Definice/popis

Trochanterická burzitida je zánět trochanterické burzy. Skutečnost, že se jedná o burzitidu, naznačuje, že má zánětlivou složku, ale musíme vzít v úvahu, že 3 ze 4 prvků zánětu pojmenovaných rubor, calor a tumor nejsou přítomny. Jediným kardinálním znakem zánětu, který je přítomen, je bolest. Trochanterická burzitida je prvkem většího pojmu, burzitida kyčelního kloubu, který zahrnuje 4 různé typy

1. Trochanterická burzitida
2. Iliopsoasová burzitida
3. Ischiální burzitida

Často se používá jako obecný termín pro popis bolesti v okolí větší trochanterické oblasti kyčle. Trochanterická burzitida je často zaměňována se syndromem bolesti velkého trochanteru (GTPS), ale ve skutečnosti je součástí GTPS, který zahrnuje i další stavy způsobující bolest laterální strany kyčle.

Klinicky relevantní anatomie

Burza je dvojitý – membránový váček vyplněný tekutinou nacházející se v blízkosti kloubu. Tvoří jakýsi polštář mezi, aby se minimalizovalo tření mezi rozhraním měkkých tkání a kostí, a působí jako tlumič nárazů při pohybu svalů a kloubů. Mechanismus poranění nebo patologický proces burzitidy: viz stránka Burzitida

V případě trochanterické burzitidy jsou obvykle postiženy dvě burzy:

1. Subgluteus Medius bursa – nachází se nad velkým trochanterem a pod úponem hýžďového svalu.
2. Subgluteus Maximus bursa – nachází se mezi velkým trochanterem a insercí svalů gluteus medius a gluteus maximus.

Epidemiologie /Etiologie

Zánět burzy je pomalý proces, který postupuje v čase. K této burzitidě dochází nejčastěji v důsledku tření, přetížení, přímého úrazu nebo přílišného tlaku.

Existují dva typy burzitidy

1. Akutní burzitida vzniká v důsledku úrazu nebo masivního přetížení. Po několika dnech se mohou objevit příznaky jako bolest, otok a pocit tepla při dotyku postižené oblasti. Velmi bolestivý bude také pohyb kloubu.
2. Chronická burzitida, která vzniká v důsledku přetěžování, přílišného tlaku na struktury nebo extrémních pohybů. Příčinou chronické burzitidy může být také nesprávné přetížení svalů. Hlavním příznakem – který je vždy přítomen – je bolest.

Existuje mnoho predispozičních faktorů, které mohou způsobit trochanterickou burzitidu:

• Pohlaví:
• Nadváha/obezita
• Trauma: např. poranění většího trochanteru: může způsobit deformaci burzy.
• Nadměrné zatěžování svalů v okolí burzy nebo kloubu pod burzou.
• Nesprávná poloha: může způsobit zvýšení tlaku.
• Příliš velký tlak na burzu (způsobený třením iliotibiálního pásu)
• Dysfunkce inzerce svalu gluteus medius.
• Osteoartróza kyčelního kloubu
• Bederní spondylóza
• Nadměrná nebo rychle zvýšená kilometráž
• Opakovaná zátěž: např. častý trénink s příliš velkou zátěží nebo trénink ve špatné poloze
• Špatně odpružená obuv: vede ke zvýšenému tlaku na svaly, kloubu a burzy
• Nadměrná pronace/ extrémní pohyb
• Rozdíly v délce nohy
• ITBS (syndrom iliotibiálního pásu)
• Bakteriální infekce
• Jiná zánětlivá onemocnění
• Kyčelní protéza

Charakteristika/klinický obraz

Následující charakteristiky se mohou vyskytnout

• Chronická bolest a/nebo citlivost kyčle v laterální části kyčelního kloubu, která může vyzařovat dolů do stehna
• Praskání pociťované v laterální části kyčelního kloubu
• Stoupání do schodů je bolestivá činnost
• Pacient si nemůže lehnout na postiženou stranu
• Rozvoj bolesti-související s poruchami spánku
• Bolest dolní části zad (trochanterická burzitida se může projevovat jako lumbago)

Diagnostické postupy

Diagnostika laterální bolesti kyčle je velmi složitá, protože klinické projevy jsou variabilní a někdy neprůkazné. Abychom měli jistotu, že diagnostikujeme správné postižení, je třeba postupovat při vyšetření postupně, včetně důkladné anamnézy, prohlídky, palpace, rozsahu pohybu, stability a síly ve všech rovinách.

Důležitým diagnostickým testem u laterální bolesti kyčle, zejména u trochanterické burzitidy, je bezpochyby palpace. Je třeba palpovat v oblasti velkého trochanteru a jeho okolí. Jedná se o nejprovokativnější klinický test fyzioterapeutů.

Jako další test můžete také provést Oberův_test. Původně byl koncipován pro abdukční svalovou kontrakci, ale zjistilo se, že pro diagnostiku trochanterické burzitidy je významná reprodukce bolesti nebo snížený rozsah pohybu.

Pokud jsou stále pochybnosti o diagnóze, je výhodné provést magnetickou rezonanci, která poskytne konkrétnější informace.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření se provádí na základě anamnézy předchozích zranění a slouží k potvrzení zdroje bolesti a zjištění případných omezení nebo deficitů, které pacient může mít. Posuzuje také základní poruchu nebo anatomické postižení, které může být příčinou burzitidy. Fyzikální vyšetření musí mít postupný přístup, který zahrnuje pozorování, palpaci, rozsah pohybu, svalovou sílu, posouzení chůze a provedení speciálních testů.

První částí je pozorování. Nejdůležitějším aspektem pozorování je držení těla pacienta v sedě a ve vzpřímené poloze. Pacient s podrážděnou kyčlí bude mít tendenci stát s mírně ohnutým kloubem. Vsedě: hrbení se a naklánění se k nezatíženému skluzu umožňuje kyčli vyhledávat mírně méně ohnutou polohu. Pozorování se zaměřuje také na asymetrii, hrubou atrofii, nastavení páteře nebo šikmost pánve.

Bolest bérce lze zjistit palpací. K posouzení zdrojů bolesti kyčlí provádíme palpaci. Palpace začíná kloubní citlivostí na proximální a distální ploše kyčle. Rovněž je třeba posoudit každou část těla, která je s tímto poraněním spojena, např: kost, sval, vazy atd. Důležitá je kontrola bederní páteře, sakroiliakálních kloubů, sedací kosti, hřebene kyčelního kloubu, laterálního aspektu velké trochanterické burzy, svalových bříšek a stydké symfýzy. Mohou určit potenciální zdroj příznaků nebo bolesti kyčle.

Rozsah pohybu by měl být zkontrolován na aktuálně poraněné kyčli i na kontralaterální kyčli. Aktivní flexe v kyčli, vnitřní a vnější rotace, abdukce a addukce budou reprodukovat bolest v poraněné oblasti. Rozsah pohybu lze zjistit pomocí několika testů: Faberův test, Trendelenburgův test, Oberův test, Thomasův test a test, při kterém by vynucená flexe v kombinaci s vnitřní rotací mohla být užitečná při diagnostice příčiny laterální bolesti kyčle.

Svalovou sílu je třeba testovat u všech hlavních svalových skupin působících na kyčelní kloub, což lze posoudit pomocí odporové kontrakce. Slabost abduktorů kyčle je častým nálezem a testování abduktorů může při vyšetření vyvolat laterální bolest kyčle.

Při posuzování chůze je třeba pátrat po případné diskrepanci v délce končetin, slabosti a úderu patou, které se podílejí na funkci hýžďového svalu.

Diferenciální diagnostika

Existuje mnoho stavů, které se u pacienta mohou projevovat jako laterální bolest kyčle. Proto je pro přesné stanovení diagnózy trochanterické burzitidy zásadní vyloučit jiné možné příčiny.

Běžnými stavy, které mohou způsobovat bolest laterální kyčle, jsou:

• Syndrom iliotibiálního pásu
• Syndrom prasklého kyčelního kloubu
• Dysfunkce a natržení šlachy gluteus medius
• Meralgia Paresthetica
• Referovaná bolest

Výstupní míry

– VAS-stupnice pro bolest
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medicínský management

Existují různé přístupy v léčbě trochanterické burzitidy, v závislosti na tom, zda se v burze vyskytuje infekce či nikoliv a zda je nutné lézi léčit chirurgicky či nikoliv.

Aseptická trochanterická burzitida

• Ve většině případů se trochanterická burzitida léčí bez operace. Pokud je bolest důsledkem nadměrného používání, doporučuje se omezit činnosti nebo upravit mechaniku těla, při které jsou tyto specifické činnosti prováděny.
• Dále cvičební program protahování a posilování s fyzioterapeutem pomůže navrátit plný rozsah pohybu v kyčli, někdy v kombinaci s protizánětlivými léky nebo aplikací tepla a ledu ke zklidnění zánětu.
• Pokud výše uvedená léčba nepomůže zmírnit příznaky, může být nutná injekce kortizonu do oteklé burzy. Tato protizánětlivá injekce zmírní příznaky na několik měsíců, ale samotný problém nevyléčí.

Septická trochanterická burzitida

• Infekční trochanterická burzitida se sice vyskytuje, ale pouze ve výjimečných případech.
• K posouzení, která bakterie infekci způsobila, je nutné další laboratorní vyšetření tekutiny z burzy. Jakmile je to známo, může být předepsána (intravenózní) antibiotická léčba.

Chirurgická léčba

Pouze v případě, že nechirurgická léčba selže a bolest je stále nesnesitelná, doporučuje se zvážit operaci. Cílem operace je odstranit ztluštělou burzu a kostní ostruhy, které vznikly na velkém trochanteru. Ošetřuje se také velká šlacha hýžďového svalu. Někteří lékaři dávají přednost odstranění části šlachy, která se tře o velký trochanter, zatímco jiní dávají přednost chirurgickému prodloužení šlachy.

Fyzikální léčba

Existuje několik léčebných postupů, které lze použít ke snížení bolesti a otoku u pacienta s trochanterickou burzitidou. Neexistuje mnoho podrobných důkazů o prospěšnosti fyzioterapie nebo používaných modalit, ale jedná se o běžnou intervenci, pokud je bolest dominantním faktorem. Pokud je bolest hlavní stížností, je důležité posoudit případné základní poruchy, aby bylo možné klienta léčit efektivněji. Fyzikální terapie může zlepšit flexibilitu, posílení svalů a mechaniku kloubů. Když se tyto aspekty zlepší, bolest se sníží. K vyléčení trochanterické burzitidy je nutné přistoupit k infiltraci burzy antiflogistickými léky (kortikosteroidní injekce). V případě přetrvávající burzitidy je třeba zvážit i operaci. Dalšími fyzioterapeutickými intervencemi jsou použití ultrazvuku, vlhkého tepla a edukace pacienta o modifikaci aktivity a nápravě případných tréninkových chyb.

Bolestivost tohoto poranění lze snížit v různých fázích: První fází je zvládnutí bolesti a zánětu. Protože bolest je hlavním důvodem léčby trochanterické burzitidy, můžeme ke snížení bolesti použít dvě běžné léčebné metody: použití ledu a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Zánět bursy lze léčit pomocí ledové terapie a technik nebo cvičení, které snižují zánětlivé struktury. Existují i další léčebné postupy, které může fyzioterapeut použít, například: elektroterapie, akupunktura, tejpovací techniky, masáž měkkých tkání a dočasné použití pohybové pomůcky k odlehčení postižené strany.

Druhou fází je posílení síly pacienta a obnovení normálního ROM. Fyzioterapeut rovněž zlepší délku a klidové napětí svalů, propriocepci, rovnováhu a chůzi prostřednictvím důkladného cvičebního rehabilitačního programu pod dohledem.

Další fází rehabilitace je obnovení všech funkcí. U mnoha pacientů vzniká trochanterická burzitida v důsledku běžných denních činností, jako je běh, chůze atd. Cílem fyzioterapeuta je poskytnout pacientovi specializovaný program na zlepšení pohybu a snížení bolesti, aby pacient mohl vykonávat své každodenní činnosti s menšími obtížemi.

Závěrečnou fází je prevence recidivy. Může to být tak jednoduché, jako je trénink svalů jádra těla nebo zhotovení ortopedických vložek do nohou, které řeší případné biomechanické vady dolních končetin. Terapeut vyšetří vaši stabilitu a funkci kyčlí tím, že se bude zabývat případnými nedostatky v síle jádra a rovnováze. Dále také pacienta naučí některé techniky sebeovládání. Konečným cílem je, aby se pacient bezpečně vrátil ke svým dřívějším sportovním nebo volnočasovým aktivitám.

1. 1.0 1.1 Snider RK. Základy muskuloskeletální péče. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and management of hip pain: an algorithmic approach (Aplikované důkazy: nové výsledky výzkumu, které mění klinickou praxi). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Laterální bolest kyčle u sportující populace: diferenciální diagnostika a možnosti léčby. Sports Health (Sportovní zdraví). 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Hodnocení kyčelního kloubu: anamnéza a fyzikální vyšetření. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6.0 6.1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association (Neartritická bolest kyčelního kloubu: pokyny pro klinickou praxi spojené s mezinárodní klasifikací funkčnosti, postižení a zdraví). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Účinnost léčby trochanterické burzitidy: systematický přehled. Clinical journal of sport medicine: oficiální časopis Kanadské akademie sportovní medicíny. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. The American journal of sports medicine. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9.0 9.1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9. vyd. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases (Základy revmatických onemocnění). New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trochanterická burzitida po totální endoprotéze kyčelního kloubu: výskyt a hodnocení odpovědi na léčbu. The Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12.0 12.1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Evidence-Based Soft Tissue Rheumatology [Revmatologie měkkých tkání založená na důkazech]. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). Management syndromu větší trochanterické bolesti: Systematický přehled literatury. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15-28

.