Oplysning om udflåd fra skeden er årsagen til mange konsultationer hos den praktiserende læge. De fleste årsager er fysiologisk udflåd og vaginale infektioner. Anamnesen hos en kvinde, der præsenterer sig med vaginalt udflåd, bør omfatte følgende:

• Udflådets karakteristika (farve, konsistens, varighed).
• Forekomst af eventuelle ledsagesymptomer (smerter, kløe, feber).
• Eventuelle fremskyndelsesfaktorer (før menstruation, efter samleje).
• Præventions-, reproduktions- og seksualhistorie (hvis relevant).
• Eventuelle sameksisterende medicinske tilstande.

Undersøgelsen bør omfatte:

• Abdominalundersøgelse (for eventuel lokaliseret ømhed).
• Vulvalundersøgelse.
• Bimanuel vaginalundersøgelse.
• Spekulumundersøgelse.

Der bør tages aflukninger efter behov, afhængigt af anamnese og kliniske fund.

1. Fysiologisk udflåd
Fysiologisk udflåd varierer med menstruationscyklus og kan være ændret ved hormonel eller intrauterin prævention.

Det er normalt lugtfrit og klart.

Det er oftest en udelukkelsesdiagnose.

Faktorer, der øger mængden af udflåd, omfatter seksuel ophidselse, cervikal ektropion og ægløsning. På tidspunktet for menarche vil der være en ret pludselig stigning i det fysiologiske udflåd.

Graviditet kan også forårsage en stigning i det normale fysiologiske udflåd. Efter overgangsalderen falder den normale mængde af vaginalt udflåd, da østrogenniveauet falder.

Den normale kommensale bakterie i skeden er lactobacillus, som omsætter glykogen i det vaginale epitel til mælkesyre og dermed skaber et surt miljø.

Behandlingen er normalt beroligende behandling. Hvis en cervikal ektropion er årsag til overdreven udflåd, kan kauteri (f.eks. ved kryoterapi) overvejes som en behandlingsmulighed.

2. Infektiøse og ikke-infektiøse årsager
Anamnese og undersøgelse er vigtig for at udelukke følgende årsager til vaginalt udflåd:

• Fremmedlegemer (f.eks. tilbageholdte tamponer, kondomer).
• Kemiske irritanter (f.eks. sæddræbende midler, glidecreme).
• Cervikal ektropion og polypper.
• Maligniteter (vulva, vagina, cervix, endometrium).
• Atrofisk vaginitis.
• Efter gynækologisk kirurgi (kan vare ved i op til seks uger).

Abnormalt vaginalt udflåd er oftest forårsaget af en infektion.1

Disse kan være ikke-seksuelt overførte eller seksuelt overførte.

Symptomer, der tyder på en infektion, er kløe, ømhed, lugt eller rigeligt udflåd.

3. Vulvovaginal candidiasis
Vulvovaginal candidiasis skyldes en overvækst af gærsvampe, normalt Candida albicans. C albicans er faktisk en normal vaginal kommensal organisme, som findes hos 10-20 % af asymptomatiske kvinder. Behandling er derfor kun indiceret, hvis en kvinde har symptomer.

Udløsende faktorer for trøske omfatter nylige bredspektret antibiotika, lokale irriterende stoffer (f.eks. sæbe eller sæddræbende midler) og brug af stramt syntetisk tøj. Risikofaktorer for trøske omfatter en historie med diabetes, jernmangel, brug af kortikosteroider og immundefekt.

4. Bakteriel vaginose
Bakteriel vaginose er den mest almindelige infektiøse årsag til vaginal udflåd. Dens prævalens er blevet rapporteret som 5 % i en gruppe asymptomatiske universitetsstuderende, 12 % hos gravide kvinder, der besøger en prænatalklinik, og 30 % hos kvinder, der gennemgår svangerskabsafbrydelse.

Det er mere almindeligt end trøske. Den viser sig klassisk med et tyndt hvidt eller gråt, vandigt udflåd med en ubehagelig fiskelignende lugt. Dette udflåd kan være meget rigeligt hos nogle kvinder. Men op til 50 % af tilfældene er faktisk asymptomatiske.

Bakteriel vaginose er karakteriseret ved en overvækst af anaerobe organismer, der erstatter den normale lactobacillus. Dette fører til, at pH-værdien i skeden stiger. Almindelige organismer omfatter Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis og Mobiluncus.

Bakteriel vaginose er mere almindelig hos kvinder:

• med en tidligere alder for første samleje;
• med et højere antal seksualpartnere;
• af afrikansk oprindelse;
• der ryger;
• der bruger intrauterin prævention.

Udløsende faktorer omfatter menstruationsperiode (blod er alkalisk), samleje (sæd er alkalisk), skift af seksuel partner, hvilket kan ændre den normale flora i skeden, og overdreven vask, hvilket også kan ændre den normale flora i skeden. Behandling er kun indiceret hos kvinder, der har symptomer. Bakteriel vaginose kan forekomme og også remittere spontant.

Diagnosen af candida og bakteriel vaginose kan baseres på symptomer, pH-værdi og tegn.2 Prøver er ikke altid nødvendige.

5. Seksuelt overførte infektioner
Chlamydia trachomatis er den mest almindelige bakterielle STI i Storbritannien.3 Selv om den normalt er asymptomatisk, kan den præsentere sig med unormal vaginal blødning, vaginalt udflåd, dyspareuni eller dysuri.

Neisseria gonorrhoeae er den næstmest almindelige bakterielle STI i Storbritannien. Op til 50 % af de ramte kvinder har vaginalt udflåd, dette er normalt med en tilknyttet cervicitis. Der kan også være bækkensmerter og dysuri.

Trichomonas vaginalis er en flagelliseret protozoon, der normalt forårsager et tyndt, skummende gult udflåd med en ulækker fiskelignende lugt. Der er ofte associeret vaginitis og dysuri. Mange kvinder er dog asymptomatiske. Ved undersøgelse kan der være et jordbærlignende udseende af livmoderhalsen.

Diagnosen af en kønssygdom bør føre til passende patientuddannelse og -rådgivning. Der bør også screenes for andre kønssygdomme, og der bør foretages kontaktopsporing.

Behandlingen af vaginal udflåd afhænger naturligvis af den underliggende årsag.

• Dr Newson er praktiserende læge i West Midlands

• Book nu for at deltage i MIMS Women’s Health in Primary Care conference, Manchester, 16. november 2010 www.mimswomenshealthconference.com

Nøglepunkter

• Vaginalt udflåd er et meget almindeligt symptom.
• Anormalt vaginalt udflåd kan være forbundet med andre symptomer.
• Bakteriel vaginose er den hyppigste infektionsårsag.
• Diagnosen candida og bakteriel vaginose kan stilles på baggrund af kliniske symptomer.
• Der bør screenes for kønssygdomme, hvis det er relevant.

1. Resuméer af klinisk viden. Vaginalt udflåd. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Health Protection Agency. Håndtering af unormalt vaginalt udflåd hos kvinder. Quick reference guide for primary care for consultation and adaptation. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC og BASHH. Håndtering af kvinder i den fødedygtige alder, der kommer til ikke-genitourinærmedicinske institutioner og klager over vaginalt udflåd. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.