Tabel II.

Hvad er den hensigtsmæssige indledende diagnostiske tilgang til at identificere den specifikke underliggende sygdom?

Svarene på følgende nøglespørgsmål kan styre evalueringen og behandlingen af patienter med dysfagi.

• 1. Er der symptomer på oropharyngeal dysfunktion? Oropharyngeal dysfagi bør mistænkes hos patienter, der klager over et eller flere af følgende symptomer: (1) vanskeligheder med at indlede en synkning, (2) nasopharyngeal regurgitation, (3) kvælning og hoste ved synkning og (4) en fornemmelse af, at der efter synkning er rester af materiale tilbage i svælget. Hvis et eller flere af disse symptomer er fremtrædende, kan evaluering for oropharyngeal dysfunktion gå forud for test for esophageale lidelser. Videofluoroskopi, hvor der foretages en bevægelsesoptagelse af synkninger med bariumsuspensioner og bariumbelagte materialer, er en fremragende teknik til vurdering af oropharyngeal funktion. Afhængigt af det fremherskende symptom kan patienter med oropharyngeal dysfagi kræve evaluering af en neurolog eller otolaryngolog.

• 2. Er dysfagi for fast føde, væske eller begge dele? Sygdomme i spiserørsslimhinden og ekstrinsiske komprimerende sygdomme forårsager dysfagi ved at indsnævre det esofageale lumen. Sådanne forsnævringer begrænser generelt ikke passagen af væsker, og derfor forårsager disse sygdomme typisk kun dysfagi i forbindelse med fast føde. Dysfagi for både fast føde og væske tyder på en øsofageal motilitetsforstyrrelse, især achalasi. Ved akalasi er der ingen peristaltik i øsofaguslegemet til at fremdrive indtaget materiale, og der er vedvarende sammentrækning af den nedre øsofageale sphincter, hvilket medfører en fuldstændig mekanisk obstruktion af den distale øsofagus.

• 3. Hvor opfatter patienten, at indtaget materiale hænger fast? Patienter med dysfagi på grund af en læsion, der indsnævrer det esofageale lumen, opfatter ofte, at indtaget materiale hænger fast på eller over niveauet af læsionen. Det er meget sjældent, at patienterne oplever, at det indtagne materiale hænger fast på et niveau, der ligger væsentligt under obstruktionens niveau. En anamnese om, at maden hænger fast over suprasternal notch, er således af ringe værdi med hensyn til at lokalisere obstruktionen, fordi denne fornemmelse kan skyldes en læsion, der kan være placeret hvor som helst fra svælget til det mest distale esophagus. Hvis patienten lokaliserer obstruktionen til et punkt under den suprasternale notch, skyldes dysfagien imidlertid med stor sandsynlighed en øsofagal lidelse.

• 4. Er dysfagien intermitterende eller progressiv? En nederste esophageal mucosal (Schatzki) ring forårsager typisk dysfagi, der er intermitterende og ikke-progressiv. I modsætning hertil forårsager esophageale strikturer normalt dysfagi, der progredierer i hyppighed og sværhedsgrad. Benigne strikturer udvikler sig typisk langsomt (over en periode på måneder til år) og er forbundet med et minimalt vægttab. Maligne esophageale strikturer forårsager normalt hurtigt fremadskridende dysfagi (over en periode på uger til måneder) med betydeligt vægttab.

• 5. Er der en historie med kronisk halsbrand? Halsbrand er kardinalsymptomet på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), og en historie med kronisk halsbrand tyder på, at dysfagi kan skyldes reflukssøfagitis eller en peptisk øsofagal striktur. Halsbrand er dog ikke specifikt for GERD, og patienter med achalasi eller eosinofil esophagitis oplever også ofte dette symptom.

• 6. Har patienten taget medicin, der sandsynligvis kan forårsage pilleøsofagitis? En række lægemidler, der indtages i pilleform, er potentielt ætsende for spiserøret og kan forårsage ulceration med strikturdannelse, hvis de har længerevarende kontakt med spiserørsslimhinden. Almindelige årsager til pilleøsofagitis omfatter visse antibiotika (f.eks. doxycyclin), kaliumkloridpræparater, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), kinidinpræparater og alendronat.

• 7. Er der en historie med bindevævssygdomme? Bindevævssygdomme som sklerodermi, reumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus er ofte forbundet med esophageal dysmotilitet.

• 8. Er patienten immunsupprimeret? Infektiøs esofagitis forekommer hyppigt hos patienter, hvis immunsystem er blevet alvorligt svækket af infektion med humant immundefektvirus, af fremskreden malignitet eller af organtransplantation med indgift af potente immunosuppressive lægemidler. De fleste infektioner i spiserøret er forårsaget af en eller en kombination af kun tre organismer: candida, cytomegalovirus og herpes simplex-virus. Odynofagi (smerter ved synkning) er normalt det fremherskende symptom for patienter med infektiøs esofagitis, men de fleste patienter oplever også dysfagi.

• 9. Er der en historik med besøg på skadestuen på grund af fødeindtagelse? Selv om stort set alle de esophageale mucosale og ekstrinsiske sygdomme, der er anført i tabel II, kan kompliceres af madimpaktion, er denne komplikation især karakteristisk for eosinofil esophagitis. Desuden har patienter med eosinofil esophagitis ofte en historie med atopiske sygdomme som astma, eksem og allergisk rhinitis.

Endoskopisk evaluering

Endoskopisk evaluering anbefales til stort set alle patienter med dysfagi, som mistænkes for at være af esophageal oprindelse for at: (1) fastslå eller bekræfte en diagnose, (2) søge beviser for esophagitis, (3) udelukke malignitet og (4) gennemføre behandling, når det er relevant (f.eks. øsofagusdilatation).

Endoskopikeren kan udtage biopsiprøver af esophageale læsioner, som kan fastslå diagnosen neoplasmer eller specifikke infektioner. Endoskopi har i vid udstrækning fortrængt bariumsugning til den indledende vurdering af dysfagi, og bariumsugning er slet ikke nødvendig hos de fleste patienter med dysfagi. Ikke desto mindre kan en bariumsvælling være nyttig i visse situationer, især når man forsøger at afgrænse de anatomiske forhold mellem øsofagus og de omkringliggende organer.

Endoskopisk undersøgelse

Må ikke afsløre nogen abnormiteter hos patienter med dysfagi. Den rolle, som empirisk øsofagusdilatation spiller for sådanne patienter, er omdiskuteret. En række rapporter har hævdet, at denne praksis kan være gavnlig. Begrænsede, prospektive kliniske undersøgelser har imidlertid ikke vist klare fordele ved empirisk dilatation, og American Society of Gastrointestinal Endoscopy går ikke ind for denne praksis. Ikke desto mindre er empirisk øsofagusdilatation fortsat en almindelig klinisk praksis blandt gastroenterologer i samfundet.

Hvad er den diagnostiske tilgang, hvis denne indledende evaluering ikke identificerer årsagen?

Øsofagusmanometri anses generelt for at være den gyldne standardtest til diagnosticering af øsofageale motilitetsforstyrrelser såsom achalasia. Typisk er endoskopi den første diagnostiske test for patienter med dysfagi, og esophageal manometri udføres for at bekræfte det endoskopiske indtryk af, at der er en motilitetsforstyrrelse, eller hvis endoskopien ikke afslører nogen slimhinde-/mekaniske abnormiteter, der kan forklare dysfagien.

Hvad er evidensen?

Achem, SR, Devault, KR. “Dysfagi i forbindelse med aldring”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. “Oropharyngeal dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. “Esophageal disorders”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. “Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. “Højopløsningsmanometri i klinisk praksis: anvendelse af tryktopografi til klassificering af øsofageale motilitetsanomalier”. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. pp. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. “Klassificering af øsofageale motilitetsanomalier”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. “American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. pp. 229-33.