Abstract

Vi beskriver et sjældent tilfælde af et spædbarn, som blev født med flere medfødte anomalier, herunder fravær af øjenlåg. Denne patient havde mange dysmorfiske træk i overensstemmelse med en alvorlig fænotype af ablepharon-macrostomia syndrom (AMS), herunder et fiskelignende udseende af munden, rudimentære ører, fravær af kropsbehåring, tynd hud, fraværende brystvorter, abdominal udspilning og genitale abnormiteter. Ved præsentationen var der alvorlig eksponeringskeratopati, som forårsagede store bilaterale sterile sår, der kulminerede med smeltning af hornhinden på begge øjne. Der blev anvendt en amnionmembrantransplantation for at forsøge at bevare hornhindens overfladeintegritet. Men på grund af den sene præsentation kunne hornhinderne ikke reddes. Der blev i sidste ende foretaget en omfattende kirurgisk rekonstruktion af begge øjenlåg og bilateral penetrerende keratoplastik for at beskytte øjenfladerne og samtidig forsøge at maksimere det visuelle potentiale. Tidlig amnionmembrantransplantation kan udføres på sengekanten og kan bidrage til at bevare det okulære hos patienter med alvorlige øjenlågsdeformiteter, indtil der udføres en mere definitiv behandling.

© 2015 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Case Report

Et 5 dage gammelt kvindelig spædbarn blev overført fra et eksternt hospital med henblik på yderligere oftalmisk og neonatal behandling. Prænatal anamnese var signifikant for dårlig prænatal pleje og alkoholforbrug under graviditeten. Hun blev født i 37. uge uden komplikationer. Fødselsvægten var i 3. percentil, og der blev konstateret flere alvorlige misdannelser (fig. 1a, b). Ved den første undersøgelse sås flere øjenanomalier, herunder, men ikke begrænset til, ablepharon med lille hornhindediameter og hornhindeeksponering (fig. 1b). Andre ansigtsanomalier var en skrå pande, hypertelorisme, flad næseryg, makrostomi, mikrognathi, deforme øreflipper, tynd overlæbe med langt philtrum og reduceret behåring af hovedbund og øjenbryn (fig. 1a). Hun havde også fraværende brystvorter, unormal hudspænding på hele kroppen med fravær af hår eller lanugo og unormale genitalier.

Der var ingen familieanamnese om moderens genetiske eller okulære lidelser, men faderens anamnese afslørede en rapport om et tidligere barn af en anden partner med medfødt hjertesygdom og uspecificeret fravær af en del af den ene arm. Systemisk undersøgelse, herunder ekkokardiografi, viste et patent foramen ovale med normale ventrikler, forkamre, forkamre, klapper og systolisk og diastolisk funktion. Abdominal- (nyrer, milt og blære) og hovedultralydsundersøgelser var normale. En genetisk undersøgelse viste normal standard kromosomanalyse bortset fra en normal variant af 9p12q13-mutationen, der blev observeret i alle celler. Kromosomal mikroarray og karyotype var normale.

Der blev ved den første oftalmiske undersøgelse konstateret en typisk aversion mod lys på begge øjne. Der var fuld ekstraokulær motilitet, og det intraokulære tryk var 10 mm Hg målt med en Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). Ved den ydre undersøgelse observerede vi et fravær af øjenlåg, øjenvipper og øjenbryn med en sparsom orbicularis-muskel til stede med tilbagetrækning af globen, når man blinker (fig. 1b). Der var tydelig injektion og kemose af konjunktivaen på begge øjne. Cornea viste sig at have en epitheldefekt på henholdsvis 5 og 6 mm OD og OS og bilateral hornhindeopacificering og 60 % udtynding på begge øjne. Corneadiameteren var 7 mm OD og 8 mm OS. Der var ingen udsigt til det forreste kammer, iris eller linse. B-scan ultralydsundersøgelse afslørede ingen abnormiteter i det bageste segment. Aerobe, anaerobe, svampe- og syrefaste bakteriekulturer af cornea var negative, og der blev ikke set nogen organismer på Gram-færgen. Kryopreserverede amnionmembraner blev anbragt over begge corneaer ved sengekanten.

Trods aggressiv smøring var der migration af amnionmembranen efterfulgt af progressiv udtynding af corneaerne, der blev observeret med eventuel smeltning i fuld tykkelse i begge øjne (fig. 1c). Patienten blev indlagt med henblik på øjeblikkelig penetrerende keratoplastik på begge øjne samt rekonstruktion af øjenlågene i fuld tykkelse, herunder omfattende konjunktivoplastik med rekonstruktion af fornix, hudtransplantation i fuld tykkelse af de øvre øjenlåg fra det postaurikulære område og midlertidig tarsorrhafi på begge øjne (fig. 1d). Patologi af begge corneaer med Gram- og Giemsa-farvning bekræftede en steril keratopati (fig. 2).

Efter 1 uge blev det konstateret, at patienten havde en udfladning af det forreste kammer og en sårlækage OS, og der blev foretaget en øjeblikkelig sårrevision. Hendes opfølgende undersøgelse efter 5 og en halv måned viste, at hun var i stand til at spore lys binokulært. Hun havde en let sløring af det højre hornhindetransplantat og en let konjunktivalisering af det venstre transplantat. Hun havde dog tilstrækkeligt øjenlåg med Bell’s palsy til at holde kuglerne hydreret med smøremiddeltilskud (fig. 3). Systemisk kunne patienten ikke trives ordentligt med vægttab, hvilket krævede anlæggelse af en gastrisk sonde.

Diskussion

AMS er en ekstremt sjælden lidelse, der først blev beskrevet af McCarthy og West i 1977 med de mest almindelige kendetegn som fravær af øjenlåg, sparsomt eller manglende hår, en stor fiskelignende mund (makrostomi), øre- og genitalanomalier og overflødig grov hud . I 2011 var der rapporteret færre end 20 tilfælde af AMS i litteraturen på verdensplan . Hos langt de fleste af disse patienter var de kromosomale undersøgelser normale . Der er blevet rapporteret om en mulig mutation på kromosom 18 . Der er for nylig blevet identificeret en de novo-ændring af TWIST2-genet, som er placeret på kromosom 2 og er involveret i mesenkymal celledifferentiering . Vores patient havde en 9p12q13 kromosom inversionsmutation observeret i alle celler af ukendt betydning. Hendes mor havde en historie med alkoholforbrug under graviditeten, hvilket måske eller måske ikke har bidraget til dette syndrom.

Der er forskellige sværhedsgrader af AMS. Stevens og Sargent rapporterede 3 tilfælde af AMS samt en 10-årig opfølgning på en tidligere rapporteret patient. Disse patienter havde lignende fund som vores patient, herunder lav fødselsvægt, fravær af øjenlåg, sparsomt eller fraværende hår (øjenbryn/øjenvipper), makrostomi, øreanomalier, unormal genetalia, overflødig hud og unormale ører. To ud af de 3 tilfælde havde betydelig kemose og hornhindeeksponering keratopati, der førte til betydeligt nedsat syn (<20/400), svarende til vores patient. Det 10-årige barn og den 27-årige voksne i denne sagsserie med AMS havde begge betydelig hornhindeeksponering ved fødslen og gennemgik øjenlågskirurgi efterfulgt af hudtransplantation med henblik på genopbygning af øjenlåget inden for de første uger af deres liv. Brancati et al. fandt lignende fund hos en 46-årig kvinde. Det tilfælde, vi rapporterer her, synes at være en alvorlig fænotype sammenlignet med tidligere rapporter om AMS og er den første til at beskrive mikrohornhindefænotypen.

I denne rapport præsenterer vi et nyt tilfælde af AMS med en unik behandling af hornhindeeksponering med amnionmembrantransplantation, som ikke var tilgængelig på tidspunktet for de andre rapporter. Vores patient havde betydelige okulære komplikationer i forbindelse med eksponeringen, som måske kunne være blevet forhindret med en tidligere intervention. Vi fremhæver vigtigheden af tidlig behandling og potentielle nye muligheder for intervention, samtidig med at vi anerkender de vanskeligheder, der kan opstå ved behandling af patienter med alvorlig eksponering på grund af øjenlågsabnormaliteter. I dette tilfælde anlagde vi et amnionmembrantransplantat, som bevarede hornhindeoverfladen i en kort periode. Patienter som disse kan have gavn af øjeblikkelig anbringelse af et stort fostermembrantransplantat, hvilket giver mere tid til koordinering af et tværfagligt team til det kommende indgreb eller til organisering af transport til et andet hospital. Der bør også anbringes et hårdt øjenskjold over hvert øje for at forhindre kontakt med hornhindeoverfladen. En lignende teknik er blevet beskrevet hos et spædbarn med delvis cryptophthalmos . Fordelen ved en amnionmembrantransplantation er, at den kan anbringes ved sengekanten, som det blev gjort i dette tilfælde. Dette eliminerer behovet for anæstesi eller brug af en operationsstue i tilfælde, hvor en sådan måske ikke er tilgængelig. Uden øjenlåg og tilhørende meibomkirtler kan der hurtigt opstå risiko for corneal dekompensation som følge af alvorlig eksponeringskeratopati. Betydningen af midlertidige midlertidige midlertidige foranstaltninger med øjensmøremidler og amnionmembrantransplantation, mens der træffes foranstaltninger til en mere permanent løsning som f.eks. øjenlågsrekonstruktion, vil bidrage til at bevare hornhindeintegriteten og forbedre sandsynligheden for at opnå det maksimale visuelle potentiale. Hos vores patient skete der på grund af den ekstreme udtørring og udtynding af hornhinden ved præsentationen stadig corneal smeltning under intensiv behandling. En hornhindetransplantation var uundgåelig for at bevare øjet i håb om, at den visuelle rehabilitering kunne følge. Den postoperative sårintegritet blev også kompromitteret på grund af hornhindens sprødhed. Dette kan dog have forlænget tiden, indtil patienten skulle opereres. I mindre alvorlige tilfælde af øjenlågsabnormiteter kan amnionmembrantransplantation være et levedygtigt alternativ, der kan forhindre hornhindeafsmeltning sekundært til eksponering.

Anerkendelser

Dette arbejde blev støttet af et ubegrænset tilskud fra NIH grant No. K08 EY024645 og et ubegrænset afdelingstilskud fra Research to Prevent Blindness.

Etiske erklæringer

Værgen for den patient, der præsenteres i dette tilfælde, har givet skriftligt samtykke til offentliggørelse af fotografierne.

Oplysningserklæring

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.

Kallish S, McDonald-McGinn DM, van Haelst MM, Bartlett SP, Katowitz JA, Zackai EH: Ablepharon-Macrostomia syndrome – Extension of the phenotype. Am J Med Genet A 2011;155A:3060-3062.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Stevens CA, Sargent LA: Ablepharon-macrostomia syndrom. Am J Med Genet 2002;107:30-37.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Jackson IT, Shaw KE, del Pinal Matorras F: A new feature of the ablepharon macrostomia syndrome: zygomatic arch absence. Br J Plast Surg 1988;41:410-416.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pellegrino JE, Schnur RE, Boghosian-Sell L, Strathdee G, Overhauser J, Spinner NB, Stump T, Grace K, Zackai EH: Ablepharon macrostomia syndrom med associeret cutis laxa: mulig lokalisering til 18q. Hum Genet 1996;97:532-536.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Marchegiani S, Davis T, Tessadori F, et al: Recurrent mutations in the basic domain of TWIST2 cause ablepharon macrostomia and Barber-Say syndromes. Am J Hum Genet 2015;97:99-110.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Brancati F, Mingarelli R, Sarkozy A, Dallapiccola B: Ablepharon-macrostomia syndrom hos en 46-årig kvinde. Am J Med Genet 2004;127A:96-98.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Murthy R, Gupta H: Novel surgical technique for the management of partial cryptophthalmos. Indian J Ophthalmol 2014;62;62:1096-1098.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Artikel / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.