I udviklingslande øges virkningen af MLEA af fattigdom, mangel på sygesikring og politikker til begrænsning af omkostningerne i dårligt stillede lande. Desuden er der en stor variation i de rapporterede indikationer for MLEA. I modsætning til udviklede lande, hvor perifer arteriel sygdom fortsat er den mest almindelige indikation for MLEA , var DFS i vores serie den førende indikation for MLEA , og dette var i overensstemmelse med andre rapporter fra udviklingslande . Dette er ikke overraskende i betragtning af, at diabetes fører til perifer arteriel sygdom, og tre fjerdedele af MLEA-procedurerne udføres på diabetespatienter . Desuden er diabetes blevet et epidemisk sundhedsproblem med en stigning på 32 % internationalt og 31,5 % nationalt i løbet af det seneste årti . Prævalensen af diabetes i Jordan er blevet anslået til 17,1 %, og størstedelen af den diabetiske befolkning har dårlig kontrol over deres tilstand . Forekomsten af diabetiske fodsår (DFU) rapporteret af det nationale center for diabetes i Jordan er 4,6 %; den er dog 2 % i de fleste udviklede lande . Desuden har størstedelen af de diabetiske patienter, der gennemgår MLEA, DFU som en prædisponerende faktor; derfor er MLEA en potentielt forebyggelig folkesygdom.

Den mandlige overvægt på 61,4 % i vores prøve er i overensstemmelse med andre rapporter . Gennemsnitsalderen i befolkningen i denne undersøgelse var 62.9 år, hvilket er relativt yngre end i andre undersøgelsespopulationer i litteraturen . Den er dog sammenlignelig med den, der præsenteres i undersøgelser udført i udviklingslande . Denne observation kan forklares ved, at diabetes er kendt for at øge risikoen for amputation i en yngre alder, især når den erhverves i en ung alder, og langt de fleste af vores patienter havde diabetes og dens relaterede komplikationer . Ikke overraskende var prævalensen af komorbide tilstande ekstremt høj i den undersøgte population. Mere end tre fjerdedele af vores patienter havde diabetes, hvilket repræsenterede en højere procentdel end i andre samtidige serier vedrørende MLEA .

Prævalensen af komorbiditeter var ikke statistisk forskellig i AKA- og BKA-grupperne; BKA-gruppen havde dog flere patienter med CKD end AKA-gruppen (32,1 % vs. 14,3 %; P = 0,047), og denne observation var i overensstemmelse med offentliggjorte data . BKA:AKA-forholdet (3:1) i vores serie var betydeligt højere end det forhold, der er rapporteret i litteraturen, herunder forhold rapporteret af store internationale registre i udviklede lande . Nylige data fra British National Vascular Registry rapporterede, at ca. to tredjedele af større amputationer af underbenene udført mellem 2014 og 2016 var BKA, og ca. en tredjedel var AKA . Vi antager, at det forhold, der blev observeret i vores undersøgelse, afspejlede forsinkede henvisninger og utilstrækkelige vurderinger i de tidlige stadier. Derfor præsenterede mange af vores patienter en uønsket hændelse, som gjorde forsøg på at redde lemmer umulige eller ineffektive. EuroDIALE-undersøgelsen understregede spørgsmålet om forsinkede henvisninger, og kun 27 % af de patienter, der havde DFU i 3 måneder eller mere, blev henvist til specialiseret behandling. Endvidere blev kun 40 % af dem med perifer arteriel sygdom henvist til vaskulær vurdering eller revaskulær behandling . Desuden kan DFS med dens tydelige crurale karinvolvering og hurtigt progressive kliniske forløb godt forklare den høje andel af BKA, da DFS tegnede sig for næsten 72,9 % af de kumulative MLEA-procedurer i vores serie.

Den ipsilaterale revisionsrate af BKA til AKA i vores undersøgelse 10,0 %) var i overensstemmelse med revisionsrater rapporteret af Aulivola et al. og Dillingham et al. Vores revisionsrater var imidlertid lavere end dem, der er rapporteret af Cruz et al. (12 %) og Lim et al. (17,6 %) , og højere end dem, der er rapporteret af Unnikrishnan et al. Den enorme forskel i de revisionsrater, der er rapporteret i litteraturen, kan skyldes dårlig primær vurdering af amputationsniveauet af uddannende læger, dårlig håndtering af amputationsstumpen og den høje risiko for fald for denne skrøbelige patientkohorte, hvilket alt sammen kan føre til stumpdehiscens. Vores gunstige revisionsprocenter kan forklares med det øgede antal operationer udført af karkirurger i løbet af de seneste 6 år, idet 90,0 % af MLEA-procedurerne blev udført af karkirurger i 2017 sammenlignet med 21,4 % i 2012. Dette svarede til et betydeligt fald i revisionsprocenterne fra 28,6 % i 2012 til 5,0 % i 2017. En nylig undersøgelse i Australien bemærkede en lignende tendens i MLEA udført af vaskulære konsulenter med hensyn til komplikationsrater, revisionsrater og LOS . Denne observation støttede tidligere offentliggjorte data vedrørende betydningen af klinisk vurdering. Selv om objektive data vedrørende forskellige kliniske parametre som f.eks. transkutan ilt og segmental Doppler trykhjælp er klinisk tilgængelige, kan disse test ikke erstatte klinisk erfaring og ekspertise .

Mange undersøgelser har undersøgt resultaterne af procedurer, der involverer læger på resident-niveau. Lannuzzi et al. undersøgte dette spørgsmål og rapporterede ikke nogen signifikant sammenhæng mellem inddragelse af læger med residenter og dødelighed; dog var amputationssvigtraten øget . Desuden rapporterede Smith et al., at der var behov for flere revisionskirurgier, når operationer blev udført af læger i stedet for konsulenter . Campbell et al. fandt imidlertid ingen sammenhæng mellem den opererende kirurgs færdighedsniveau og resultaterne med hensyn til lokale komplikationer og behovet for revision . I vores undersøgelse havde typen af opererende kirurg ingen indflydelse på dødeligheden, og der blev observeret samme dødelighed for vaskulære og ikke-vaskulære kirurger. Vi undersøgte ikke indflydelsen af den opererende kirurgs færdighedsniveau. I 2016 anbefalede The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework i 2016, at MLEA bør udføres ved hjælp af en planlagt operationsliste i tilstedeværelse af en karkirurgisk konsulent . Et andet interessant resultat var, at næsten en fjerdedel af den undersøgte population gennemgik kontralateral amputation efter indeks-MLEA i løbet af undersøgelsesperioden.

Der er ingen tvivl om, at MLEA er forbundet med en dyster overlevelsesrate . Britiske og amerikanske rapporter har afsløret høje 1-års-dødelighedsprocenter for MLEA (mellem 35,7 og 48,3 %) . Den 30.7% 1-års dødelighed i vores undersøgelse lignede den, der blev rapporteret af andre nutidige investigatorer . Vores data tyder på, at kvindeligt køn, komorbiditeter såsom hypertension, CKD, anamnese af slagtilfælde, underernæring i form af hypoalbuminæmi og ældre patienters alder var uafhængige faktorer, der øgede risikoen for 1-års-dødelighed. Den logistiske regressionsanalyse, efter at der var kontrolleret for alle faktorer i modellen, bekræftede, at de vigtigste faktorer, der signifikant øgede risikoen for 1-års-dødelighed, var graden af amputation, ældre alder og slagtilfælde. Tidligere undersøgelser viste også den negative indvirkning af de nævnte faktorer på dødeligheden .

Andre faktorer, herunder indikation for amputation, anamnese af hjertesygdom og diabetes, forudsagde ikke øget 1-års-dødelighed i vores patientkohorte. Tilsvarende forudsagde glykeret hæmoglobin (HbA1c) ikke øget dødelighed efter MLEA. Undersøgelser har rapporteret om øget langtidsmortalitet for diabetikere, der har gennemgået MLEA; rapporterne tyder imidlertid på, at der ikke var nogen signifikante forskelle i 1-års mortalitetsrater mellem diabetiske og ikke-diabetiske patienter, der har gennemgået MLEA . Schofield et al. bemærkede kun øgede dødelighedsrater efter MLEA for diabetiske patienter 4 år efter amputationen, og 1-års-dødeligheden svarede til den for ikke-diabetiske amputerede, hvilket var i overensstemmelse med vores resultater efter 1 år. Andre undersøgere har rapporteret modstridende data, der indikerede overlevelsesfordele for diabetiske patienter . Nogle rapporter viste, at præoperativ hypoalbuminæmi er en markør for negative resultater efter MLEA . Feinglass et al. fandt, at et lavt serumalbuminniveau var den eneste præoperative laboratorieværdi, der forudsagde 30-dages dødelighed . Nelson et al. knyttede også øget dødelighed til hypoalbuminæmi. Det er interessant, at de ikke inkluderede det som en parameter i deres model til forudsigelse af dødelighed . Den eneste modificerbare variabel, der var forbundet med signifikant beskyttelse mod dødelighed, var Buerger-sygdom. Dette skyldtes sandsynligvis, at denne sygdom ikke er forbundet med kardiovaskulære risikofaktorer, og at den sjældent involverer koronar- og hjernecirkulationen. Desuden kan højere albuminniveauer hos mandlige patienter (31,1 for mænd mod 27,4 for kvinder; P = 0,01) og øget forekomst af Buerger-sygdom blandt mænd (P = 0,018) muligvis forklare de gunstige dødelighedsrater hos mænd.

Trods de seneste fremskridt inden for perioperativ behandling og endovaskulære værktøjer var dødeligheden for MLEA i vores undersøgelse ikke signifikant bedre. Dette kan skyldes en selektionsbias, der kan opstå, fordi patienter, der tilbydes amputation, naturligt er mere syge end dem, der gennemgår revaskularisering, og de har et dårligere helbred præoperativt end patienter, der er planlagt til at gennemgå en limb salvage procedure .

I den nuværende æra med avanceret endovaskulær behandling kan minimalt invasiv revaskularisering være forbundet med mere gunstige resultater end MLEA . Desuden er henvisninger til tertiære behandlingsenheder i vores land underlagt de årlige midler, der tildeles af sundhedsministeriet, som varierer på årsbasis og er afhængige af de samlede tildelte årlige bevillinger til sådanne enheder. Derfor varierer antallet af henvisninger på årsbasis, og mere syge patienter prioriteres, når der henvises til vores enhed.

Den faldende amputationsprocent er blevet rapporteret i udviklingslande . Desuden afslørede vores data ikke nogen væsentlig ændring i de årlige amputationsprocenter på trods af forbedret adgang til vaskulære konsulenter og indførelsen af avancerede vaskulære og endovaskulære redskaber på vores institution. Desuden bemærkede vi ikke nogen konsekvent ændring i omfanget af amputationer i løbet af årene siden 2012. Dette kunne tyde på, at mulighederne for at redde lemmer ikke er effektive, eller at de ikke tilbydes tidligt i udviklingslande som Jordan. Udviklingen af forebyggelsesstrategier i den primære pleje er afgørende for forebyggelse og tidlig håndtering af fodsår, som ifølge vores data er til stede hos 84,3 % af patienterne før MLEA.

Vi bemærkede en 4,2-dobbelt stigning i karkirurgisk involvering i MLEA-procedurer i løbet af de seneste 6 år. Karkirurgisk ledet MLEA var også forbundet med et tilsvarende fald i antallet af amputationrevisioner fra 28,6 % i 2012 til 5,0 % i 2017 og en kortere LOS fra 11,9 dage i 2012 til 8,0 dage i 2017; hvilket formodentlig resulterede i lavere samlede omkostninger ved MLEA. Der er dog behov for yderligere landsdækkende undersøgelser for at bekræfte, at kortere LOS, reducerede revisionsrater og karkirurgisk ledede procedurer rent faktisk resulterer i reducerede omkostninger.

LOS er fortsat en vigtig determinant for sundhedstjenestens effektivitet, de samlede omkostninger, patientens velbefindende og patienttilfredshed . I vores undersøgelse var den gennemsnitlige akutte postoperative LOS 6,8 ± 0,4 dage, hvilket svarede til den, der blev rapporteret af Wise et al. LOS var signifikant påvirket af amputationsniveauet, idet BKA havde en signifikant kortere LOS end AKA (6,3 vs. 8,6 dage; P = 0,028). Vores samlede LOS var kortere end den, der er nævnt i samtidige rapporter fra udviklede lande, hvilket kan forklares med fraværet af rehabiliteringstjenester på vores hospital. Patienter på vores hospital udskrives hjem, når smerten er kontrolleret, og såret heler.

Vi var ikke i stand til at påvise nogen signifikant indflydelse af køn, udvalgte komorbiditeter eller laboratorieværdier. Interessant nok bemærkede vi en kontraintuitiv direkte sammenhæng mellem hospitalets LOS og 1-årsoverlevelse, hvilket kan forklares ved, at vi inkluderede dødsfald på hospitalet i 1-årsdødeligheden; dette nåede dog ikke statistisk signifikans. Det vil sige, at et betydeligt antal patienter døde i den perioperative periode og derfor blev anset for at være udskrevet tidligere ifølge hospitalsjournalerne. Det er af afgørende betydning at oprette et nationalt vaskulært register, så vi kan fastslå faktorer, der er forbundet med kortere LOS. Dette vil bidrage til at yde en omkostningseffektiv service, der opretholder kvalitetspleje og samtidig reducerer udgifterne.

Flere forfattere har undersøgt betydningen af at udvikle et fodplejeteam for at mindske risikoen for MLEA . Rogers et al. diskuterede dette spørgsmål i deres omfattende gennemgang og introducerede Toe and Flow-konceptet, som er en omfattende klinisk tilgang til truede lemmer. Fitzgerald et al. introducerede desuden konceptmodellen for diabetisk hurtig reaktion (DRRAFT), som omfatter syv væsentlige færdigheder, der udgør den nødvendige kerne i den tværfaglige model til redning af lemmer . Paisey et al. bekræftede, at store omkostningsbesparelser var resultatet af færre diabetesrelaterede større amputationer af lemmer med et fald på 75 % i amputationsomkostningerne pr. person pr. år, når der blev indført en fodplejetjeneste .

Efter vores mening bør gennemførelsen af en fodplejevej ikke begrænses til diabetiske fodpatienter. Den bør også udvides til at omfatte personer med kritisk iskæmiske lemmer. Forskere fra Det Forenede Kongerige fremhævede dette problem, da de bemærkede et langsommere fald i amputationsprocenterne for ikke-diabetiske patienter med iskæmiske lemmer end for diabetespatienter, og derfor anbefalede de, at kampagner som “put feet first” ikke bør begrænses til diabetespatienter med kritiske lemmer .

Denne undersøgelse havde nogle begrænsninger. For det første var vores undersøgelse retrospektiv og omfattede en relativt lille stikprøve med mindre end 30 MLEA pr. år. For det andet var der huller i databasen, og der kan have været potentiel selektionsbias. For det tredje var der tale om en undersøgelse på et enkelt center, og den patientpopulation, der blev mødt på dette tertiære center, kan have haft mere komplekse og avancerede komorbiditeter. Derfor repræsenterer de måske ikke hele populationen. For det fjerde manglede der data vedrørende forskellige variabler, der påvirker resultaterne af MLEA, såsom socioøkonomisk status, funktionel status og andre laboratorievariabler. For det femte forekommer diabetes mellitus og perifer arteriel sygdom ofte sammen, og derfor er det ofte umuligt at foretage en præcis klassificering. Endelig manglede der data vedrørende langtidsresultater, såsom patientens gangfunktion og livskvalitet.