Skärpa fokus på spelmissbruk
Definitionen av spelmissbruk är ett viktigt första steg i utvecklingen av en folkhälsosatsning på ett nytt problem. Gary Humphreys rapporterar.
Bulletin of the World Health Organization 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Dr Susumu Higuchi tvivlar inte på de psykiska hälsorisker som onlinespel innebär.
Han är chef för Kurihama Medical and Addiction Centre i prefekturen Kanagawa, Japan, som 2011 startade landets första program för internetberoende. Det finns nu 84 i hela landet. Higuchi har sett antalet patienter som är beroende av onlinespel öka stadigt.
”Av de 269 patienter som vi nu tar emot för internetberoende har 241 spelstörningar som sitt huvudsakliga beroende”, säger han. ”Av dessa är 215 män.”
Patienterna som Higuchi träffar uppvisar en rad olika symtom, men är i allmänhet oförmögna att begränsa den tid de ägnar åt spelande och fortsätter att spela trots negativa konsekvenser, till exempel att de hoppar av skolan (nästan tre fjärdedelar av patienterna är studerande) eller förlorar sitt arbete.
Det har inte gjorts någon nationell undersökning av spelstörning i Japan. En nyligen genomförd nationell undersökning av den bredare kategorin ”internetberoende” rapporterade dock att cirka 1,82 miljoner män, 20 år och äldre, levde med ett internetberoende 2018, vilket är nästan tre gånger så många som det antal som rapporterades 2013. Samma undersökning rapporterade 1,3 miljoner vuxna kvinnor som levde med internetberoende, en ökning från 0,5 miljoner 2013.
Higuchi var medförfattare till en nyligen genomförd litteraturgenomgång – Cross-sectional and longitudinal epidemiological studies of internet gaming disorder – där man fann en prevalens av internetspelsstörning i de undersökta proverna som varierade från 0.7 % till 27,5 %.
”Litteraturgenomgången visade att den geografiska regionen inte hade någon större betydelse för prevalensen”, säger Vladimir Poznyak, expert på substansanvändning och beroendeframkallande beteenden vid Världshälsoorganisationen (WHO), som pekar på flera undersökningar som visar att prevalensen av internetspelsstörning ligger på mellan 1 % och 10 % i Europa och Nordamerika.
”På grund av skillnader i undersökningskvalitet och jämförbarhet är den exakta storleken och arten av detta problem ännu inte definierad”, säger han, ”men det är tydligt att det finns ett problem.”
I Schweiz konstaterade man i en rapport som beställdes av det federala folkhälsobyrån och som offentliggjordes 2018 att cirka 1 % av befolkningen (cirka 70 000 personer) är ”problematiska” internetanvändare.
En av de experter som konsulterades för den rapporten – dr Sophia Achab – driver ett program för beteendeberoende vid universitetssjukhuset i Genève, där hon sedan 2007 har behandlat patienter med störningar i internetanvändningen som sträcker sig från beroende av onlinespel till internetpornografi.
Precis som Higuchi har Achab sett en stadig ökning av patienter med störningar i onlinespelandet, liksom en ökande andel yngre, manliga patienter. ”I dag är 43 av våra 110 patienter med internetberoende främst spelberoende, 40 av dem är pojkar och unga män och bara tre flickor”, säger hon.
Bland de personer som har lämnat det djupaste intrycket på Achab, var en 22-årig man som togs in av sin mamma. ”Han hade hoppat av skolan två år tidigare och vägrade lämna sitt rum där han spelade 18 timmar om dagen. Han led av blodproppar i benen på grund av fysisk inaktivitet”, säger hon.
Att behandla sådana patienter är en stor utmaning, delvis på grund av att internet är allestädes närvarande. ”På vissa sätt är spelberoende svårare att behandla än beroende av alkohol eller droger eftersom internet finns överallt”, säger Higuchi.
En annan utmaning är hur själva spelen är utformade.
Karaktären på det spel som spelas är en av de tre faktorer som Achab tar hänsyn till när hon bedömer patientens exponering för missbruksrisker, de andra är individuella faktorer, till exempel självkänsla, och miljöfaktorer, till exempel hem-, skol- eller arbetsmiljö.
För Achab är förekomsten av belöningssystem (ofta förmedlade genom virtuella ”loot boxes”) som erbjuder virtuella föremål, t.ex. vapen och rustningar, eller ”riktiga” belöningar, t.ex. prenumerationer på videostreaming, röda flaggor. ”Belöningar driver spelarna till att lägga ner många timmar på att vinna virtuella eller verkliga vinster”, förklarar hon.
Higuchi anser också att onlinespel med flera spelare är en fråga som ger anledning till oro. ”Sådana spel ger möjligheter att spela och tävla med andra, vilket skulle vara övertygande för de flesta människor, men särskilt för dem som annars kan ha svårt att umgås”, säger han.
Higuchi pekar också på spel som uppmuntrar spelarna att tävla i turneringar och tävlingar om prispengar. ”Många av mina patienter talar om att de kan försörja sig på att spela spel”, säger han. ”Den här tron ger näring åt den bredare patologin.”
Metoder för att behandla personer med onlinespelstörning tenderar att fokusera på att få patienten att erkänna sitt beroende och att återknyta dem till verkligheten. Higuchi använder en blandning av kognitiv beteendeterapi, utveckling av sociala färdigheter och behandlingsprogram som betonar fysisk aktivitet. Achab använder psykoterapi för att återknyta patienterna till sig själva, sina livsmål och sin sociala miljö.
Hittills har klinikernas uppgift försvårats av bristen på konsensus om arten av det tillstånd de behandlar. ”Bristen på klarhet kring definitionen av spelstörning gör det inte bara svårare att utveckla lämplig behandling och folkhälsopolitik, den står också i vägen för effektiv kontroll och övervakning”, säger Higuchi.
Det var delvis för att ta itu med detta problem som WHO inledde en fyraårig samrådsprocess för att utforska spelandets konsekvenser för folkhälsan och fastställa tydliga gränser för ”spelstörning”. Den klassificering som framkom vid detta samråd publicerades i den 11:e upplagan av International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-11), den diagnostiska klassificeringsstandard som används av hälso- och sjukvårdspersonal, från sjukhusadministratörer till kliniker och forskare.
Enligt ICD-11 är en diagnos av spelstörning lämplig för en person som under en period av minst 12 månader saknar kontroll över sina spelvanor, prioriterar spelandet framför andra intressen och aktiviteter och fortsätter att spela trots dess negativa konsekvenser.
Beslutet att inrätta en ny diagnostisk kategori och inkludera den i ICD-11 har välkomnats av psykologer och psykiatriker över hela världen, inklusive medlemmar av Royal College of Psychiatrists i Storbritannien och Nordirland och division 50 i American Psychological Association (APA) – den division som fokuserar på missbrukspsykologi.
Alla är dock inte nöjda. Spelindustriföreningar och vissa psykologer och akademiker har hävdat att med tanke på det nuvarande kunskapsläget när det gäller spelandets påverkan på individer är det för tidigt att inkludera detta och att det sannolikt kommer att leda till överdiagnostik samtidigt som det ger näring åt moralisk panik kring onlinespel och stigmatisering av spelare.
Kritiker som framför dessa argument hänvisar till APA:s beslut att föra in ”internet gaming disorder” som ett ”condition for further study”, i 2013 års Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), en beteckning som innebär att ytterligare forskning krävs innan det kan accepteras som en giltig diagnostisk kategori.
WHO:s Pozynak påpekar att införandet av spelstörning i ICD-11 baserades på slutsatserna från experter från mer än 20 länder, samt på bevis för ökad efterfrågan på internetspelrelaterad behandling.
När det gäller oro för överdiagnostisering och stigmatisering är Poznyak skeptisk. ”Införandet av spelstörning i ICD-11 kommer att underlätta lämplig diagnos och behandling samt den uppföljning, övervakning och forskning som krävs för att få en tydligare bild av tillståndets förekomst och inverkan”, säger han och tillägger att WHO för närvarande samarbetar med partner för att utveckla en evidensbaserad screening och diagnostisk intervju för att stödja kliniker.
Enligt dr Charles O’Brien, professor i psykiatri vid University of Pennsylvania och ordförande för den APA-kommitté som beslutade att inkludera internet gaming disorder i DSM-5 under rubriken ”condition for further study”, är klassificeringen för närvarande under översyn.
”Det har skett en hel del utveckling sedan 2013, och vi har möjlighet att ändra klassificeringen av störningen om vi anser det lämpligt”, säger O’Brien.
Higuchi välkomnar varje steg mot en tydligare diagnos och ett större erkännande av sjukdomen. ”ICD-11-klassificeringen kommer att bidra till detta”, säger han. Han välkomnar också WHO:s beslut att publicera riktlinjer för fysisk aktivitet för barn under 5 år, som bland annat rekommenderar att barn under sitt första levnadsår inte bör ha någon skärmtid och mycket lite under sitt andra levnadsår, medan barn i åldern 2-4 år inte bör tillbringa mer än en timme per dag framför en skärm.
”Det är dags att sätta gränser”, säger Higuchi.