Zaostření na herní poruchy
Definice herní poruchy je důležitým prvním krokem při vytváření reakce veřejného zdraví na nový problém. Informuje o tom Gary Humphreys.
Bulletin of the World Health Organization 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Dr. Susumu Higuči nepochybuje o rizicích pro duševní zdraví, která představují on-line hry.
Vede Lékařské a závislostní centrum Kurihama v japonské prefektuře Kanagawa, které v roce 2011 zahájilo první program pro závislé na internetu v zemi. Nyní jich je v celé zemi 84. Higuči sleduje, jak počet pacientů závislých na on-line hrách neustále roste.
„Z 269 pacientů, které nyní navštěvujeme kvůli závislosti na internetu, má 241 z nich jako hlavní závislost poruchu hraní her,“ říká. „Z nich 215 jsou muži.“
Pacienti, které Higuchi navštěvuje, vykazují celou řadu příznaků, ale většinou nejsou schopni omezit čas, který tráví hraním, a pokračují v hraní i přes negativní důsledky, jako je přerušení školní docházky (téměř tři čtvrtiny pacientů jsou studenti) nebo ztráta zaměstnání.
V Japonsku nebyl proveden žádný národní průzkum herní poruchy. Nedávný národní průzkum širší kategorie „závislosti na internetu“ však uvádí, že v roce 2018 žilo se závislostí na internetu přibližně 1,82 milionu mužů ve věku 20 let a starších, což je téměř třikrát více než v roce 2013. Stejný průzkum uvedl, že se závislostí na internetu žije 1,3 milionu dospělých žen, což je nárůst oproti 0,5 milionu v roce 2013.
Higuchi je spoluautorem nedávného přehledu literatury – Průřezové a longitudinální epidemiologické studie poruchy hraní na internetu -, který zjistil prevalenci poruchy hraní na internetu u zkoumaných vzorků v rozmezí od 0.7 % až 27,5 %.
„Z přehledu literatury vyplynulo, že geografická oblast má na prevalenci jen malý vliv,“ říká Vladimir Poznyak, odborník na užívání návykových látek a návykové chování ze Světové zdravotnické organizace (WHO), který poukazuje na několik průzkumů, podle nichž se prevalence poruchy hraní na internetu pohybuje mezi 1-10 % v Evropě a Severní Americe.
„Vzhledem k rozdílům v kvalitě a srovnatelnosti průzkumů je třeba přesnou velikost a povahu tohoto problému teprve definovat,“ říká, „je však zřejmé, že problém existuje.“
Ve Švýcarsku bylo ve zprávě zadané Federálním úřadem pro veřejné zdraví zveřejněné v roce 2018 zjištěno, že přibližně 1 % populace (přibližně 70 000 lidí) jsou „problémoví“ uživatelé internetu.
Jedna z odbornic oslovených pro tuto zprávu – doktorka Sophia Achabová – vede program behaviorálních závislostí v ženevské univerzitní nemocnici, kde od roku 2007 léčí pacienty s poruchami užívání internetu, od závislosti na on-line hraní až po internetovou pornografii.
Stejně jako Higuchiová i Achabová zaznamenala trvalý nárůst pacientů s poruchou užívání on-line her a také rostoucí podíl mladších, mužských pacientů. „Dnes je ze 110 našich pacientů se závislostí na internetu 43 primárně závislých na hrách, z toho 40 chlapců a mladých mužů a jen tři dívky,“ říká.
Mezi lidmi, kteří na Achabovi zanechali nejhlubší dojem, byl 22letý muž, kterého přivedla jeho matka. „Před dvěma lety odešel ze školy a odmítal opustit svůj pokoj, kde si hrál 18 hodin denně. Kvůli fyzické nečinnosti trpěl krevními sraženinami v nohách,“ říká.
Léčba takových pacientů je nesmírně náročná, mimo jiné kvůli všudypřítomnosti internetu. „V některých ohledech je závislost na hrách těžší léčit než závislost na alkoholu nebo drogách, protože internet je všude,“ říká Higuchi.
Další výzvou je způsob, jakým jsou hry samotné navrženy.
Povaha hrané hry je jedním ze tří faktorů, které Achabová zvažuje při posuzování vystavení pacienta riziku závislosti, dalšími jsou individuální faktory, jako je sebevědomí, a faktory prostředí, jako je domácí, školní nebo pracovní prostředí.
Pro Achabovou je varovným signálem přítomnost systémů odměn (často zprostředkovaných virtuálními „loot boxy“), které nabízejí virtuální předměty, jako jsou zbraně a brnění, nebo „skutečné“ odměny, například předplatné videostreamingu. „Odměny vedou hráče k tomu, aby v honbě za virtuálními nebo skutečnými zisky strávili více hodin,“ vysvětluje.
Pro Higuchiho jsou znepokojivé také on-line hry pro více hráčů. „Takové hry poskytují příležitost hrát a soutěžit s ostatními, což by bylo lákavé pro většinu lidí, ale zejména pro ty, kteří by se jinak těžko socializovali,“ říká.
Higuchi také upozorňuje na hry, které hráče vybízejí k soutěžení v turnajích a soutěžích o finanční odměny. „Mnoho mých pacientů mluví o tom, že se hraním her živí,“ říká. „Toto přesvědčení nahrává širší patologii.“
Přístupy k léčbě osob s poruchou hraní on-line her se obvykle zaměřují na to, aby si pacient uvědomil svou závislost a aby se znovu spojil s realitou. Higuchi používá kombinaci kognitivně-behaviorální terapie, rozvoje sociálních dovedností a léčebných programů zdůrazňujících fyzickou aktivitu. Achab využívá psychoterapii k tomu, aby pacienty znovu spojil se sebou samými, s jejich životními cíli a sociálním prostředím.
Úkol kliniků byl doposud ztížen nedostatkem shody ohledně povahy stavu, který léčí. „Nedostatečná jasnost definice herní poruchy nejenže ztěžuje vypracování vhodné léčby a politiky veřejného zdraví, ale také stojí v cestě účinnému sledování a dohledu,“ říká Higuchi.
Právě kvůli řešení tohoto problému zahájila WHO čtyřletý konzultační proces s cílem prozkoumat důsledky hraní her pro veřejné zdraví a stanovit jasné hranice pro „herní poruchu“. Klasifikace vzešlá z těchto konzultací byla zveřejněna v 11. vydání Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-11), což je standard diagnostické klasifikace používaný zdravotnickými pracovníky od správců nemocnic po lékaře a výzkumné pracovníky.
Podle ICD-11 je diagnóza herní poruchy vhodná u osoby, která po dobu nejméně 12 měsíců nemá kontrolu nad svými herními návyky, upřednostňuje hraní her před jinými zájmy a činnostmi a pokračuje v hraní her navzdory jejich negativním důsledkům.
Rozhodnutí zavést novou diagnostickou kategorii a zařadit ji do MKN-11 uvítali psychologové a psychiatři po celém světě, včetně členů Královské psychiatrické koleje ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska a Divize 50 Americké psychologické asociace (APA) – divize zaměřené na psychologii závislostí.
Ne všichni jsou však spokojeni. Asociace herního průmyslu a někteří odborníci na duševní zdraví a akademici namítali, že vzhledem k současnému stavu znalostí o vlivu hraní her na jedince je zařazení předčasné a pravděpodobně povede k nadměrné diagnostice a zároveň podpoří morální paniku ohledně on-line hraní a stigmatizaci hráčů.
Kritici předkládající tyto argumenty se odvolávají na rozhodnutí APA zařadit „poruchu hraní internetových her“ do Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) z roku 2013 jako „stav vyžadující další studium“, což je označení, které znamená, že je zapotřebí dalšího výzkumu, aby mohla být přijata jako platná diagnostická kategorie.
Pozynak z WHO zdůrazňuje, že zařazení herní poruchy do MKN-11 bylo založeno na závěrech odborníků z více než 20 zemí a také na důkazech o rostoucí poptávce po léčbě související s hraním na internetu.
Pokud jde o obavy týkající se nadměrné diagnostiky a stigmatizace, Poznyak je skeptický. „Zařazení herní poruchy do klasifikace ICD-11 usnadní vhodnou diagnostiku a léčbu, stejně jako monitorování, dohled a výzkum potřebný k získání jasnějšího obrazu o prevalenci a dopadu tohoto stavu,“ říká a dodává, že WHO v současné době spolupracuje s partnery na vývoji screeningového a diagnostického rozhovoru založeného na důkazech, který má podpořit lékaře.
Podle Dr. Charlese O’Briena, profesora psychiatrie na Pensylvánské univerzitě a předsedy výboru APA, který rozhodl o zařazení poruchy internetového hraní do DSM-5 v rubrice „stav k dalšímu studiu“, je klasifikace v současné době přezkoumávána.
„Od roku 2013 došlo k mnoha změnám a my máme možnost klasifikaci poruchy změnit, pokud to budeme považovat za vhodné,“ říká O’Brien.
Higuchi vítá každý posun směrem k jasnější diagnostice a většímu uznání poruchy. „Klasifikace ICD-11 tomu pomůže,“ říká. Vítá také rozhodnutí WHO zveřejnit pokyny pro fyzickou aktivitu dětí do 5 let, které mimo jiné doporučují, aby děti v prvním roce života netrávily u obrazovky žádný čas a ve druhém roce velmi málo, zatímco děti ve věku od 2 do 4 let by neměly trávit před obrazovkou více než hodinu denně.
„Je na čase stanovit limity,“ říká Higuchi.
.