Då vården av trycksår är komplex kräver insatser för att förbättra förebyggandet av trycksår en systemansats som innebär organisatoriska förändringar. Det är svårt att åstadkomma organisatoriska förändringar av alla slag. Det är ännu svårare när det handlar om flera, samtidiga ändringar av arbetsflöde, kommunikation och beslutsfattande som behövs i ett initiativ för att förebygga trycksår. Om man inte bedömer organisationens beredskap för förändringen på flera nivåer kan det leda till oväntade svårigheter i genomförandet eller till och med till att insatsen helt misslyckas. Var och en av frågorna nedan kommer att hjälpa dig och din organisation att utforska beredskapen och identifiera åtgärder för att vid behov förbättra den.

• Förstår organisationsmedlemmarna varför en förändring behövs?
• Insiderar det att det är bråttom att förändra?
• Stödjer det högre administrativa ledarskapet det här initiativet?
• Vem kommer att ta ansvar för detta initiativ?
• Vilka resurser behövs?
• Vad händer om vi inte är redo?

1.1 Förstår organisationsmedlemmarna varför det behövs en förändring?

För att vara redo krävs det både att man har förmågan att göra förändringar (t.ex. att man vet vad det nya preventionsprotokollet är och hur det ska användas) och att man är motiverad att göra förändringen. Den motivationen kan få hjälp av externa faktorer, t.ex. federala eller statliga mandat. Men det är mest troligt att den blir stark och varaktig om den bygger på en tydlig förståelse för de problem som ligger bakom den planerade förändringen på alla nivåer i organisationen.

Det finns många potentiella anledningar till att införa ett program för förebyggande av trycksår. Medan vi erbjuder allmänna skäl och statistik i rutan nedan, kan lokala skäl eller fall vara mer påtagliga och övertygande. Till exempel:

• Har din anläggning upplevt en betydande ökning eller ökning av antalet trycksår?
• Responderar din anläggning på förändringar i CMS ersättningspolicy?
• Har det förekommit några anmärkningsvärda negativa händelser som varit relaterade till trycksår?
• Har din anläggning varit måltavla för en rättslig åtgärd relaterad till ett trycksår?
• Har personalen personlig erfarenhet av en familjemedlem som drabbats av ett trycksår?

Vet du om det?

Antal som berörs: 2,5 miljoner patienter per år.

Kostnad: Kostnad: Trycksår kostar 9,1-1,6 miljarder dollar per år i USA. Kostnaden för vård av enskilda patienter varierar mellan 20 900 och 151 700 dollar per trycksår. Medicare uppskattade 2007 att varje trycksår ökade kostnaderna för en sjukhusvistelse med 43 180 dollar.

Stämningar: Mer än 17 000 stämningar är relaterade till trycksår varje år. Det är det näst vanligaste kravet efter olovlig död och större än fallolyckor eller känslomässigt lidande.

Smärta: Trycksår kan vara förknippade med svår smärta.

Dödsfall: Omkring 60 000 patienter dör varje år som en direkt följd av ett trycksår.

Länkar till källan till dessa fakta finns i resursavsnittet på nästa sida.

Och även om de som har inlett ett fokus på förebyggande av trycksår klart och tydligt förstår de nödvändiga förändringarna och orsakerna till dem kan det finnas stora variationer inom organisationen när det gäller kunskapsnivåer och motivation på detta område. Andra på ditt sjukhus kan ha andra skäl, så det är viktigt att definiera frågorna och skälen till förändring. Denna process kommer att hjälpa till att argumentera för varför ett initiativ för att förebygga trycksår behövs nu.

För att uppdatera kunskap och ändra attityder krävs inte bara att man delar med sig av ny information utan också att man bedömer och tar itu med befintlig kunskap och attityder som kan undergräva förändringsarbetet om de inte åtgärdas. Tidigare undersökningar av både medicinsk personal och omvårdnadspersonal har visat att båda grupperna har dålig förståelse för kostnaderna och betydelsen av trycksår. Se till att undersöka alla typer av personal som deltar i den kliniska vården, eftersom medvetenheten om vikten av att förebygga trycksår är ett tvärvetenskapligt ansvar.

Åtgärdssteg

• Identifiera de orsaker som tjänar som drivkraft för ett program för förebyggande av trycksår i din sjukvårdsorganisation. Om de är allmänna och inte specifika för ditt sjukhus kanske du vill hitta fall eller exempel som kan bidra till att föra frågan hem till din anläggning.
• Detektera din anläggnings lednings intressen och behov på det här området och bedöm hur mycket ansträngning som kommer att krävas för att erhålla och upprätthålla deras stöd.
• Samtala med andra personer (på olika nivåer, i olika roller och inom olika kliniska områden) som stödjer genomförandet av ett program för trycksår. Denna grupp kan omfatta så många som 10 eller 20 personer som har ett intresse för denna fråga.
• Samla in deras synpunkter och börja klargöra orsakerna till den nödvändiga förändringen.
• Utveckla samförstånd om orsakerna till varför detta program behöver gå vidare.
• Bedöm i vilken utsträckning organisationsmedlemmar bortom potentiella supportrar förstår orsakerna till varför ett omfattande program för förebyggande av trycksår är viktigt. Detta steg kan genomföras på olika sätt, t.ex. genom möten i små grupper, enkäter eller en genomgång av kvalitetsproblem som organisationens medlemmar tagit upp.
• Överväg att identifiera en enhet där trycksårsproblemet är värst eller där personalen är mest entusiastisk för trycksårsreducering. Denna personal har störst sannolikhet att förstå varför förändring behövs, så ta reda på vad de tycker.

Verktyg

Konsidera att administrera en enkät för att bedöma den kliniska personalens attityder till trycksår. En enkät med 11 punkter som anpassats från en större undersökning av Moore & Price ger ett exempel på ett verktyg. Enkätinstrumentet och information om poängsättning finns i Verktyg och resurser (Tool 1A, Clinical Staff Attitudes Toward Pressure Ulcer Prevention ).

Vissa sjukhus som nyligen använde det här verktyget för att bedöma personalens attityder upptäckte några överraskningar som fick omedelbara konsekvenser för personalutbildningen på det här området.

Resurser

Om du vill skapa en egen enkät är webbplatser som Survey Monkey (www.surveymonkey.com) gratis för enkla enkäter. Överväg att använda detta för att göra en anonym enkät för att bedöma medvetenheten om de kliniska och kostnadsmässiga konsekvenserna av trycksår och om den upplevda betydelsen av detta område.

Övrig information

Fakta och andra viktiga uppgifter finns i Statistical Brief #64: Hospitalizations Related to Pressure Ulcers Among Adults 18 Years and Older, 2006. Denna resurs kan nås via Healthcare Cost and Utilization Project: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Mer information om Moore & Price attitydundersökning finns i deras artikel: Moore Z, Price P. Nurses’ attitudes, behaviors, and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

Return to Contents

1.2 Finns det ett brådskande behov av förändring?

Ovanför att förstå varför förändringen behövs för att förbättra förebyggandet av trycksår, anser organisationsmedlemmarna att behovet är tvingande? Om det ännu inte finns en känsla av brådska bland organisationens viktigaste ledare och medlemmar är det er uppgift som förändringsagenter att öka eller skapa den. I detta tidiga skede ligger fokus på brådska på organisationsnivå. Medvetenhet och kunskap för förändring på enhetsnivå kommer att diskuteras i avsnitt 2.2. Överväg vilka aspekter av problemet som kommer att vara mest övertygande för dina intressenter. Finns det olika aspekter som är relevanta och övertygande för olika målgrupper inom sjukhuset?

När du överväger dina argument vill du ta hänsyn till den nuvarande organisatoriska uppmärksamheten på trycksår. Har organisationen till exempel en certifierad sårvårdssjuksköterska? Om inte, vem har huvudansvaret för sårvård? Dokumenteras och rapporteras antalet trycksår regelbundet? Om så är fallet, vem tar emot rapporterna och agerar på dem? Svaren på dessa frågor kommer att påverka det sätt på vilket du argumenterar för att förbättra förebyggandet av trycksår.

I den mån byggstenarna för att förbättra förebyggandet inte finns, kommer din uppgift att öka brådskan att bli svårare. Och för att få till stånd ett effektivt förbättringsarbete kommer det troligen att krävas ledningens stöd för större investeringar, som diskuteras i avsnitt 1.3, och mer resurser, som beskrivs i avsnitt 1.5.

Baserat på din bedömning av den nuvarande förståelsen av situationen kan du börja utforska ämnen eller teman som kan användas för att öka medvetenheten och brådskan.

Aktionssteg

• Sök utöver dem som redan stöder ansträngningarna för att stärka trycksårsförebyggandet för att börja prata med dina kollegor om trycksårsförebyggandet och varför det är viktigt i din vårdorganisation.
• Lyssna på deras svar för att samla in viktig information om hinder för medvetenhet och förståelse som du kan behöva ta itu med senare med utbildning. (Svaren på de enkätfrågor som föreslås ovan kan vara till hjälp här).
• Gör en intressentanalys för att identifiera nyckelpersoner och avdelningar som kan ha betydelse för att projektet ska lyckas.

Verktyg

En mall för intressentanalys finns i Verktyg och resurser (Verktyg 1B, Intressentanalys).

Resurser

Konsultera den inledande bildpresentationen och andra resurser som finns tillgängliga via Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

Mallen för intressentanalys i Verktyg och resurser har anpassats från en uppsättning mallar för projektledning som finns på: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

Urgency kan skapas på olika sätt. På ett sjukhus kände sjuksköterskorna på den kirurgiska intensivvårdsavdelningen (SICU) att de levererade exceptionell vård. På grund av en hög förekomst av trycksår (33 %) kunde patienterna tyvärr inte tas emot på det ”bra” rehabiliteringssjukhuset i staden och deras tillfrisknande saktades in. Ett möte med rehabiliteringssjukhuset hjälpte sjuksköterskorna att lära sig de bästa metoderna för att förebygga trycksår. Nu har förekomsten av trycksår sjunkit till 2 procent. På det här sjukhuset bidrog förståelsen av hur en hög förekomst av trycksår påverkade patienternas resultat till att skapa brådska bland de anställda sjuksköterskorna.

På ett annat sjukhus motiverade ett nytt system för övervakning av trycksår och en extern granskning av folkhälsodepartementet sjuksköterskorna att arbeta för att minska förekomsten av trycksår. Sjukhuset införde en ny automatiserad mekanism för att identifiera patienter som riskerar att utveckla trycksår, tillsammans med ett hänvisningssystem för patienter som var i riskzonen enligt Braden-skalan. Detta nya sätt att identifiera och övervaka trycksår ökade medvetenheten bland personalen och hjälpte dem att bättre rikta sina insatser. Ungefär samtidigt kom det statliga folkhälsodepartementet till sjukhuset för ett besök på plats som svar på en allvarlig rapporteringsbar händelse. Den externa granskningen av de kliniska metoderna skapade ytterligare brådska för att hålla nere antalet fall.

Return to Contents

1.3 Stödjer det högsta administrativa ledarskapet det här initiativet?

Det är avgörande att se till att organisationens ledningsgrupp delar den brådskande angelägenheten att förändra rutinerna för trycksår och att de är villiga och kapabla att ge ett fullständigt och fortlöpande stöd för detta förändringsarbete. Lärdomar från viktiga initiativ för att förebygga trycksår ger oss bevis för att det behövs stöd från både den högsta ledningen och de som arbetar vid sängkanten. Anläggningar som redan har övergått till en modell med delat ledarskap kan kanske ta ett annat tillvägagångssätt genom de kanaler som redan finns för input och ledarskap nedifrån och upp.

I en modell med delat ledarskap uppskattas det ömsesidiga beroendet och sakkunskapen hos personalen på alla nivåer, och personalen är involverad i viktiga kommittéer, vilket utvecklar förmågan att analysera beslut från flera olika perspektiv. För andra anläggningar som har en mer traditionell ledarskapsstruktur och ett mer traditionellt tillvägagångssätt kommer bedömningen och odlingen av stöd från det högre ledarskapet att vara en mer avgörande process.

Överväg hur stödet för denna insats passar in i andra institutionella värderingar och åtaganden för att på effektivaste sätt formulera den så att den får och behåller ledningens uppmärksamhet. Även om ni kanske inte från början vet alla typer av stöd som kommer att behövas, står det klart att förändringarna kommer att kräva nya eller omfördelade resurser, troligen både mänskliga och materiella. Förändringarna kommer också att kräva fokus och ansvarstagande för resultat, vilket också kommer att kräva tillsyn från högsta ledningen.

Om de högsta ledarna inte redan stöder ansträngningarna för att stärka förebyggande av trycksår måste du bygga upp argumenten för förändring. Att bygga upp argumentet för vissa intressenter, t.ex. din ekonomichef, kan vara ett affärsmässigt argument. Du kan diskutera hur mycket trycksår kostar sjukhuset varje år i form av t.ex. längre vistelsetider, extra personaltid och, när ersättningarna ändras, ökade återinläggningar. För andra intressenter, t.ex. de kliniska cheferna och sjuksköterskecheferna, kan det vara ett kliniskt fall som handlar om ökad smärta, sjuklighet och dödlighet.

Många sjukhus lägger stor vikt vid kvalitetsförbättring och har en förbättringsinfrastruktur för att stödja den. Överväg att kontakta ledarna för kvalitetsförbättring (QI) i din organisation för att få vägledning och eventuell hjälp med att få stöd från ledningen. Du kanske också vill rekrytera kvalitetsförbättringsrådgivare för att delta i din genomförandegrupp enligt beskrivningen i avsnitt 2.1.1.

För att bedöma ledarskapsstödet och andra frågor som tas upp här, kan du överväga att använda en bedömning på anläggningsnivå som liknar den här.

Bedömning av ledarskapets stöd	Ja	Nej
Patientsäkerheten är tydligt formulerad i organisationens strategiska planen
Någon i den högsta ledningen ansvarar för patientsäkerheten
Anläggningen har infört en modell för delat ledarskap
Det finns en särskild budget avsatt för patientsäkerhetsaktiviteter
Budgeten omfattar finansiering av utbildning och fortbildning i frågor om patientsäkerhet, till exempel trycksår. förebyggande av trycksår
Förbättrad förebyggande av trycksår är en prioritet inom anläggningen
Inrättningen har infört en policy för förebyggande av trycksår
Målen för förebyggande av trycksår är aktuella. uppfylls
Det finns synliga förebilder/förkämpar för förebyggande av trycksår

Verktyg

Verktyget för att bedöma ledarskapsstödet finns också i Verktyg och resurser (verktyg 1C, Bedömning av ledarskapsstöd).

Aktionssteg

• Bedöm nivån på ledarskapets stöd för detta förändringsarbete. Titta noga på ja- och nej-svaren i bedömningen av ledningens stöd. Om det inte finns något ansvar för patientsäkerhet i den högsta ledningen, öronmärkta medel för patientsäkerhet, utbildning i patientsäkerhet eller förkämpar för förebyggande av trycksår, kommer det sannolikt att bli extremt svårt, om inte omöjligt, att lansera ett projekt för förebyggande av trycksår. I idealfallet delar de den brådskande önskan om förbättring och hjälper till att driva denna brådska genom hela organisationen. Men om deras stöd inte är tillräckligt, vidta åtgärder för att informera ledarna om vikten och de potentiella fördelarna med att förebygga trycksår.
• Svar på följande frågor: Vilka är de viktigaste ledarna? Vad kommer att få dem med på tåget, om de inte redan är med på tåget? Vad kommer att hålla dem med på tåget? Vilken högre ledare kan vara sponsor, länk eller förkämpe för detta arbete.
• Använd det du lärt dig om orsaker till förändring som identifierats av ledningen och personalen i dina bedömningar.
• Utarbeta ett argument för förebyggande av trycksår som är inriktat på de viktigaste ledarnas prioriterade frågor med hjälp av mallar som länkas nedan som exempel.

Verktyg

En mall för att utveckla en affärsidé för förebyggande av trycksår finns i Verktyg och resurser (verktyg 1D, Business Case Form).

Resurser

Överväg att anpassa det tillvägagångssätt som rekommenderas av Canadian Association of Wound Care för att skapa ett kvantitativt argument för att förbättra förebyggandet av trycksår: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Tilläggsinformation

Bedömningen av ledarskapsstödet ovan är baserad på en bedömning som utvecklats för förbättringsarbete av handhygien; andra aspekter av det ursprungliga projektet kan också vara av intresse för dig: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

Tillbaka till innehållsförteckningen

1.4 Vem kommer att ta ansvar för det här arbetet?

Ovanför stödet från organisationens ledare behöver förbättrings- och förändringsprojekt starka förespråkare, medlemmar av organisationen som är engagerade i projektets mål och som kan påverka andra att delta. Framgångsrika förändringsprojekt måste ha ett bredare stöd än bara en eller två förespråkare. Dessa personer skulle komma från olika discipliner och kan inkludera läkare, enhetschefer, sårvårdssjuksköterskor, nutritionister eller personal med ett särskilt intresse för detta område. Några eller alla dessa medarbetare bör utgöra den tvärvetenskapliga implementeringsgrupp som kommer att vägleda förbättringsarbetet, enligt beskrivningen i avsnitt 2.

Aktionssteg

• Bedöm din organisation för att identifiera vilka de potentiella förespråkarna för förebyggande av trycksår sannolikt kommer att vara. Vissa kan vara uppenbara, t.ex. sår-, stomi- och kontinenssjuksköterskan (WOCN), men andra är kanske inte omedelbart uppenbara.
• Vem bryr sig om den här frågan? Varför kan det vara viktigt för dem?
• Organisatoriskt sett, vad skulle vara den logiska basen för den här insatsen?
• finns det personer i den delen av organisationen som skulle vara villiga att ta över ägarskapet?

Källor

Vid identifiering av potentiella ägare eller förkämpar för insatsen kan du ta del av tipsen på http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

Return to Contents

1.5 Vilka typer av resurser behövs?

Förbättringsprojekt kräver förutom implementeringsgruppen resurser av olika slag, beroende på projektets storlek och omfattning. Att inleda ett arbete utan att först se till att det finns tillräckliga resurser kan få projektet att spåra ur i nästan varje steg. De resurser som behövs omfattar sannolikt personaltid för gruppmöten och initiativ, ledningstid för att övervaka och stödja gruppens insatser, tid för utbildning och träning samt mer konkreta resurser som nya vårdprodukter och kommunikationsmaterial.

Är medel tillgängliga för programmet? Alla nya initiativ kommer att kosta pengar indirekt i form av personaltid och resurser eller direkt för tryck och material. Det är viktigt att träffa högre administratörer för att fastställa vilken budget som kan finnas tillgänglig.

Överväg att skapa en checklista för att identifiera resursbehov, t.ex. medel, utbildningsprogram för personalen och stöd för informationsteknik. I början av projektet kommer listan över de resurser som behövs troligen att vara bred och kommer att behöva förfinas allteftersom förbättringsarbetet fortskrider. När du utarbetar listan bör du ta hänsyn till de resurser som redan finns på plats, t.ex. sårvårdssjuksköterskor, datasystem för rapportering av antalet trycksår och utbildningsprogram för personalen. Ett detaljerat tillvägagångssätt för att fastställa nuvarande förebyggande metoder beskrivs i avsnitt 2.2.2. I detta tidiga skede när det gäller att avgöra om det behövs förändringar kan bedömningen av resurser ske på en mer allmän nivå.

Verktyg

En checklista för identifiering av resursbehov finns i Verktyg och resurser (Verktyg 1E, Bedömning av resursbehov).

Aktionssteg

• Ta dig tid att ta fram en lista över resurser som sannolikt kommer att behövas som en del av ett projekt för att förebygga trycksår.
• Fråga efter vad du kommer att behöva för att åstadkomma några betydande förändringar.

Tillbaka till innehållsförteckningen

1.6 Vad händer om vi inte är redo?

Du bör inte gå vidare förrän du är säker på att organisationen är redo. Du kan använda checklistan i avsnitt 1.7 nedan för att bedöma vart och ett av de områden av organisatorisk beredskap för förändring som har diskuterats i det här avsnittet. I den mån beredskapen ännu inte är uppenbar, eller endast delvis, är det viktigt att vidta åtgärder för att ta itu med dessa områden. Som ett minimum måste anläggningen ha en högre ledare som förstår vikten av detta arbete och som är fast besluten att stödja arbetet både när det gäller resurser och nödvändiga förändringar av arbetsprocesserna. Dessutom är bevis på ett bredare engagemang för patientsäkerhet en viktig komponent. Om någon av dessa delar saknas är det viktigt att bygga upp stöd och beredskap innan man inleder ett fullskaligt förändringsarbete.

Några sätt att bygga upp stöd och beredskap kan vara:

1. Att prova förändringarna i en enda mottaglig enhet för att visa att man lyckats för resten av organisationen och bygga upp argumenten för förändring.
2. Hålla enskilda möten med viktiga formella och informella ledare för att presentera information om behovet av förändring och övertyga dem om att förbättringsarbetet kommer att löna sig.
3. Samla in och dela med sig av data om omfattningen av förekomsten av trycksår på din anläggning för att fastställa projektets relevans.
4. Upptmärksamma och rekrytera projektallierade som kan hjälpa till att sprida budskapet.
5. Upprätta en allmän kampanj för personalens medvetenhet.

Tillbaka till innehållsförteckningen

1.7 Checklista för bedömning av beredskap för förändring

Denna och andra checklistor i slutet av kapitlen är utformade för att ge verktygslådans användare sätt att kontrollera sina framsteg genom de bedömnings- och implementeringssteg som diskuteras i verktygslådan. De kan vara användbara för att säkerställa att användarna av verktygslådan inte har hoppat över viktiga steg (t.ex. att säkerställa stöd från ledningen) när de fortsätter sina ansträngningar för att förebygga trycksår.

1. Checklista för organisatorisk beredskap

Varför behövs förändringen?
Sjukhusspecifika orsaker till förändring har identifierats	___
Förstår organisationsmedlemmarna varför förändring behövs?
Medarbetarnas attityder till trycksår har bedömts Bedömningsresultaten har analyserats för att föreslå behov av medvetandegörande	___ ___
Ska det finnas en känsla av att förändringen brådskar?
Stödjare som har en känsla av brådska har identifierats Ansträngningar pågår för att skapa en känsla av brådska om sådan saknas	___ ___
Ska det finnas stöd från ledningen för denna insats?
Stödet från ledningen har bedömts Om det är nödvändigt pågår insatser för att skapa detta stöd En högre ledares förkämpe, sponsor eller länk har identifierats	___ ___ ___
Vem kommer att ta över ansvaret för denna insats?
En ledare har identifierats för arbetet med att förebygga trycksår Denna ledare är nu involverad i de efterföljande planeringsstegen	___ ___
Vilka slags resurser behövs?
De grundläggande byggstenarna för behandling av trycksår finns på plats En preliminär förteckning över nödvändiga mänskliga och materiella resurser har tagits fram Löften om att tillhandahålla dessa resurser har erhållits eller är på väg att erhållas	___ ___ ___