Avulze je definována jako úplné vytlačení zubu z jeho jamky v alveolární kosti v důsledku traumatu (Andreasen, et al., 2003) a je jedním z nejzávažnějších zubních poranění. Odhaduje se, že avulze stálého zubu představuje 0,5 % až 16 % všech zubních poranění (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Nejčastěji se vyskytuje ve věku 7 až 14 let a postihuje horní centrální řezáky (Trope, 2011).

Andreasen, et al (2003), zjistili, že v případě stálého chrupu je vrchol incidence u chlapců zjištěn ve věku 9 až 10 let, kdy se stávají populárnějšími energické hry a sportovní aktivity (obrázek 2) – scénář podobný tomu, který byl prezentován autorovi.

Prezentace případu

Tento článek si klade za cíl pojednat o okamžitém řešení případu desetiletého chlapce, který si 45 minut před návštěvou zubní ordinace vyrazil horní centrální řezák.

Aby autor mohl určit nejlepší postup léčby tohoto případu, je velmi důležité zjistit pečlivou lékařskou, zubní a úrazovou anamnézu. Autor by použil klinickou dokumentaci, která umožňuje zaznamenat klinické a historické údaje související s úrazem a zajistit, aby nebyly opomenuty žádné relevantní informace (Andreasen, et al., 2003). Dalším důležitým důvodem pro kvalitní zubní dokumentaci v případě úrazu je možnost právních kroků ze strany rodiče, opatrovníka nebo pacienta.

Existuje několik možností, jak tento případ řešit (obrázek 5). Nejjednodušším dlouhodobým řešením je replantace. V roce 1980 Andreasen zjistil, že u opic může za ideálních podmínek dojít k úplnému zhojení dřeně a periodontálního vaziva (PDL) replantovaných zubů. Úspěch replantace však závisí na docenění a práci s lidskými biologickými procesy.

Tabulka 1 znázorňuje faktory, které je třeba vzít v úvahu při optimální léčbě pacienta. Autor zváží každý z těchto faktorů, aby určil, jak nejlépe léčit tohoto desetiletého chlapce. Cílem tohoto ošetření je obnovit normální postavení zubu (esteticky příjemný tvar, barva a gingivální kontura zubu) a funkci zubu (schopný řezat potravu bez bolesti a pohyblivosti).

Faktory zubu
Zdraví zubní dřeně a periodontálního vaziva (PDL) jsou klíčové tkáně, které ovlivňují prognózu avulze zubu (Andreasen, et al., 2003). Buňky PDL mají zásadní význam pro to, aby se zub mohl znovu uchytit do jamky. Při příliš velkém poškození vaziva dochází k hojení kostní náhradou a zub je nahrazen kostí a během několika let se ztratí. Tento proces je znám jako „kostní hojení“/ankylóza/replacementová resorpce (RR) (Andreasen, 2007). Pulpální buňky pomáhají bojovat proti infekci, nekróze a naopak zabraňují zánětlivé resorpci (Andreasen, et al., 2003).

Pouze po avulzi začnou buňky pulpy i PDL trpět ischemickým poškozením, které může být zhoršeno vysycháním, bakteriemi a chemickými dráždivými látkami. Tyto faktory způsobují ztrátu vitality těchto PDL buněk a dehydrataci buněk pulpy, které jsou pro přežití zubu neocenitelné (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Obrázek 3 ilustruje, že s prodlužující se dobou suchého extraalveolárního času se snižuje hojení pulpy i PDL.

Mnoho studií Andreasena, et al, v roce 1995 ukázaly, že výsledek léčby je silně závislý na:

• Extraalveolární době
• Skladovacích médiích

Andreasen, et al. (1995), v klinické studii prokázali, že okamžitá replantace (do 5 minut) je jedním z nejkritičtějších faktorů nezbytných pro regeneraci PDL a návrat k normální funkci. Andersson a Bodin (1990) zjistili, že zuby replantované do 15 minut mají příznivou dlouhodobou prognózu a u většiny zubů replantovaných do 10 minut nedošlo k žádné resorpci.

Nejnověji bylo zjištěno, že suché skladování delší než 15 minut způsobuje, že prekurzorové buňky na kořenové straně PDL se nerozmnožují a nediferencují na fibroblasty (Kenny, Barrett, Casas, 2003). I když je pak avulze zubu před replantací umístěna do tekutého média, vede to k nepříznivé „opravě“ na rozdíl od příznivé „regenerace“ a vede k ankylóze, resorpci kořene a případné ztrátě zubu (Donaldson, Kinirons, 2001).

V ideálním případě tedy vede replantace v místě poranění k nejlepší dlouhodobé prognóze. Proto je nezbytná osvěta či informovanost učitelů, trenérů, vychovatelů, rodičů, zdravotnického personálu a především zubních lékařů o péči o zubní úrazy. Studie z roku 2001, kterou provedli Blakytný a kol, ukázala, že důvody neochoty k replantaci mezi učiteli, trenéry a pečovateli jsou následující:

• Nedostatečné školení
• Neochota vyvolat u dítěte bolest/strach
• Obava z krví přenosné infekce
• Obava z nesprávné náhrady
• Obava z právních důsledků

Skladovací médium
Skladovací médium před replantací má velký vliv na resorpci kořenů a hojení pulpy.

Autorovi je předkládán 45minutový suchý extraalveolární čas. Proto by autor při odběru anamnézy a vyšetření, pokud není avulze zubu ve vlhkém médiu, okamžitě umístil zub do čerstvého mléka zabaleného v ledu, aby zabránil dalšímu vysychání. Se zubem by se zacházelo opatrně, aby se zabránilo dalšímu poškození PDL.

Komplikace, jako je resorpce kořene, představují velké nebezpečí pro prognózu zubu s výskytem 50 % až 76 %, pokud klinické podmínky nejsou zdaleka ideální (Andreasen, et al., 1995). Další média, která by autor mohl zvážit, jsou následující:

• Vlastní sliny pacienta: Podle názoru autora by měl být každý případ posuzován individuálně. Je třeba vzít v úvahu riziko aspirace/polknutí. Je třeba také poznamenat, že to nemusí být pro dítě po úrazu příjemné.
• Mléko balené v ledu: Zachovává schopnost reprodukce prekurzorových buněk dvakrát déle než mléko při pokojové teplotě (Kenny, et al., 2003).
• Hankův vyvážený solný roztok: vyvážený izotonický solný roztok rekonstituuje vyčerpané buněčné metabolity. Není snadno dostupný.
• Prostředí pro tkáňové kultury (ViaSpan®): Médium pro tkáňové kultury. Není snadno dostupné.
• Bioaktivní látky (derivát sklovinné matrix, Straumann® Emdogain™): Usnadňuje regeneraci PDL. Nutný další výzkum.

Voda z kohoutku je nevyhovující médium, protože osmózou trhá buňky PDL (DPB, 1999).

Aptikální zralost
Kořen horního středního řezáku dokončí svou tvorbu, když je dítěti 10 let. Pokyny, kterými se bude autor řídit při ošetření tohoto zubu, budou záviset na tom, zda je vrchol kořene otevřený nebo uzavřený. V tomto konkrétním případě bude autor předpokládat, že apex je otevřený.

Obrázek 4 ukazuje, že replantované nezralé zuby měly po 10 letech méně než 50% přežití. Více zubů přežilo s uzavřeným apexem (Andreasen, et al., 2003). Barrett a Kenny (1997) také zjistili, že replantované řezáky s otevřenými apexy měly výrazně nižší přežití a relativní riziko selhání bylo 4,2krát vyšší u nezralých než u zralých řezáků. Autor bude předpokládat, že avulzní zub je bez kazu a v dobrém stavu parodontu a že alveolární stěna je neporušená.

Faktory pacienta

Tento avulzní úraz se stal ve věku, který je klíčový pro růst obličeje a psychický vývoj pacienta. Růst čelisti se výrazně liší s individuálním růstem, který není automaticky spojen s chronologickým věkem. Četné studie ukázaly, že je obtížné definovat ideální dobu pro implantaci ve vztahu k růstu čelisti (Lux, et al., 2012).

Optimální doba pro implantaci je po ukončení růstu, což lze určit pořízením opakovaných cefalografických/radiografických snímků. To lze naplánovat při zvažování umístění implantátů; pokud však pacient přijde neplánovaně s avulzí zubu, nemá klinik toto časové privilegium na své straně.

Rizikem replantace u tohoto rostoucího chlapce je ankylóza a následné narušení alveolárního růstu, které vede k infraokluzi. Nicméně podle názoru autora je i zachování zubu pro udržení okolní kosti po dobu několika let považováno za úspěšné.

Kawanami a další (1999) zjistili, že mladé dívky mají vyšší riziko infrapozice než mladí chlapci. Novější studie Petroviče a jeho kolegů z roku 2010 však toto zjištění nepotvrdila. K prozkoumání této zajímavé oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu.

Replantace je kontraindikována, pokud je pacient imunosuprimován. Pokud by tomu tak bylo, je třeba se poradit s lékařem pacienta a striktně dodržovat termíny kontrol. Autor bude předpokládat, že chlapec je zdravý a v pořádku a neužívá žádné léky. Následné schůzky jsou u avulzovaných replantátů nutností vzhledem k možným komplikacím zánětlivé resorpce, ankylóze (přidružená infraokluze), zevní cervikální zánětlivé resorpci kořene (ECIR) a diskoloraci. Toto by mělo být zdůrazněno pacientovi a jeho rodičům nebo opatrovníkům.

Autor bude předpokládat, že nedošlo k žádnému jinému závažnému poranění, které by vyžadovalo upřednostnění urgentního ošetření. Na obrázku 5 je vývojový diagram, který nastiňuje následky a možnosti léčby v případě replantace a nereplantace.

Autor má také etické dilema, zda replantovat, či nikoli. Povinnosti autorů v oblasti péče jsou (General Dental Council, 2005):

• Postavit zájmy pacientů na první místo a jednat tak, aby byly chráněny.
• Respektovat důstojnost a volbu pacientů.

Proto by se tohoto rozhodovacího procesu měli účastnit rodiče a dítě. Měli by pochopit, že rozhodnutí je třeba učinit neprodleně a bude následovat s důsledky (obrázek 5).

Cílem replantace tohoto stále se vyvíjejícího (nezralého) zubu je umožnit případnou revaskularizaci dřeně a další vývoj kořene. Vzhledem k době sušení kratší než 60 minut a po zvážení všech výše uvedených faktorů se autor cítí povinen zub replantovat. Navzdory nižší prognostické úspěšnosti stále existuje tato šance na přežití. Proto, pokud s tím rodič a dítě souhlasí, autor provede replantaci.

Je třeba zdůraznit, že v případě zjevných známek selhání by bylo doporučeno ošetření kořenových kanálků. Kromě toho je riziko resorpce náhrady a následné ztráty zubu vysoké (jak již bylo uvedeno dříve, 45 minut suché doby, žádné mokré ukládací médium, otevřený apex a zvýšené riziko infraokluze spojené s ankylózou). Výhody a nevýhody replantace u tohoto desetiletého chlapce jsou uvedeny v tabulce 2.

Existuje řada publikovaných pokynů pro ošetření avulzí zubů (příkladem je American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry a pokyny časopisu Journal of Clinical Pediatric Dentistry), které mají podobný obsah a jsou široce dodržovány, aby pomohly lékaři poskytnout optimální péči včas.

Všechny pokyny však mají zásadní nedostatek. Žádný z nich nebyl testován formální klinickou studií ani neposkytl konkrétní informace o výsledcích – tj. existuje jen málo důkazů, které by protokoly podpořily (o tom později). Autor se při řešení tohoto případu bude řídit pokyny Americké asociace endodontistů (AAE) (2004).

Postupné řešení tohoto případu je znázorněno na obrázku 6.

Srovnání pokynů

Pokyny Dental Trauma Guide jsou v rozporu s pokyny AAE v následujících aspektech.

Odstranění dlahy za 2 týdny oproti 1 týdnu
Systematický přehled provedený Hinckussem a Messerem (2009) zjistil, že neexistují přesvědčivé důkazy o souvislosti mezi krátkodobým dlahováním (14 dní) a zvýšenou pravděpodobností funkčního hojení parodontu, přijatelného hojení nebo snížení rozvoje náhradní resorpce. Je zapotřebí dalšího výzkumu – do té doby by se autor řídil pokyny AAE.

Minocyklin hydrochlorid mikrosféry místo doxycyklinu
Studie na zvířatech ukázaly, že obě tato antibiotika zvyšují revaskularizaci. Příručka Dental Trauma Guide vychází ze studií provedených Cvekem a dalšími (1990) a Yanpisetem a Tropem (2000), kteří zjistili přínos doxycyklinu u zubů opic, respektive psů.

V roce 2004 Ritter a další zjistili, že se minocyklinem pokryté zuby psů před replantací osvědčily. Předpokládá se, že pozitivní účinky s antibiotiky se projeví i u lidí. Je nutný další výzkum.

Méně časté následné kontroly

Komplikace a dlouhodobý management (otevřený apex)

Komplikace replantace jsou časté. Resorpce související s infekcí (IRR) může být zjištěna již 2 týdny po replantaci. Ankylózu lze diagnostikovat po 2 měsících, častěji je však zjištěna po 6 měsících (Andreasen, et al., 1994). Kontrolní návštěvy jsou tedy klíčem k úspěšné léčbě.

Resorpce související s infekcí
Pokud by byly přítomny zjevné příznaky (obrázek 6), autor by se nadále řídil pokyny AAE a provedl okamžitou exstirpaci dřeně a dlouhodobý obvaz hydroxidem vápenatým. Stav lamina dura a přítomnost hydroxidu vápenatého by se hodnotil každé 3 měsíce až do apexifikace.

Trope (2011) naopak doporučuje dezinfekční postup s trojitou antibiotickou pastou a „neživý“ revitalizační postup. Pokud tato technika selže, doporučuje tradičnější apexifikační techniku s dlouhodobou aplikací hydroxidu vápenatého nebo apikální zátky s MTA.

Je důležité si uvědomit, že IRR může být zastavena předchozím ošetřením, které odstraní zdroj zánětu, ale přesto může dojít k ankylóze v důsledku nevratného poškození PDL. Velmi zajímavé zjištění některých studií ukázalo, že přítomnost hydroxidu vápenatého může zvýšit výskyt ankylózy (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylóza a infraokluze
Ankylóza a infraokluze je pravděpodobným následkem u tohoto desetiletého rostoucího chlapce. Ankylóza může vést k infraokluzi a obtížné extrakci; Obě tyto techniky jsou nežádoucí, protože zanechávají velký bukální defekt, což vede k velkým estetickým problémům při konečné protetické náhradě.

Novější technika „dekoronace“ je založena na experimentálních a klinických studiích a ukázala se jako poměrně účinný způsob řešení ankylozeného zubu (Cohenca, Stabholz, 2007). Autor by tuto techniku přijal, pokud by se s touto situací setkal desetiletý chlapec.

Pokud je zub infraokluze asi 2 mm, měla by se odstranit korunka a kořen pod cemento-sklovinnou junkcí (CEJ) ponořit a ponechat kořen, aby byl pomalu nahrazen kostí zabraňující kolapsu jamky. Kromě toho bude nyní kost růst nad ponořeným kořenem až do úrovně CEJ sousedních zubů.

Tímto způsobem se zachová výška a šířka kosti a gingivální architektury, což umožní esteticky příjemnou protetickou sanaci. Mezi další komplikace patří povrchová resorpce (samovolná) a ECIR (relativně vzácná).

Uzavřený apex

Není zde možnost revaskularizace a zvýšené riziko IRR. Proto existují dva hlavní rozdíly v léčebném protokolu, které tomu mají zabránit:

• Zahájení endodontické léčby 1 týden po replantaci
• Vyšší dávka penicilinu

Závěr

Autor popsal okamžitý a dlouhodobý management avulzního zubu. Avulze zubu představuje pro ošetřujícího zubního lékaře mnoho otázek. Nejvýznamnějším faktorem úspěchu je okamžitá replantace pro pulpální i parodontální hojení.

Studie ukázaly mezery ve znalostech při řešení avulze. Autor se domnívá, že je třeba zavést vzdělávací kampaně, které by rozšířily znalosti o pohotovostních protokolech a v první řadě zabránily vzniku traumatu.

.