Patnáctiletý Jason kulhá o půlnoci do A&E s monoklem, rozbitým rtem a bolestí čelisti, nejhůře kolem levého úhlu dolní čelisti. Je ostražitý ohledně toho, co se mu stalo. Zdráhá se říct své celé jméno i to, aby zavolali jeho rodiče. Z jeho oblečení cítíte pach cigaret a napadá vás, zda není pod vlivem alkoholu. Říká, že když se dotkne brady, je to necitlivé, ale když se v čekárně pokoušel sníst chipsy, bylo to opravdu bolestivé.

Incidence

Děti s poraněním obličeje si zřídkakdy zlomí kost; přičítá se to větší velikosti lebky v poměru k obličeji (poskytuje určitou ochranu obličejovým kostem) a také menší pravděpodobnosti, že se děti budou věnovat činnostem, při nichž dochází ke zlomeninám obličejových kostí (rvačky/přepadení, nehody na motocyklu nebo vysokorychlostním kole, výrazné pády). Předpokládá se také, že stabilitu zajišťují neprořezané zuby, zvýšená elasticita kostí a větší množství tuku v obličeji. Všechny tyto faktory platí spíše pro mladší děti a s věkem se snižují, takže není překvapivé, že zlomeniny obličeje se stávají pravděpodobnějšími u starších dětí a mladých lidí.

Zlomeniny vznikají přibližně u 1 až 15 % dětských úrazů obličeje. Pokud dojde ke zlomenině, je nejčastěji zlomenou kostí dolní čelist.

V rozsáhlém americkém souboru téměř 9000 dětí a mladých lidí do 18 let se zlomeninou dolní čelisti byl průměrný věk prezentace 14 let, přičemž tři čtvrtiny se vyskytly u dospívajících ve věku 13-18 let. Stejně jako u mnoha jiných úrazů byly zlomeniny dolní čelisti výrazně častější u mužů. Zlomeniny dolní čelisti jsou však vzácné. Tato kohorta představovala pouze 0,03 % všech návštěv na pohotovosti u osob mladších 18 let.

Mechanismus úrazu

Přibližně třetina zlomenin dolní čelisti u osob mladších 12 let je v Americe způsobena pádem (mírně zkresleno dívkami, které častěji utrpí úraz v mladším věku) a 16 % dopravními nehodami. U pacientů ve věku 13-18 let bylo nejčastější příčinou napadení (39,9 %) a tito pacienti byli častěji muži. Dalšími častými příčinami byly nehody na kole a sport. V menší kohortě 64 případů byla více než polovina způsobena dopravními nehodami následovanými pády v jedné pětině případů, což možná odráží jejich mladší sklon pacientů (od 1,7 měsíce do 14 let).

Typy zlomenin

Mechanismus do jisté míry předpovídá zranění. U mladších dětí je větší pravděpodobnost, že utrpí zlomeninu kondylů, která vznikne při přímém úderu zespodu brady, který vyzařuje do kondylů, například při pádu na bradu. Přímý náraz do středu brady, který se vyskytuje při epilepsii nebo synkopě, kdy dojde k pádu bez snahy zachytit se, může mít za následek „strážcovskou zlomeninu“ obou kondylů dolní čelisti a centrální symfýzy.

Naopak u dospívajících je spektrum poranění mnohem širší, přičemž nejčastější je poranění úhlu (17,6 %) následované kondylem a ramusem. To může odrážet různé úhly nárazu při napadení a dopravních nehodách. Přibližně polovina zlomenin úhlu dolní čelisti u dospívajících je způsobena napadením, což odpovídá pravděpodobnému místu dopadu „háku na čelist“.

Prezentace

Symptomy a příznaky zlomeniny dolní čelisti zahrnují bolest, malokluzi, poranění zubů a tržné rány v obličeji zejména v okolí ucha a ve zvukovodu.

Paraestezie se může objevit nejtypičtěji v důsledku narušení mentálního nervu (větve mandibulární větve V. kraniálního nervu – trojklanného nervu), který vystupuje přes mentální otvor směrem k přednímu konci brady. Proto můžeme očekávat parestézii, pokud se náraz a/nebo zlomenina nachází poměrně centrálně směrem k mentálnímu výběžku. Oblasti zásobované mentálním nervem, které mohou ztratit citlivost, jsou dolní dáseň, dolní ret a kůže nad bradou.

Poranění jazykového nervu (který zásobuje smyslovou inervací přední dvě třetiny jazyka) nebo dlouhého lícního nervu (zásobuje smyslovou inervací lícní sliznice úst, tváře).

Zlomeniny versus vykloubení

Vykloubení dolní čelisti v temporomandibulárním kloubu je u malých dětí vzácné. Pokud však k ní dojde, lze ji snadno rozpoznat podle úplné neschopnosti zavřít ústa – s tím souvisí slintání, neschopnost jíst a potíže s mluvením. K traumatickému vykloubení může dojít v případech, kdy úraz působil směrem dolů na částečně otevřená ústa. Kombinované zlomeniny/dislokace obvykle ukazují na závažnější úraz.

Ve velmi vzácných případech může k vykloubení čelistního kloubu dojít spontánně bez úrazu. Ve Francii byly popsány dva takové případy. Vzhledem k vzácnosti autoři navrhují, že vykloubení dolní čelisti u dětí by mělo vyvolat úvahy o onemocnění pojivové tkáně, dystonických pohybových poruchách nebo epilepsii.

Při jednoduchém vykloubení bez zlomeniny lze dolní čelist přemístit bimanuálním intraorálním tlakem směrem dolů a poté dorzálně. Tato „tradiční“ technika je tak úspěšná, že se provádí stejným způsobem již více než 3000 let a je jednou z technik popsaných na staroegyptském papyru „Edwin Smith“. Egypťané však neměli na redukci čelistního kloubu monopol: pomocí 10ml injekční stříkačky nebo mírného tahu čelistí lze u starších adolescentů často přemístit dolní čelist bez nutnosti sedace.

Posouzení

U pacientů přicházejících po úrazu s velkým dopadem je samozřejmě třeba v první řadě provést primární vyšetření a podle potřeby resuscitaci. Za předpokladu, že je náš pacient stabilní a potřebujeme pouze posoudit, zda nedošlo k poranění dolní čelisti, pak můžeme postupovat podle standardního muskuloskeletálního schématu: Look, Feel, Move, Neurovascular Status.

Pohled

• Není zjevná asymetrie obličeje?
• Podlitiny a otoky mohou napovědět o možných místech zlomenin
• Známky nárazu na/pod bradu mohou naznačovat drtivou zlomeninu (zlomeniny) kondylu
• Cizí tělesa v ráně mohou změnit způsob ošetření
• .

Kontrola uvnitř úst

• Zranění zubů je třeba zaznamenat a zranění stálých zubů vyžadují návštěvu pohotovostního zubního lékaře
• Nezapomínejte, že v ústech mohou být cizí tělesa
• Intra-tržné rány v dutině ústní se může jednat o otevřenou zlomeninu
• Každá zlomenina procházející oblastí zubů je klasifikována jako otevřená zlomenina

Podívejte se dovnitř uší

• Kondylární zlomeniny mohou způsobit krvácení nebo pohmoždění přední stěny zvukovodu

Pohmatem

• Pohmatem zjistěte případné kroky kostí, bodovou citlivost nebo nestabilitu – v ideálním případě by palpace měla být jak zevní, tak intraorální, pokud to dítě snese
• Bimanuální vyšetření dolní čelisti může pomoci najít odchylky v symetrii

Pohyb

• Pacienta je třeba požádat, aby kousal, a zeptat se ho na bolest a také sledovat, zda nedochází k (mal)okluzi. Pro malé dítě může být snazší pochopit kousání jazykového depresoru než provádění kousavých pohybů na ničem. Výchozí okluze u dítěte nemusí být rovná v závislosti na stupni vývoje chrupu, proto se s rodiči poraďte, zda vypadá stejně jako normálně
• Při pohybech čelistí palpujte temporomandibulární kloub, abyste nahmatali případné laterální pohyby kondylů

.

• Může být přítomen trizmus, který často představuje svalovou křeč
• Pacient, který dokáže mezi zuby na obou stranách úst kousnout kleště na jazyk a odolává snaze lékaře o jejich vytažení, pravděpodobně nemá zlomeninu – na vzorku 12 dětských pacientů, byla zjištěna 100% citlivost a 88.9 % specifických pro zlomeniny (diagnostikované na CT)

Neuro

• Nemoc brady, dolního rtu, dolní dásně nebo zubů jsou nejpravděpodobnější (mentální nerv), přičemž je možné i znecitlivění jazyka a tváří (jazykový a dlouhý lícní nerv)
• Měla by být posouzena a zdokumentována plná funkce lebečních nervů, pokud je to vzhledem k věku a poznávacím schopnostem pacienta možné

Další body ke zvážení

Došlo k úrazu krku?

Ujistěte se, že jste vyloučili ohrožení dýchacích cest v podobě přímého traumatu, hematomu nebo cizího tělesa a poranění krční páteře, které se vyskytuje současně přibližně u 4 % dětí se zlomeninou dolní čelisti. Výrazně poškozená dolní čelist může ovlivnit účinnost čelistních tlaků při resuscitaci.

Došlo k poranění hlavy?“

Intrakraniální poranění byla popsána až u 8,5 % dětí se zlomeninami dolní čelisti. Studie Imahara et al z roku 2008 zjistila zlomeniny baze lební u více než čtvrtiny dětí s poraněním dolní čelisti. Zahrňte do svého hodnocení screening všech znepokojivých rysů poranění hlavy a vyšetřete, zda jsou přítomny červené vlajky.

Jsou nějaké ztracené zuby, které nejsou započítány?

Zvažte rentgenové vyšetření hrudníku, pokud existují náznaky, že ztracené zuby mohly být během incidentu aspirovány.

Co sekundární a terciární průzkumy?

Wolfswinkle et al (2013) zjistili, že 75 % pacientů se zlomeninou dolní čelisti má nějaký další druh poranění, z toho 8 % má druhou zlomeninu obličeje.

Vyšetření

Pokud je klinické podezření na zlomeninu vysoké, bude nutné provést zobrazovací vyšetření. Pokud se použije prostý rentgenový snímek, pak je na výběr „série dolní čelisti“ sestávající z přibližně šesti snímků nebo panoramatické zobrazení (ortopantomogram nebo Panorex). Obě možnosti prostých snímků vyžadují spolupráci pacienta, takže nemusí být vhodné pro malé děti při plném vědomí. CT samozřejmě poskytuje bohatší detaily, ale vyžaduje více záření – bude pravděpodobně nutné, pokud se plánuje otevřený chirurgický zákrok u složitějších zlomenin.

Management

Počáteční management pacienta by měl být podle traumatologických protokolů. Za předpokladu, že je pacient jinak stabilní, se management pacienta na ED soustředí na diagnostiku a tlumení bolesti, poté bude předán specializovanému maxilárně-faciálnímu chirurgickému týmu. Otevřené zlomeniny vyžadují širokospektrá antibiotika

Konzervativní léčba se nejčastěji používá v pediatrii. Kondylární zlomeniny (jaké častěji utrpí mladší pacienti a pacientky) bez výrazné malokluze se obvykle dobře hojí konzervativním přístupem. Ten může někdy využívat nechirurgickou stabilizaci okolí.

Dále může dítě potřebovat vstup pediatrického MDT na podporu léčby bolesti a hydratace a výživy, protože poranění čelisti může vést k bolesti a strachu z ústního příjmu. Obvykle je nutná měkká strava a také výplach úst, aby se snížilo riziko infekce při případných intraorálních laceracích nebo chirurgických řezech.

Funkční rehabilitace zahrnuje cvičení rozsahu pohybu s velkými lízátky nebo výzvu, aby si dítě do úst vložilo více skládaných jazykových depresorů. Tato čelistní fyzioterapie pomáhá snižovat ankylózu a dysfunkci TMJ. To je důležité zejména po dlouhodobé imobilizaci nebo u mladších dětí, které se mohou po úrazu zdráhat normálně pohybovat.

Malý počet zlomenin bude vyžadovat formálnější chirurgickou fixaci. V závislosti na stadiu chrupu mohou být k fixaci použity stabilní zuby (mezizubní vedení). Dlahy mohou být ke kosti přichyceny cirkumandibulárními dráty procházejícími dásní. Některé zlomeniny vyžadují formální maxilomandibulární fixaci, při níž je dolní čelist stabilizována jejím připevněním k horní čelisti – hovorově se tomu říká „zadrátování čelisti“. To má významné důsledky pro výživu, protože pacient bude potřebovat plně tekutou stravu, dokud jsou dráty na místě.

Občas je nutná otevřená redukce a vnitřní fixace, ačkoli velká redukce je vzácná u dětských pacientů, u nichž je díky elasticitě kostí větší pravděpodobnost, že utrpí zlomeniny typu greenstick. Určitý druh stabilizace, ať už zevní nebo vnitřní, bude pravděpodobněji nutný při vícečetných zlomeninách, protože čelist je neustále používána, takže její funkce závisí na stabilitě.

Potenciální komplikace

• Osteomyelitida, zejména u otevřených zlomenin
• Dlouhodobá parestezie je možná – pokud postihuje rty, dásně nebo jazyk, může mít vliv na řeč nebo jídlo
• Malokluze – jak z poranění, tak z omezeného růstu v oblasti hojení. Častější u jednostranných zlomenin. Vyžaduje ortodontické posouzení.
• Dysfunkce čelistního kloubu zahrnující jak kostní ankylózu, tak funkční obtíže

Nezapomeňte na kousky…

• Je to otevřená zlomenina? (Zkontrolovali jste úplně vnitřek úst?)
• Jsou tam poranění zubů?
• Je tam malokluze?
• Jste spokojeni s mechanismem? Nebo existuje nějaká bezpečnostní obava?

Vybrané odkazy

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience: A 20-Year Experience. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR a Bell MB. Zodpovědné a obezřetné zobrazování v diagnostice a léčbě zlomenin obličeje. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilaterální dislokace temporomandibulárního kloubu u dětí. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Redukce vykloubení temporomandibulárního kloubu: starobylá technika, která obstála ve zkoušce času. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandible fractures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb