Kehitysmaissa suurten alaraajojen amputaatioiden vaikutusta lisäävät köyhyys, sairausvakuutuksen puute ja kustannusten hillitsemistä koskeva politiikka vähävaraisissa maissa . Lisäksi MLEA:n ilmoitetut indikaatiot vaihtelevat suuresti. Toisin kuin kehittyneissä maissa, joissa perifeerinen valtimosairaus on edelleen MLEA:n yleisin indikaatio, sarjassamme DFS oli MLEA:n tärkein indikaatio, ja tämä oli yhdenmukainen muiden kehitysmaista saatujen raporttien kanssa. Tämä ei ole yllättävää, koska diabetes johtaa perifeeriseen valtimosairauteen ja kolme neljäsosaa MLEA-toimenpiteistä tehdään diabeetikoille . Lisäksi diabeteksesta on tullut epidemiaa aiheuttava terveysongelma, sillä sen määrä on lisääntynyt kansainvälisesti 32 prosenttia ja kansallisesti 31,5 prosenttia viime vuosikymmenen aikana . Diabeteksen esiintyvyydeksi Jordaniassa on arvioitu 17,1 prosenttia, ja suurimmalla osalla diabeetikoista tila on huonosti hallinnassa. Diabeettisen jalkahaavan esiintyvyys on Jordanian kansallisen diabeteskeskuksen mukaan 4,6 prosenttia, mutta useimmissa kehittyneissä maissa se on 2 prosenttia. Lisäksi suurimmalla osalla diabeetikoista, joille tehdään MLEA, on DFU altistavana tekijänä; siksi MLEA on mahdollisesti ehkäistävissä oleva kansanterveydellinen sairaus.

Ositteemme 61,4 %:n miesvaltaisuus on yhdenmukainen muiden raporttien kanssa . Tämän tutkimuksen väestön keski-ikä oli 62,9 vuotta, mikä on suhteellisen nuorempi kuin muissa kirjallisuuden tutkimuspopulaatioissa . Se on kuitenkin verrattavissa kehitysmaissa tehdyissä tutkimuksissa esitettyyn ikään . Tämä havainto voidaan selittää sillä, että diabeteksen tiedetään lisäävän amputaatioriskiä nuoremmalla iällä, varsinkin jos se on hankittu nuorena, ja suurimmalla osalla potilaistamme oli diabetes ja siihen liittyvät komplikaatiot . Ei ole yllättävää, että liitännäissairauksien esiintyvyys oli erittäin suuri tutkitussa väestössä. Yli kolmella neljäsosalla potilaistamme oli diabetes, mikä oli korkeampi prosenttiosuus kuin muissa nykyaikaisissa MLEA:ta koskevissa sarjoissa .

Taudinkuvaan liittyvien sairauksien esiintyvyys ei eronnut tilastollisesti AKA- ja BKA-ryhmissä; BKA-ryhmässä oli kuitenkin enemmän potilaita, joilla oli CKD kuin AKA-ryhmässä (32,1 % vs. 14,3 %; P = 0,047), ja tämä havainto oli yhdenmukainen julkaistujen tietojen kanssa . BKA:AKA-suhde (3:1) sarjassamme oli huomattavasti korkeampi kuin kirjallisuudessa raportoitu, mukaan lukien kehittyneiden maiden suurissa kansainvälisissä rekistereissä raportoidut suhteet . Brittiläisen kansallisen verisuonirekisterin tuoreet tiedot kertoivat, että noin kaksi kolmasosaa vuosina 2014-2016 tehdyistä suurista alaraajan amputaatioista oli BKA:ta ja noin kolmasosa AKA:ta . Oletamme, että tutkimuksessamme havaittu suhde heijasti viivästyneitä lähetteitä ja riittämättömiä arviointeja alkuvaiheessa. Näin ollen monilla potilaistamme esiintyi haittatapahtuma, joka teki raajan pelastamisyritykset mahdottomiksi tai tehottomiksi. EuroDIALE-tutkimuksessa korostettiin viivästyneitä lähetteitä, ja vain 27 prosenttia potilaista, joiden DFU oli kestänyt vähintään kolme kuukautta, ohjattiin erikoissairaanhoitoon. Lisäksi vain 40 prosenttia potilaista, joilla oli perifeerinen valtimosairaus, ohjattiin verisuonitutkimukseen tai revaskularisaatioon. Lisäksi DFS, johon liittyy selvä kruraalisten verisuonten osallistuminen ja nopeasti etenevä kliininen kulku, saattaa hyvin selittää BKA:n suuren osuuden, kun DFS:n osuus oli lähes 72,9 % kumulatiivisista MLEA-toimenpiteistä sarjassamme.

Tutkimuksessamme BKA:n ipsilateraalinen revisio-osuus AKA:ksi 10,0 %) oli sopusoinnussa revisio-%:n kanssa, jonka ovat raportoineet Aulivola ym. ja Dillingham ym . Revisioprosenttimme olivat kuitenkin alhaisemmat kuin Cruzin ym. (12 %) ja Limin ym. (17,6 %) raportoimat luvut ja korkeammat kuin Unnikrishnanin ym. raportoimat luvut. Kirjallisuudessa raportoitujen revisioprosenttien valtava epäsuhta voi johtua siitä, että kouluttautuvat lääkärit arvioivat huonosti amputaatiotason primaarisesti, amputaatiotyngän huonosta hoidosta ja tämän heiveröisen potilaskohortin suuresta putoamisriskistä, jotka kaikki voivat johtaa tyngän dehissiin. Suotuisat revisioprosenttimme saattavat selittyä sillä, että verisuonikirurgien suorittamien leikkausten määrä on kasvanut viimeisten kuuden vuoden aikana: vuonna 2017 verisuonikirurgit suorittivat 90,0 prosenttia MLEA-toimenpiteistä, kun vastaava luku vuonna 2012 oli 21,4 prosenttia. Tämä vastasi revisioasteiden merkittävää laskua 28,6 prosentista vuonna 2012 5,0 prosenttiin vuonna 2017. Australiassa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa havaittiin samankaltainen suuntaus verisuonikonsulttien suorittamissa MLEA-toimenpiteissä komplikaatioiden, revisiointimäärien ja elinajan suhteen. Tämä havainto tuki aiemmin julkaistuja tietoja kliinisen harkinnan merkityksestä. Vaikka eri kliinisiä parametreja, kuten transkutaanista happea ja segmentaalista Doppler-paineapua, koskevat objektiiviset tiedot ovat kliinisesti saatavilla, nämä testit eivät voi korvata kliinistä kokemusta ja asiantuntemusta .

Monissa tutkimuksissa on tutkittu sellaisten toimenpiteiden tuloksia, joihin osallistuu residenssitason lääkäreitä. Lannuzzi et al. tutkivat tätä kysymystä ja raportoivat, että apulaislääkärin osallistumisella ja kuolleisuudella ei ollut merkittävää yhteyttä; amputaation epäonnistumisprosentti oli kuitenkin kohonnut . Lisäksi Smith ym. raportoivat, että uusintaleikkauksia tarvittiin enemmän, kun leikkauksia tekivät erikoistuvat lääkärit konsulttien sijasta. Campbell ym. eivät kuitenkaan havainneet yhteyttä leikkaavan kirurgin taitotason ja paikallisten komplikaatioiden ja revisiotarpeen välillä. Tutkimuksessamme leikkaavan kirurgin tyyppi ei vaikuttanut kuolleisuuteen, ja verisuonikirurgeilla ja muilla kuin verisuonikirurgeilla havaittiin samanlainen kuolleisuus. Emme tutkineet leikkaavan kirurgin taitotason vaikutusta. The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework suositteli vuonna 2016, että MLEA olisi suoritettava suunniteltua leikkauslistaa käyttäen konsultoivan verisuonikirurgin läsnä ollessa . Toinen mielenkiintoinen havainto oli, että lähes neljäsosalle tutkituista tehtiin kontralateraalinen amputaatio indeksi-MLEA:n jälkeen tutkimusjakson aikana.

Ei ole epäilystäkään siitä, että MLEA:han liittyy surkea eloonjäämisaste . Brittiläisissä ja amerikkalaisissa raporteissa MLEA:n 1-vuotiskuolleisuus on ollut korkea (35,7-48,3 %). Tutkimuksessamme todettu 30,7 %:n 1-vuotiskuolleisuus oli samanlainen kuin muiden nykyaikaisten tutkijoiden raportoima . Tietojemme mukaan naissukupuoli, liitännäissairaudet, kuten verenpainetauti, CKD, aiempi aivohalvaus, aliravitsemus hypoalbuminaemian muodossa ja potilaan vanhempi ikä olivat riippumattomia tekijöitä, jotka lisäsivät yhden vuoden kuolleisuuden riskiä. Logistinen regressioanalyysi vahvisti sen jälkeen, kun kaikki tekijät oli kontrolloitu mallissa, että tärkeimmät tekijät, jotka lisäsivät merkittävästi yhden vuoden kuolleisuuden riskiä, olivat amputaatiotaso, vanhempi ikä ja aivohalvaus. Myös aiemmat tutkimukset osoittivat edellä mainittujen tekijöiden negatiivisen vaikutuksen kuolleisuuteen .

Muut tekijät, mukaan lukien amputaatioindikaatio, aiempi sydänsairaus ja diabetes, eivät ennustaneet lisääntynyttä 1-vuotiskuolleisuutta potilaskohortissamme. Samoin glykoitunut hemoglobiini (HbA1c) ei ennustanut lisääntynyttä kuolleisuutta MLEA:n jälkeen. Tutkimuksissa on raportoitu MLEA:n läpikäyneiden diabeetikkojen lisääntyneestä pitkäaikaiskuolleisuudesta, mutta raporttien mukaan MLEA:n läpikäyneiden diabeetikkojen ja muiden kuin diabeetikkojen 1-vuotiskuolleisuudessa ei ollut merkittäviä eroja. Schofield ym. havaitsivat lisääntynyttä kuolleisuutta MLEA:n jälkeen vain diabeettisilla potilailla 4 vuotta amputaation jälkeen, ja 1 vuoden kuolleisuus oli samanlainen kuin ei-diabeettisilla amputoiduilla potilailla, mikä oli yhteneväinen tulostemme kanssa 1 vuoden kohdalla. Muut tutkijat ovat raportoineet ristiriitaisia tietoja, jotka osoittivat diabeettisten potilaiden eloonjäämishyötyjä. Joidenkin raporttien mukaan preoperatiivinen hypoalbuminemia on MLEA:n jälkeisen haitallisen lopputuloksen merkkinä. Feinglass ym. havaitsivat, että alhainen seerumin albumiinipitoisuus oli ainoa preoperatiivinen laboratorioarvo, joka ennusti 30 päivän kuolleisuutta . Myös Nelson ja muut yhdistivät lisääntyneen kuolleisuuden hypoalbuminaemiaan. Mielenkiintoista on, että he eivät sisällyttäneet sitä parametrina kuolleisuuden ennustemalliinsa. Ainoa muokattavissa oleva muuttuja, johon liittyi merkittävä suoja kuolleisuudelta, oli Buergerin tauti. Tämä johtui todennäköisesti siitä, että tähän tautiin ei liity sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ja että se koskee harvoin sepelvaltimo- ja aivoverenkiertoa. Lisäksi miespotilaiden korkeammat albumiinipitoisuudet (31,1 miehillä vs. 27,4 naisilla; P = 0,01) ja Buergerin taudin lisääntynyt esiintyvyys miehillä (P = 0,018) saattavat selittää miesten suotuisan kuolleisuusasteen.

Huolimatta viimeaikaisista edistysaskelista perioperatiivisessa hoidossa ja endovaskulaarisissa välineissä, MLEA:n kuolleisuusasteet eivät olleet tutkimuksessamme merkittävästi paremmat. Tämä saattaa johtua valintaharhasta, joka voi johtua siitä, että potilaat, joille tarjotaan amputaatiota, ovat luonnollisesti sairaampia kuin revaskularisaatioon osallistuvat potilaat, ja heidän terveydentilansa on preoperatiivisesti huonompi kuin potilailla, joille on suunniteltu raajan pelastustoimenpide .

Nykyaikana, jolloin on käytössä edistynyttä endovaskulaarista hoitoa, minimaalisesti invasiiviseen revaskularisaatioon saatetaan liittää suotuisammat lopputulokset kuin MLEA:han . Lisäksi maassamme tertiäärisen hoidon yksiköihin tehtävät lähetteet riippuvat terveysministeriön myöntämistä vuotuisista määrärahoista, jotka vaihtelevat vuosittain ja ovat riippuvaisia näille yksiköille myönnetyistä vuotuisista kokonaisavustuksista. Tämän vuoksi lähetteiden määrä vaihtelee vuosittain, ja sairaammat potilaat ovat etusijalla, kun lähetteitä yksikköömme tehdään.

Kehitysmaissa on raportoitu amputaatioiden määrän vähenemisestä . Lisäksi tiedoissamme ei havaittu merkittävää muutosta vuosittaisissa amputaatiomäärissä huolimatta siitä, että verisuonikonsulttien saatavuus on parantunut ja että laitoksessamme on otettu käyttöön kehittyneitä verisuoni- ja endovaskulaarisia välineitä. Emme myöskään havainneet mitään johdonmukaista muutosta amputaatioiden määrässä vuosien aikana vuodesta 2012 lähtien. Tämä saattaa viitata siihen, että raajojen pelastusvaihtoehdot eivät ole tehokkaita tai että niitä ei tarjota varhaisessa vaiheessa Jordanian kaltaisissa kehitysmaissa. Perusterveydenhuollon ennaltaehkäisystrategioiden kehittäminen on ratkaisevan tärkeää jalkahaavojen ennaltaehkäisyn ja varhaisen hoidon kannalta, sillä tietojemme mukaan niitä esiintyy 84,3 %:lla potilaista ennen MLEA:ta.

Havaitsimme, että verisuonikirurgien osallistuminen MLEA-toimenpiteisiin on lisääntynyt 4,2-kertaiseksi viimeisten kuuden vuoden aikana. Verisuonikirurgin johtamaan MLEA:han liittyi myös vastaava vähennys amputaation revisioasteissa 28,6 prosentista vuonna 2012 5,0 prosenttiin vuonna 2017 ja lyhyempi LOS 11,9 päivästä vuonna 2012 8,0 päivään vuonna 2017; oletettavasti tämä johti MLEA:n kokonaiskustannusten vähenemiseen. Tarvitaan kuitenkin lisää valtakunnallisia tutkimuksia sen vahvistamiseksi, että lyhyempi LOS, pienemmät revisioluvut ja verisuonikirurgin johtamat toimenpiteet todella johtavat pienempiin kustannuksiin.

LOS on edelleen tärkeä terveyspalvelujen tehokkuuden, kokonaiskustannusten, potilaan hyvinvoinnin ja potilastyytyväisyyden määräävä tekijä . Tutkimuksessamme keskimääräinen akuutti postoperatiivinen LOS oli 6,8 ± 0,4 päivää, mikä oli samanlainen kuin Wise ym. raportoima LOS. Amputaatiotaso vaikutti merkittävästi LOS:iin, ja BKA:n LOS oli merkitsevästi lyhyempi kuin AKA:n (6,3 vs. 8,6 päivää; P = 0,028). Kokonaispituus oli lyhyempi kuin kehittyneistä maista peräisin olevissa nykyaikaisissa raporteissa mainituissa, mikä voi selittyä kuntoutuspalvelujen puuttumisella sairaalastamme. Sairaalassamme potilaat kotiutetaan, kun kipu on hallinnassa ja haava paranee.

Emme pystyneet osoittamaan sukupuolen, valittujen liitännäissairauksien tai laboratorioarvojen merkittävää vaikutusta. Mielenkiintoista oli, että havaitsimme vastakkaisen suoran yhteyden sairaalassaoloaikojen ja yhden vuoden elossaolon välillä, mikä saattaa selittyä sillä, että sisällytimme sairaalassa tapahtuneet kuolemantapaukset yhden vuoden kuolleisuuslukuun; tämä ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Toisin sanoen huomattava määrä potilaita kuoli perioperatiivisen jakson aikana, minkä vuoksi heidät katsottiin sairaalan tietojen mukaan kotiutetuiksi aikaisemmin. Kansallisen verisuonirekisterin perustaminen on ratkaisevan tärkeää, jotta voimme selvittää lyhyempään elinajanjaksoon liittyvät tekijät. Tämä auttaa tarjoamaan kustannustehokasta palvelua, joka ylläpitää laadukasta hoitoa ja vähentää samalla kustannuksia.

Monet kirjoittajat ovat tutkineet jalkojenhoitotiimin kehittämisen merkitystä MLEA:n riskin vähentämiseksi . Rogers et al. käsittelivät tätä asiaa kattavassa katsauksessaan ja esittelivät Toe and Flow -konseptin, joka on kokonaisvaltainen kliininen lähestymistapa uhanalaisiin raajoihin. Lisäksi Fitzgerald et al. esittelivät diabeettisen nopean reagoinnin (DRRAFT) konseptimallin, johon kuuluu seitsemän keskeistä taitoa, jotka muodostavat monialaisen raajojen pelastamismallin välttämättömän ytimen . Paisey et al. vahvistivat, että diabetekseen liittyvien suurten raaja-amputaatioiden väheneminen johti merkittäviin kustannussäästöihin, sillä jalkojenhoitopalvelun käyttöönoton myötä amputaatiokustannukset vähenivät 75 prosenttia henkilöä kohden vuodessa .

Jalkojenhoitopalvelun toteuttaminen ei mielestämme saisi rajoittua vain diabeettisiin jalkapotilaisiin. Se olisi ulotettava myös niihin, joilla on kriittisesti iskeeminen raaja. Yhdistyneestä kuningaskunnasta kotoisin olevat tutkijat toivat tämän asian esiin, kun he huomasivat, että amputaatioiden määrä väheni hitaammin ei-diabeettisilla potilailla, joilla oli sepelvaltimotautisia raajoja, kuin diabeettisilla potilailla, ja siksi he suosittelivat, että kampanjoita, kuten ”jalat etusijalle”, ei saisi rajoittaa diabeettisiin potilaisiin, joilla on kriittinen raaja .

Tämässä tutkimuksessa oli joitakin rajoituksia. Ensinnäkin tutkimuksemme oli retrospektiivinen ja siinä oli mukana suhteellisen pieni otoskoko, jossa oli alle 30 MLEA vuodessa. Toiseksi tietokannassa oli aukkoja, ja siinä saattoi esiintyä mahdollista valintaharhaa. Kolmanneksi kyseessä oli yhden keskuksen tutkimus, ja tässä tertiäärikeskuksessa kohdatulla potilasjoukolla saattoi olla monimutkaisempia ja pidemmälle edenneitä liitännäissairauksia. Siksi ne eivät välttämättä edusta koko väestöä. Neljänneksi puuttui tietoja eri muuttujista, jotka vaikuttavat MLEA:n tuloksiin, kuten sosioekonominen asema, toiminnallinen tila ja muut laboratoriomuuttujat. Viidenneksi diabetes mellitus ja perifeerinen valtimosairaus esiintyvät usein yhdessä, joten tarkka luokittelu on usein mahdotonta. Lopuksi, pitkäaikaistuloksia, kuten potilaan liikkumista ja elämänlaatua, koskevat tiedot puuttuivat.