 ja osastokohtaisella rajoittamattomalla apurahalla tutkimuksesta, jolla pyritään ehkäisemään sokeutta.

Eettinen lausunto

Tässä jutussa esitellyn potilaan huoltaja on antanut kirjallisen suostumuksen valokuvien julkaisemiseen.

Paljastuspöytäkirja

Tekijät ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.

Autorin yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen -lisenssillä (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostelu vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa viitatuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.