PŘÍPADOVÉ ZPRÁVY

Případ 1

Třiadvacetiletý pravoruký profesionální sportovec na vozíku s rozštěpem páteře na T12 si stěžoval na bolesti související s cvičením v oblasti brachioradialis do dorzální a volární oblasti předloktí. Ta se objevila do půl hodiny po zahájení sportování na vozíku. Popsal pocit „ztráty kontroly“ nad rukou. Nebylo zaznamenáno žádné přidružené znecitlivění. Při nástupu bolesti přestával s námahou a do 10 minut byl bez bolesti. Zjistil, že masírování předloktí příznaky zlepšilo.

Vyšetření odhalilo dobře vyvinuté svalstvo horní končetiny. V okolí laterálního epikondylu byla přítomna mírná citlivost. Byla stanovena předběžná diagnóza chronického námahového kompartment syndromu postihujícího extenzorový i flexorový kompartment. Byly provedeny tlakové kompartmentové studie, které prokázaly zvýšený tlak, avšak záznam o technice a skutečném tlaku není k dispozici.

Operace zahrnovala dekompresi extenzorového i flexorového kompartmentu. Byl proveden standardní volární a také dorzální řez 5 cm distálně od laterálního epikondylu. Byla zaznamenána zesílená fascie investivního kompartmentu. Laterálním řezem byla podélně a příčně rozdělena fascie nad svaly extenzorového kompartmentu, včetně extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus a brevis a brachioradialis. Flexorový kompartment předloktí byl dekomprimován výše popsaným standardním způsobem.

Po operaci měl 2 týdny klidový režim, 2 týdny lehkého tréninku a poté se po 6 týdnech vrátil k plnému tréninku.

Při devítiletém hodnocení je nadále profesionálním atletickým sprinterem na vozíku na plný úvazek a je paraolympionikem. S výsledkem operace byl spokojen. Uvedl, že kožní jizvy se rozšířily a roztáhly, nicméně kosmetické aspekty ho neznepokojovaly. Na dvou paraolympiádách dosáhl vysokého uznání, když získal tři zlaté a tři bronzové medaile.

Případ 2

Šestadvacetiletý pravoruký profesionální motocyklový závodník se dostavil s pětiletou anamnézou postupného zhoršování příznaků v pravém předloktí. Popisoval bolest ve volární části předloktí, která po pěti kolech na okruhu vyvolávala pocit „prasknutí“. Popisoval také pocit „ztráty síly a kontroly“ v rukou a měl velmi mírné námahové znecitlivění prstů, ale žádnou skutečnou parézu.

Neurologické vyšetření bylo normální. Předloktí bylo v klidu napjaté. Byly provedeny kompartmentové tlakové testy s opakovanou flexí činky v zápěstí. Subjektivně tento manévr sice reprodukoval určitou bolest a otok, ale ne tak silný, jako když závodil na motocyklu. Jednorázové odečtení tlaku ve flexorovém kompartmentu pomocí sideportové jehly Stryker (Kalamazoo, MI, USA) zaznamenalo tlak po cvičení 32 mm Hg a při flexi prstů se zvýšil na 54 mm Hg.

V dubnu 1996 byla provedena standardní dekomprese flexorového kompartmentu pravého předloktí, jak je popsáno výše. Bylo zjištěno, že fascie je ztluštělá .

Při kontrole po 2 týdnech měl výraznou modřinu na předloktí, normální rozsah pohybu a žádné neurologické příznaky ani symptomy.

Při telefonické kontrole po 6 letech uvedl, že není spokojen s kosmetickým výsledkem operace. V průběhu času se volární jizva rozšířila a roztáhla. Přičítal to pooperačnímu hematomu a modřinám. Funkčně však připustil, že se mu daří dobře a již nemá předoperační příznaky. Vlastní motocyklový outlet a v loňském roce dosáhl druhého místa v motocyklovém turnaji.

Případ 3

Třiatřicetiletý prodavač pocítil klaudikační bolest pravého předloktí, kterou si nejprve přivodil při prostém psaní rukou. Po těžké manuální práci, např. zatloukání, pocit zbytečnosti a únavy v předloktí odezníval až 3 dny. Měl také pocit necitlivosti v ulnární straně prstů. Klinické vyšetření bylo bez pozoruhodností; zejména nebyly patrné žádné jasné známky postižení loketního nervu. Všechny studie nervového vedení byly normální. Štěrbinová katetrová studie10 pravého povrchového kompartmentu flexorů předloktí ukázala tlak před cvičením 10 mm Hg, který se při cvičení s činkou zvýšil na 98 mm Hg. Po 10 minutách odpočinku byl zaznamenán tlak 33 mm Hg. Poté podstoupil dekompresi flexorového kompartmentu předloktí standardním způsobem popsaným výše. Při nedávné kontrole, přibližně 6 let po indexové operaci, jeho příznaky zcela ustoupily. Uvedl, že jizva je trochu široká, ale že ho to neznepokojuje.

Případ 4

24letý horolezec se dostavil s oboustrannými příznaky chronického námahového kompartment syndromu předloktí. Absolvoval fyzioterapii bez přínosu. Jeho příznaky byly velmi podobné příznakům popsaným u výše uvedených subjektů a postupně se stupňovaly až do stadia, kdy nebyl schopen lezení po skalách. Klidové tlaky nebyly zaznamenány. Pomocí techniky štěrbinového katétru mu byl naměřen tlak ve flexorovém kompartmentu po námaze 44 mm Hg.

Podstoupil oboustranné uvolnění kompartmentu předloktí standardním způsobem popsaným výše, ale bez uvolnění středového nervu. Během 2 měsíců u něj došlo k úplné úlevě od předchozích příznaků. Úspěšně se vrátil k neomezenému horolezectví.

Případ 5

Šestadvacetiletý montér a soustružník byl původně odeslán k vedoucímu autorovi (SNB) kvůli oboustranným příznakům předního a zadního kompartmentu dolní končetiny odpovídajícím námahovému kompartment syndromu a úspěšně podstoupil dekompresi kompartmentu dolní končetiny.

V roce 2001 byl znovu odeslán s příznaky na horní končetině svědčícími pro oboustranný námahový kompartment syndrom. Jeho příznaky se zpočátku rozvíjely především po jízdě na vodních lyžích. Zjistil, že po lyžování není schopen udržet hrnek a má necitlivost prstů. Popisoval také křeče v předloktí a palci. Později začal tyto příznaky zaznamenávat při jízdě na motocyklu, zejména při opakovaném používání brzd, spojky a plynu. Bolest se projevovala především ve flexorovém pronačním kompartmentu s určitým rozšířením do oblasti dorzálního extenzorového kompartmentu.

Při vyšetření se flexorový kompartment jevil v klidu napjatý. Neurologické vyšetření bylo normální. Tlaky v kompartmentech byly měřeny v pravém flexorovém kompartmentu pomocí jehly Stryker sideport. Provedl sérii flexních shybů, aby reprodukoval své obtížné příznaky. Po 1 min po cvičení byl tlak 43 mm Hg a po 5 min po cvičení 38 mm Hg.

Poté podstoupil standardní oboustrannou dekompresi flexorového kompartmentu předloktí výše popsaným způsobem. Byla zjištěna ztluštělá fascie. Vpravo byl zaznamenán těsný pruh tkáně, který překračoval nervus medianus těsně proximálně od jeho vstupu do oblouku fibros superficialis. Pásek a vazivový oblouk byly uvolněny. Na levé straně nebyl výše zmíněný pruh zaznamenán a byl rozdělen pouze fibrózní oblouk.

Po operaci měl obvazy a led po dobu 2 týdnů. Po 2 týdnech začal ruku používat a po 6 týdnech se vrátil k jízdě na motocyklu.

Při telefonické kontrole 9 měsíců po operaci uvedl, že je s operací velmi spokojen. Vrátil se ke své premorbidní úrovni sportovní aktivity a již netrpěl křečemi a bolestmi v předloktí. Sdělil, že řez se rozšířil asi na 10 mm.

Případ 6

Pětadvacetiletý pravoruký kancelářský pracovník byl poprvé vyšetřen v dubnu 2002. V průběhu předchozích 15 měsíců zaznamenal rozvoj bolesti a napětí v obou předloktích při jízdě na vodních lyžích. Po nástupu bolesti došlo ke ztrátě síly a úchopové funkce. Uváděl, že úplné odeznění příznaků trvá až 2 hodiny. Popsal také neobvyklý pocit necitlivosti nad oblastí mediálního epikondylu zasahující do obou ulnárně inervovaných prstů, který byl spojen především s řízením vozidla. Klinické testy loketního nervu byly normální kromě velmi mírně pozitivního Tinelova příznaku v lokti.

Měření tlaku ve flexorovém kompartmentu předloktí bylo provedeno pomocí techniky Stryker sideport needle. Klidový tlak nebyl zaznamenán. Svaly byly procvičovány pomocí činky. Mediální flexorový kompartment předloktí byl velmi napjatý a bolestivý. Za 1 minutu po ukončení cvičení byl naměřen tlak 42 mm Hg a za 5 minut 36 mm Hg.

Bilaterální dekomprese kompartmentu flexorů předloktí byla provedena výše popsanou technikou. Při kontrole 6 měsíců po operaci byl asymptomatický a symptomy loketního nervu rovněž ustoupily

.