Úvod

Totální proktokolektomie (TPC) s anální anastomózou ileálního vaku (IPAA) byla poprvé popsána v roce 1978 (1). Od té doby se tento postup uplatňuje u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) a familiární adenomatózní polypózou (FAP) jako postup první volby. Laparoskopicky asistovaná TPC s IPAA se používá od počátku roku 2000 (2). Několik zpráv prokázalo, že laparoskopické operace jsou proveditelné a bezpečné, se zkrácenou pooperační dobou v nemocnici, lepším kosmetickým výsledkem, menším počtem intraabdominálních adhezí a menším počtem ranných komplikací (3-5).

Laparoskopicky asistovaná TPC s IPAA se postupně prosazuje. Staplovaná ileální J pouch-anální anastomóza je preferovanou technikou pro svou účinnost a dobré dlouhodobé funkční výsledky (6). Laparoskopicky asistovanou TPC s IPAA používáme k léčbě UC a FAP od roku 2010. Většina našich pacientů podstoupila dvoufázový výkon, zatímco pacienti s akutní těžkou UC podstoupili třífázový výkon. Zde prezentujeme naši současnou techniku a zkušenosti s laparoskopicky asistovanou TPC s IPAA prováděnou na našem pracovišti.

Výběr pacientů a vyšetření

Laparoskopicky asistovaná TPC s IPAA se stala chirurgickým postupem první volby u pacientů s UC vyžadující operaci a FAP. Chirurgická strategie u pacientů s UC závisí na tom, zda se jedná o elektivní nebo urgentní případy (7).

IPAA lze provádět jako jedno-, dvou- nebo třífázový výkon. V elektivních případech se zákrok provádí buď jako dvoufázový, nebo jednostupňový (konstrukce pouche bez divertující ileostomie). V naší praxi dáváme přednost dvoufázovému postupu jako standardnímu postupu. Rekonstrukční proktokolektomie s IPAA a divertující kličkovou ileostomií je prvním stupněm, zatímco reverze kličkové ileostomie je druhým stupněm operace.

Pacienti s akutní těžkou kolitidou, kteří jsou ve špatném celkovém stavu a/nebo pociťují vedlejší účinky kortikosteroidů nebo imunomodulátorů, by měli být vedeni k třístupňovému postupu. Totální kolektomie s koncovou ileostomií bude předcházet pouchovému zákroku jako prvnímu stupni třístupňového přístupu. Rekonstrukční proktektomie přibližně o 3-6 měsíců později s dokončením proktektomie, IPAA a diverzní kličkovou ileostomií je druhou etapou, po níž následuje reverzní ileostomie jako poslední etapa.

Předoperační příprava

Multidisciplinární přístup mezi gastroenterology a chirurgy je nezbytný, pokud má pacient diagnózu UC.

Před operací by měl být optimalizován zdravotní stav pacienta, a to úpravou anémie, koagulopatie, hypovolémie, elektrolytové nebo acidobazické nerovnováhy a případných nutričních nedostatků. Kortikosteroidy by měly být pokud možno vysazeny. Pokud se nepodaří vysadit prednisolon v dávce 20 mg denně nebo ekvivalentní dávku déle než šest týdnů před operací, měla by se konstrukce pouche odložit do druhé fáze (7).

Měla by být posouzena tolerance pacienta k dlouhodobé celkové anestezii. Všichni pacienti dostávali perorální mechanickou střevní přípravu. Pacienti byli předoperačně léčeni jednou dávkou širokospektrých intravenózních antibiotik.

Karta preferencí vybavení

Běžně používané laparoskopické nástroje:

• Videokamerová jednotka;
• Světelný zdroj;
• CO2 insuflátor;
• 30stupňový laparoskop (5 nebo 10 mm);
• Suction/irrigator;
• Veressova jehla;
• Nůžky s kauterovým nástavcem;
• Babcockovy graspery;
• Atraumatické graspery pro manipulaci se střevem;
• Kruhový stapler;
• Laparoskopický lineární stapler;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (volitelně);
• 5mm harmonický skalpel.

Postup

Poloha pacienta a uspořádání místnosti

Pacient je uložen v Trendelenburgově poloze s nízkou litotomií, obě ruce jsou po jeho boku a zastrčené, nohy jsou v Allenových třmenech tak, aby stehna byla v úrovni břicha. Během operace jsou nutné široké výkyvy polohy a prudké náklony operačního stolu, které napomáhají dosažení správné expozice operačního pole. Dbejte na polohu nohou, aby nedošlo k poranění peroneálních nervů a dalším poraněním souvisejícím s tlakem.

Dva monitory je nejlépe umístit na obě strany pacienta. Poloha chirurga by se měla ergonomicky měnit v závislosti na disekci jednotlivých segmentů tlustého střeva. Klíčem ke správné poloze chirurga je udržení paralelního pohledu s laparoskopem, pracovními nástroji a monitory.

Umístění portu

Pneumoperitoneum se zavádí Veressovou jehlou a 10mm port se zavádí supraumbilikálně po úvodu do anestezie. Skrze 10mm trokar je zaveden 30stupňový laparoskop. Pracovní 12mm port v přes pravý dolní kvadrant přímého břišního svalu (místo pro ileostomii, identifikované před insuflací). Pětimilimetrové porty jsou zavedeny v pravém horním kvadrantu, levém horním kvadrantu a levém dolním kvadrantu v polovině klíční čáry (Obrázek 1). Nitrobřišní tlak je nastaven na 12 mmHg a průtok na 10 l/min.

Obrázek 1 Umístění portů.

Kroky operace

Operace má pět hlavních fází. První fáze spočívá v mobilizaci rekta, esovitého tračníku a transekci rekta až k pánevnímu dnu. Druhá fáze se skládá z mobilizace sestupného tračníku, slezinné flexury a levé poloviny příčného tračníku. Třetí fáze spočívala v mobilizaci terminálního ilea, céka, vzestupného tračníku, jaterní flexury a pravé poloviny příčného tračníku a prodloužení kořene mezenteria. Čtvrtá fáze se skládá z extrakce vzorku a vytvoření ileálního J-pouche mimo břicho, návratu k laparoskopii a ileálního pouche-anální anastomózy. Pátou fází je konstrukce ileostomie.

Mobilizace a rozdělení esovité kličky a rekta

Primární operatér stojí na pravé straně pacienta, kameraman a asistent operatéra stojí na levé straně pacienta. Ve strmé Trendelenburgově poloze jsou tenké střevní kličky gravitačně migrovány do horní části břicha a je identifikován sakrální promontorium. U pacientek může být děloha zavěšena na dolní přední břišní stěnu pomocí závěsného stehu procházejícího tělem dělohy a vyvedeného přes břišní stěnu těsně nad symfýzu pubis.

S retrakcí sigmoidea hlavou a mediálně je pak peritoneální řez prodloužen distálně ke střednímu rektu a vstupuje do presakrálního prostoru. Presakrální prostor je rozvinut rozdělením jemných adhezí a je třeba dbát na ochranu hypogastrických nervů a obou močovodů. Poté se provede mobilizace v avaskulární rovině za mezenterickými cévami. Izolují se horní hemoroidální a sigmoidální cévy a rozdělí se mezi Hemolockovy svorky (obrázek 2). Protože onemocnění není maligní, není třeba čistit kořen dolní mezenterické tepny, který může poškodit superhypogastrický nerv (8).

Obrázek 2 Izolují se horní hemoroidální a sigmoidální cévy a rozdělí se mezi klipy.

Po podvázání cév pokračuje disekce dolů presakrálním prostorem v této avaskulární rovině směrem k pánevnímu dnu, což je podobné totální mezorektální excizi (TME) (obr. 3). Disekce pokračuje laterálně na obou stranách, dokud se nesetká s posteriorně se rozvíjející presakrální rovinou (obr. 4,5). Během posteriorní a laterální disekce je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění dolních hypogastrických nervů na boční stěně pánve. Přední disekce se zahajuje za Denonvilliersovou fascií (obrázek 6) (9). Dbejte na to, aby nedošlo k poranění semenných váčků a neurovaskulárního svazku (NVB).

Obrázek 3 Disekce presakrálního prostoru směrem k pánevnímu dnu, která je podobná TME. TME, totální mezorektální excize.

Obrázek 4 Disekce pravé laterální strany mezenteria rekta.

Obrázek 5 Mobilizace levé (A) a pravé (B) strany rekta.

Obrázek 6 Mobilizace přední části rekta.

Mobilizace pokračuje dolů k pánevnímu dnu (obrázek 7). Poté je rektum rozděleno v oblasti pánevního dna pomocí retikulujícího endoskopického 60mm lineárního stapleru (Obrázek 8). Dostatečný distální okraj přibližně 2 cm nad dentální linií je potvrzen digitálním vyšetřením, které se provádí k potvrzení umístění distální linie stapleru po umístění stapleru a před rozdělením střeva (Obrázek 9).

Obrázek 7 Pohled na rektum po mobilizaci.

Obrázek 8 Distální rektum rozdělené pomocí EC60A.

Obrázek 9 Pahýl rekta po nízkém dělení.

Mobilizace sestupného tračníku, slezinné flexury a levé poloviny příčného tračníku

Po mobilizaci esovité kličky a rekta zahájí chirurg levostrannou kolektomii ve stoje na pravé straně pacienta. Chirurg s kamerou stojí vlevo od chirurga a asistent chirurga mezi nohama pacienta. Pacient je otočen levým bokem nahoru a tenké střevní kličky jsou pomocí atraumatických střevních grasperů přehozeny na pravou stranu břišní dutiny.

Rektosigmoideální mezenterium je protaženo nahoru směrem k levému dolnímu kvadrantu, sestupné tlusté střevo je protaženo nahoru směrem k levému hornímu kvadrantu. Mezenterium sestupného tračníku je naříznuto laterálně od dolní mezenterické žíly (IMV) (obr. 10). Levé cévy tlustého střeva jsou izolovány a rozděleny mezi Hemolockovy svorky. Obnažte rovinu mezi mezokolonem a levou Gerotovou fascií, abyste mobilizovali mezenterium levého tlustého střeva. Mobilizujte levé tlusté střevo nahoru podél Toldtovy fascie až k dolnímu okraji pankreatu a poté odkryjte tělo a ocas pankreatu (Obrázek 11). Během této fáze se provádí disekce od mediální k laterální a od dolní části k horní. Dbejte na ochranu gonadálních cév a levého močovodu. Laterální úpony sestupného tračníku jsou rozděleny ultrazvukovými nůžkami, dokud není mobilizována flexura sleziny (Obrázek 12).

Obrázek 10 Incize mezenteria sestupného tračníku.

Obrázek 11 Mobilizace mezenteria příčného tračníku.

Obrázek 12 Mobilizace flexury sleziny.

Asistent uchopí větší omentum nad distálním příčným tračníkem a stáhne ho směrem nahoru doleva. Chirurg vypreparuje omentum pomocí kontrakce a vstoupí do většího vaku. Disekce pak postupuje směrem k flexuře sleziny (obr. 13). Mobilizuje se levá polovina příčného tračníku, přičemž se uchopí větší omentum a chrání se gastroepiploická arkáda.

Obrázek 13 Rozdělení většího omenta.

Mobilizace pravého tlustého střeva a terminálního ilea

Po mobilizaci slezinné flexury a levé poloviny příčného tračníku (Obrázek 14) se chirurg přesunul na levý bok pacienta, kamerový chirurg mezi nohy pacienta a asistent chirurga na pravou stranu pacienta. Operační stůl je nakloněn na pravou stranu a hlava je nízko. Kličky tenkého střeva jsou přehozeny na levou stranu dutiny břišní.

Obrázek 14 Pohled po mobilizaci slezinné flexury.

Pitva je zahájena otevřením peritonea pravého mezokolon. Od mediálního směru k laterálnímu vytvoří rovinu mezi mezokolonem a pravou Gerotovou fascií. Při mobilizaci ileokolické stopky se pečlivě chrání Toldtova fascie na retroperitoneu, čímž se chrání močovod, duodenum a retroperitoneální struktury (obr. 15). Disekce se provádí pomocí ultracision. Ileokolické cévy jsou izolovány a rozděleny mezi Hemolockovy svorky (Obrázek 16).

Obrázek 15 Obnažení operační roviny pravé Toldtovy fascie.

Obrázek 16 Mobilizace ileokolických cév.

Poté je peritoneální řez prodloužen superiorně směrem k příčnému tračníku a poté disekce pokračuje podél příčného tračníku inferiorně. Poté jsou opatrně mobilizovány a rozděleny střední kolické cévy a pravé kolické cévy (obr. 17). Kořen mezenteria tenkého střeva je adekvátně mobilizován, takže distální klička ilea dosáhne k pánevnímu dnu bez napětí.

Obrázek 17 Mobilizace středních a pravých kolikových cév.

Po uvolnění tlustého střeva z peritoneálních úponů na mediální straně pokračuje disekce podél bílé Toldtovy linie, počínaje cékem k jaterní flexuře a poté k pravé polovině příčného tračníku.

Odběr vzorku, vytvoření ileálního vaku a anální anastomózy vaku

Po mobilizaci celého kolorekta dáváme v této fázi přednost 5cm ventrálnímu středočárovému řezu do dutiny břišní. Do břišního řezu vložte plastové pouzdro k ochraně rány. Poté se extrahuje vzorek TPC a vyvede se dostatečná délka distálního ilea.

K provedení pouchů používaných pro IPAA patří typ J, S nebo W. V případě, že se jedná o pouch typu J, S nebo W, je možné jej vyjmout. Nejčastěji se používá J-pouch pro své dobré funkční výsledky a snadnější konstrukci (7). J-pouch je konstruován z terminálních 40 až 50 cm tenkého střeva standardním způsobem. Distální segment ilea je složen do dvou segmentů. Na vrcholu pouche se provede podélná enterotomie o délce 1 cm. Boční anastomóza obou segmentů ilea se provede vystřelením dvou lineárních staplerů GIA 100 mm (obrázek 18). Slepá smyčka J-pouche se uzavře dalším lineárním staplerem a poté se přešije vstřebatelnými stehy 3/0.

Obrázek 18 Použití lineárního stapleru GIA 100 k vytvoření ileálního pouche

Vnitřek pouche se zkontroluje a k dosažení úplné hemostázy se použije kauter nebo stehy v linii stapleru. Provede se insuflace pomocí fyziologického roztoku, aby se potvrdila neporušenost pouche (obr. 19). Kovadlinka kruhového stapleru o průměru 29 mm se zavede do vrcholu vaku a zafixuje se purse-string stehem. Vak se vloží do pánevního dna, aby se posoudilo napětí vaku. Pro operaci IPAA je velmi důležitá anastomóza bez napětí. Podvaz ileokolických cév na začátku SMA a adekvátní mobilizace mezenteria tenkého střeva jsou užitečné pro snížení napětí pouche. Malé peritoneální řezy nad horní hranicí mezenterických cév lze provést jako další manévr na prodloužení vaku. Po všech těchto manévrech, pokud je stále zjevně přítomno napětí, je trvalá end ileostomie nevyhnutelná.

Obrázek 19 Vak je propláchnut fyziologickým roztokem.

Vak je poté vrácen do břicha. Tenké střevo by mělo být správně orientováno, aby nedošlo k torzi mezenteria. Vložte staplerovou pistoli EEA per anum a upevněte kovadlinku na její hlavici (obr. 20). Poté se vytvoří ileální pouch-anální anastomóza bez torze nebo tahu (Obrázek 21). Provede se vzduchová zkouška, aby se zajistilo, že nedochází k netěsnosti. Po potvrzení hemostázy a počtu nástrojů se zavede pánevní drén.

Obrázek 20 Připevnění kovadlinky k EEA stapleru.

Obrázek 21 Dokončení pouzdrové anální anastomózy.

Konstrukce kličkové ileostomie

Nakonec vyjměte 12mm trokar v pravém dolním kvadrantu (dříve označené místo ileostomie) a řez rozšiřte asi na 3 cm. Vyvedeme kličku ilea (asi 40 cm proximálně od anastomózy). Zhotoví se dočasná diverzní ileostomie. Incize ve střední linii břicha a porty se poté uzavřou po vrstvách. Vzorek je odeslán k patologickému vyšetření (Obrázek 22).

Obrázek 22 Vzorek FAP (A), UC (B). FAP, familiární adenomatózní polypóza; UC, ulcerózní kolitida.

Pooperační management

Pooperačně nedoporučujeme podávat širokospektrá intravenózní antibiotika. Čirá tekutá strava se zahajuje po obnovení střevní funkce. Močový katétr se odstraňuje pátý pooperační den. Drenážní hadička se odstraní, když jsou přítomny střevní zvuky a vývod je nízký, obvykle 4.-5. pooperační den. Pacient je propuštěn z nemocnice, jakmile je mobilní a ileostomie je dobře funkční. Stehy se odstraňují sedmý pooperační den, pokud není přítomna infekce rány.

Pacienti s peristomálními kožními problémy by měli být sledováni stomickou sestrou specialistkou. Reverze ileostomie se provádí po potvrzení integrity pouche přibližně po 12 týdnech. Pacienti budou sledováni v naší ambulanci po 2 týdnech, 1 měsíci, 3 měsících a jednou ročně.

Tipy, triky a úskalí

• Při manipulaci se střevem u pacientů je třeba dbát zvýšené opatrnosti zejména u pacientů s UC vzhledem ke zvýšené křehkosti tkání. Měly by být upřednostňovány atraumatické graspery, aby se zabránilo přímému uchopení tlustého střeva.
• U benigních stavů není třeba disekovat lymfatické uzliny v blízkosti kořene dolní mezenterické tepny, což by mohlo poškodit horní hypogastrický nerv.
• Jelikož se jedná o benigní onemocnění, abychom se vyhnuli jakémukoli poranění nervu, upřednostňujeme použití podobné disekce TME.
• Rektum by mělo být rozděleno v oblasti pánevního dna a linie sešívání by měla být méně než 2 cm nad dentální linií.
• J-pouch s technikou dvojitého sešívání je preferovanou technikou, protože je snazší ji vytvořit a dosáhnout dobrých funkčních výsledků.
• Pro operaci IPAA je velmi důležitá anastomóza bez napětí. Podvaz ileokolických cév na začátku SMA a adekvátní mobilizace mezenteria tenkého střeva mohou zajistit anastomózu bez napětí.

Poděkování

Žádné.

Poznámka pod čarou

Konflikty zájmů: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomie bez ileostomie u ulcerózní kolitidy. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; diskuse 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Clinical outcomes and resource utilization associated with laparoscopic and open colectomy using a large national database. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoskopická totální proktokolektomie s ileální pouch-anální anastomózou pro ulcerózní kolitidu. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoskopická restorativní proktokolektomie s ileálním vakem a anální anastomózou: Jak na to? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.

.