Bordetella bronchiseptica är en liten gramnegativ koccobacillus som i första hand är en veterinärpatogen som orsakar kennelhosta hos hundar och atrofisk rinit hos svin. Sjukdomar hos människor är sällsynta men har beskrivits förekomma hos personer med nedsatt immunförsvar och förekommer ibland efter kontakt med sjuka husdjur eller lantbruksdjur (12). Såvitt vi vet har endast två tidigare fall beskrivits inträffa efter benmärgstransplantation (2, 5). Vi beskriver två fall av B. bronchiseptica-infektion som inträffade på ett transplantationscentrum inom tre dagar från varandra, vilket starkt tyder på förekomsten av nosokomial överföring.

Patient 1, en 53-årig man med Hodgkins sjukdom, genomgick en icke-myeloablativ allogen hematopoietisk stamcellstransplantation (HSCT) efter att ha misslyckats med autolog transplantation. Dag 53 efter den allogena transplantationen fick han diarré och trötthet. Hans förlopp hade komplicerats av GVHD (graft-versus-host disease) i huden och mag-tarmkanalen, vilket krävde högdosbehandling med kortikosteroider. En vecka tidigare hade han påbörjats med strålbehandling på grund av en ihållande adenopati i vänster axilla. På inskrivningsdagen hade han en temperatur på 100,2°F och beskrev djup svaghet, lätt bukbesvär och andnöd. Hans fysiska undersökning visade på allvarlig anasarki, bilateral väsande andning och en syrgasmättnad på 90 % i rumsluft. En laboratorieundersökning visade pancytopeni, med ett totalt antal vita blodkroppar på 330/mm3, och njurinsufficiens, med en kreatininhalt på 2,2 mg/dl. Han hade djup hypoalbuminemi (1,3 g/dl) och en sänkt immunoglobulin G (IgG)-nivå som tyder på en proteinlösande gastroenteropati. En lungröntgenbild visade pulmonell kärlsammandragning och bilaterala fläckvisa infiltrat. Han började få renal ultrafiltrering och hans profylaktiska behandling med ciprofloxacin, aciklovir och itrakonazol ändrades till cefepim och metronidazol. Avföringsanalysen var positiv för Clostridium difficile toxin A. Nästa morgon fick han en episod av kraftig epistaxis följt av en försämring av andningsstatus som krävde trakealintubation. Hans blodtryck började sjunka och han behövde ökande doser av vasopressorer. Den tredje sjukhusdagen fick han ett asystoliskt hjärtstillestånd och kunde inte återupplivas. Obduktionen visade diffus pseudomembranös kolit samt diffus nekrotiserande bronkopneumoni och omfattande alveolära blödningar. Odlingar av avföring, blod före och efter döden samt lungvävnad efter döden visade gramnegativa stavar som var positiva för oxidas och ureas och identifierades som B. bronchiseptica med hjälp av identifieringssystemet API 20 NE (1). Odlingsresultaten bekräftades av Tennessee Department of Health Laboratory Services med hjälp av identifieringssystemet MicroLog (Biolog Inc., Hayward, CA).

Patient 2, en 50-årig man med IgA(κ) multipelt myelom, hade också misslyckats med autolog transplantation. Han konstaterades ha en kavitär lungknöl i höger mittlob vid lungröntgen 112 dagar efter icke myeloablativ allogen HSCT. Patienten hade inga lungsymptom och klagade endast över trötthet. Han hade diagnostiserats med GVHD i mag-tarmkanalen när han presenterade sig med diarré dag 68 och fick avtagande doser av kortikosteroider. En datortomografiundersökning bekräftade förekomsten av en 18 mm stor kavitär lesion. Vid bronkoskopi verkade patientens luftvägar normala men han hade måttligt tjocka, vita sekret i den högra mellersta och övre loben. I kulturer från det bronkoalveolära lavaget växte en gramnegativ stav som identifierades som dominerande B. bronchiseptica samt uppvisade lätt tillväxt av normal luftvägsflora. Organismen visade sig vara mottaglig för ciprofloxacin, imipenem och amikacin. Odlingsresultaten bekräftades av Tennessee Department of Health Laboratory Services. Patienten behandlades med ciprofloxacin, med fullständig upplösning av lungknölen vid en efterföljande datortomografiundersökning som erhölls 2 månader senare.

Och även om patienterna 1 och 2 inte var inlagda på sjukhus samtidigt före dessa händelser, hade båda regelbunden uppföljning på transplantationskliniken och sågs nästan dagligen under veckorna som ledde fram till deras sjukdomsfall. De första Bordetella-isolaten från dessa patienter erhölls med endast tre dagars mellanrum. Ytterligare förhör avslöjade att patient 1 hade två sällskapshundar hemma, som kan ha fungerat som en potentiell källa för organismen. Ingen av patienterna hade haft någon direkt kontakt med djur sedan transplantationen. En pulsed-field gelelektroforesanalys (4) visade att isolaten som återfanns från de två patienterna var identiska, vilket tyder på infektion med samma B. bronchiseptica-stam (Fig. (Fig.11).

Och även om sjukdom hos människor som beror på B. bronchiseptica är en följd av B. bronchiseptica, så är den inte en följd av B. bronchiseptica. bronchiseptica rapporterades så tidigt som 1911 (10), var det inte förrän på 1970-talet som denna organism tydligt skiljdes från fenotypiskt liknande mikroorganismer, såsom Acinetobacter-, Pseudomonas- och Brucella-arter (12). B. bronchiseptica är en gramnegativ, obligat aerob som växer lätt på enkla näringsmedier och testar positivt för katalas, oxidas, citratutnyttjande, ureas och nitratreduktion. De flesta isolat är rörliga på grund av förekomsten av peritrika flageller. Det är en luftvägspatogen som är vanlig hos vilda och tama djur och är väletablerad som orsak till infektiös trakeobronchit, eller ”kennelhosta”, hos hundar. Den har också satts i samband med otitis media och luftrörsbronkit hos kaniner samt turbinatatrofi hos svin (12).

B. bronchiseptica koloniserar lätt de övre luftvägarna hos djur och syntetiserar virulensfaktorer, inklusive filamentöst hemagglutinin och fimbriae, som underlättar vidhäftning till respiratoriska epitelceller (8, 9). Anslutningen till cilier resulterar i stasier och svårigheter att rensa slemhinnesekret (3). Bakterien producerar också enzymet adenylatcyklas, som undertrycker superoxidproduktionen av alveolära makrofager och därmed bidrar till dess förmåga att undkomma värdens försvar (6, 7).

Organismen kan också kolonisera de mänskliga luftvägarna. Trots potentiellt frekvent exponering för källor till denna bakterie är infektioner hos människor sällsynta. Fram till 1991 hade endast 25 fall av infektion hos människor rapporterats, och dessa har granskats på annat håll (12). Dessa omfattade rapporter om lunginflammation, bihåleinflammation, kikhosta, hjärnhinneinflammation, endokardit och nosokomial trakeobronkrit. Underliggande immunosuppression var en uppenbar predisponerande faktor i många av dessa fall och omfattade diabetes, leukemi, alkoholism och Hodgkins sjukdom. I många fall fanns det också en historia av kontakt med husdjur eller lantbruksdjur, vilket tyder på zoonotisk överföring. Sedan dess har över 30 ytterligare fall rapporterats. Aids beskrivs allt oftare som den underliggande orsaken till immunbrist. Såvitt vi vet har endast två fall inträffat efter benmärgstransplantation (2, 5). Det första var en 20-årig kvinna med akut myeloisk leukemi hos vilken B. bronchiseptica upptäcktes genom bronkoalveolärt lavage 15 dagar efter transplantationen (2). Hon förbättrades initialt med behandling med ciprofloxacin och doxycyklin, men hon hade ihållande positiva odlingar i sputum och senare i blodet och dog så småningom av multiorgansvikt. Det andra fallet var en 7-årig pojke med X-linked hyper-IgM-syndrom som utvecklade feber och hosta 7 dagar efter transplantationen (5). Initiala lungröntgenbilder var normala, men senare röntgenbilder visade bilaterala infiltrat. Sputumodlingar visade B. bronchiseptica. Han fick erytromycin, ciprofloxacin och rifampicin och rensade bort organismen, men han dog så småningom av Aspergillus fumigatus-pneumoni.

Nosokomial överföring av B. bronchiseptica rapporterades förekomma en gång på en lungavdelning (11). Vi beskriver två fall av B. bronchiseptica-infektion som inträffade hos patienter som hade kontakt med varandra under frekventa besök på transplantationskliniken efter ickemyeloablativ HSCT. Båda patienterna var allvarligt immunsupprimerade på grund av sina transplantationer och sin behandling för GVHD. Pulsad fältgelelektroforesanalys med restriktionsenzym XbaI visade att de två patienternas isolat var identiska. Uppgifterna tyder starkt på att det förekom nosokomial överföring, antingen från den ena patienten till den andra eller från en tredje part, förmodligen sjukvårdspersonal, till var och en av dessa patienter. Den ursprungliga källan kan ha varit en sällskapshund som ägs av patient 1. Även om B. bronchiseptica är en ovanlig patogen hos människor dokumenterar dessa fall ytterligare att sjukdom förekommer efter stamcells- och märgtransplantation och att nosokomial överföring är ett problem. Dessa fall visar också att det inte är nödvändigt att nyligen ha exponerats för djur för att förvärva denna infektion hos starkt immunsupprimerade individer.