Pediatriska patienter kan drabbas av en mängd olika tillstånd, både symtomatiska och asymtomatiska. Dessa författare presenterar sin erfarenhet av att behandla tillstånd som hallux valgus, plantarvårtor och plattfot hos barn.

När ett barn klagar på smärta i fötter eller ben är de flesta föräldrar inte säkra på om barnet har ett faktiskt problem eller om det kanske söker mer uppmärksamhet från sina föräldrar. Vissa barn har däremot ett smärtsamt fot- eller benproblem och klagar inte alls. Det är vanligt att en förälder försöker behandla problemet med huskurer eller tar patienten till en barnläkare. Ibland när en patient träffar en barnläkare för ett problem med nedre extremiteter är barnläkaren inte säker på vart han eller hon ska hänvisa patienten. Läkaren kan överväga en dermatolog, en sjukgymnast, en allmän ortopedisk kirurg eller, oftare, en fotterapeut.

Vårt mål är att hjälpa till att utbilda fot- och fotledsspecialisten med pärlor om behandling av pediatriska fot- och fotledssjukdomar. Vi har varit privatpraktiserande i 20 år och ser en stor mängd pediatriska patienter. Varje dag ser vi något nytt och vi lär oss alltid av våra erfarenheter. Den medicinska litteraturen har under de senaste 20 åren presenterat mycket lite om behandling av pediatriska patologier i fot och fotled, och kvalitetsforskning saknas desperat.

En av våra professorer betonade för många år sedan för oss att det är viktigt att lära sig av sina egna misstag och kritiskt att lära sig av andras misstag, eftersom man inte kommer att ha tillräckligt med tid i sin karriär för att göra dem alla själv. Under de senaste 20 åren har många behandlingar utvecklats för patologier i barns fot och fotled. En del av dessa behandlingar har visat sig vara ineffektiva och en del har förändrat vårt sätt att bedriva medicinering av fot och fotled.

Nycklar för att åtgärda invuxna tånaglar
Invuxna tånaglar förekommer ibland hos spädbarn men är vanligast hos tonåringar. Ibland försummar tonårspatienterna sina tånaglar. Ibland plockar de på dem eller klipper dem felaktigt, vilket kan orsaka en infektion. Trauma och användning av klampar vid sport kan också leda till att nageln blir inkurvad.

Om nageln är lindrigt inkurvad och det finns en infektion är det möjligt att problemet kan lösas med en slant back debridering av nageln, orala antibiotika och varmvattensbad med Epsom-salt eller utspädd betadin. Om nageln är allvarligt inkurvad med en abscess eller om nageln tränger in i huden är en nageloperation nödvändig.

Om du behandlar ett spädbarn är en total nagelavulsion vanligtvis enklare och effektivare än en partiell nagelavulsion. Att ge en bedövningsinjektion är mer smärtsamt än att ta bort nageln. Gör helt enkelt nagelavdraget snabbt medan barnet sitter i mammas knä. Vanligtvis kommer barnen att gråta men är bekväma efter några minuter. Låt barnets mamma veta att detta kommer att vara svårt att se på men att det är den enklaste och minst smärtsamma metoden. Med ett spädbarn rekommenderar vi en nagelavulsion och att ge nageln en chans att växa tillbaka. Om problemet blir återkommande kan en nagelmatrisektomi med spädbarnet i narkos på sjukhuset vara nödvändig.

När man behandlar en infekterad ingrodd tånagel hos ett barn är det viktigt att rätta till nageln permanent. Läkare på akutmottagningar eller akutmottagningar utför ofta tillfälliga nagelavuleringar, men återfallsfrekvensen är mer än 80 procent enligt vår erfarenhet. Vi rekommenderar en partiell nagelmatrisektomi med fenol eller alkohol för de drabbade gränserna. Det är mycket ovanligt att hela nageln är dystrofisk, vilket skulle motivera en total nagelmatrisektomi.

Den anestetiska injektionen hos ett barn är alltid en utmaning. Att hålla barnet lugnt före injektionen är den viktigaste delen. Vi använder ofta topisk lidokain/prilokain (Emla) eller en lidokainbaserad bedövningskräm före injektionen. Vi försöker också låta patienterna lyssna på musik för att göra upplevelsen lättare för dem. Tidigare använde vi en CO2-laser eller exciderade matrisen med skarp dissektion och suturering. Båda dessa metoder har visat en högre återfallsfrekvens än användningen av fenol och alkohol, och barnen skulle ibland utveckla smärtsam ärrvävnad.1

Vad du bör veta om plantarvärtor för barn
Det finns mer än 30 olika typer av verrucae. Vårtor på fotsulan är mycket mer motståndskraftiga mot behandling än vårtor på andra delar av kroppen. Plantarvårtor beror oftast på att man går barfota runt en simbassäng, på stranden eller utomhus där dessa mikroskopiska virus finns på marken. Dessa hudförändringar är vanligtvis smärtsamma vid sidokompression, har diskontinuerliga hudlinjer och uppvisar punktformiga blödningar vid debridering. Topiska receptfria läkemedel och flytande kväve är ofta smärtsamma och vi har funnit att de har en mindre än 25 procents framgångsfrekvens.

I fall av multipla plantarvårtor rekommenderar vi ofta oralt zinksulfat 220 mg bid eller oralt cimetidin, som båda har visat sig vara effektiva för att lösa upp vårtorna efter en till tre månaders behandling. Tyvärr är det inte alla barn som kan svälja ett piller och de kommer inte heller alltid ihåg att ta medicinen.

Vår inledande behandlingsplan för plantarvårtor omfattar skarp debridering och applicering av aktuell salinocainkräm (Premier Medical). Denna kräm är en kombination av koncentrerad salicylsyra och bensokain. Man kan applicera denna kräm under ocklusion med moleskin eller tejp. Patienterna kan låta den sitta kvar och hålla den torr i fem till sju dagar. Följ detta med skarp debridering på kontoret.
Alternativt kan patienterna applicera krämen under ocklusion hemma innan de går och lägger sig och ta bort den på morgonen. Denna behandling brukar inte orsaka smärta och håller barnet aktivt under behandlingsprocessen. Det kan krävas två till tre debrideringar för att lösa vårtan. Patienten presenterar sig vanligen varannan vecka tills verukkaerna försvinner. Vi har funnit att kombinationen av skarp debridering och aktuell kräm fungerar bra i mer än 50 procent av fallen. Man kan använda aktuell kräm samtidigt med oralt zinksulfat eller cimetidin om flera vårtor förekommer.

Om vårtan är ihållande efter användning av salinokain eller orala läkemedel rekommenderar vi användning av topisk kantharidin med ocklusion, vanligen efter debrideringen av hudväxten. Vi rekommenderar att platsen hålls torr i tre till fyra dagar och att patienten sedan återkommer till kliniken för kirurgisk excision under lokalbedövning. Om barnet är extremt oroligt kan man utföra den kirurgiska excisionen på sjukhuset eller operationscentralen med barnet under narkos. Man kan använda cantharidin i sig självt eller i en kombination med 30 procent salicylsyra och 5 procent podofyllum. Detta topiska läkemedel kommer att skapa en blåsa och man bör applicera det under ocklusion med en tryckavlastande kudde. Foten kan ibland vara mycket smärtsam under de tre första dagarna om patienterna går på den. Ibland är kryckor nödvändiga om det finns flera vårtor eller om vårtan ligger i ett viktbärande område.

När man utför kirurgisk excision lyfter topisk medicinering det epidermala lagret och efterföljande kirurgisk debridering gör att man lätt kan avgöra vilket excisionsdjup som behövs. Veruccae-stilken kommer att vara tydligt synlig och man bör skarpt debrida stilken ner till basen. Vi rekommenderar att man applicerar fenolsyra på vårtan efter excisionen för att döda eventuella kvarvarande mikroskopiska celler från den godartade hudneoplasmen. Förbanden bör innehålla en antibiotisk salva, ett icke-adhärent förband och gasväv för stoppning. Vanligtvis läker såret efter operationen på en till två veckor och patienten bör kunna återgå till full aktivitet två veckor efter den första behandlingen. Vi har funnit att denna behandling fungerar bra i mer än 75 procent av fallen. I sällsynta fall av återfall rekommenderas kirurgisk excision med en elliptisk biopsi.

Förr har vi försökt med många andra behandlingsmetoder för plantarvårtor men dessa modaliteter visade sig vara mindre effektiva eller orsakade andra komplikationer. Tidigare användning av topiska läkemedel, inklusive topiska salicylsyraplåster, fluorouracilsalva (Efudex) och andra, visade mindre än 50 procents framgång och vi fann att det ofta krävde många skarpa debrideringar. Användningen av bleomycininjektioner har en hög framgång i våra händer, men läkemedlet är mycket dyrt, har en kort hållbarhet och försäkringsbolagen ger ofta inte tillräcklig ersättning för denna metod. Dessutom kräver medicinen en smärtsam injektion och kan kräva en andra debridering med bedövning för att lösa verrucae. Vi rekommenderar inte bleomycininjektioner till barn.

Användningen av CO2-laser är mycket effektiv men skapar ofta ett stort sår som tar över en månad att läka helt. Såret efter operationen är ofta smärtsamt och kan begränsa viktbärandet i mer än tre veckor. Lasern kräver också en bedövningsinjektion för excision och kan resultera i smärtsam ärrvävnad eftersom laserns djup ibland är svårt att kontrollera. Dessutom kan rökplymen under debridering vara farlig för läkaren, även om denne använder mask. Denna metod rekommenderas inte längre.

När Tinea pedis uppstår hos barn
Tinea pedis är det vanligaste hudproblemet hos barn. Fotröta uppträder ofta som interdigital, vesikulär eller i en mockasinutbredning. Det kan finnas en skalpresentation, maceration eller sprickor i mellanrummen mellan tårna. Pruritus är det primära symtomet även om barnen ofta inte berättar för sina föräldrar om det. Pojkar har ofta sina skor på sig hela dagen och om de tränar går de runt med våta strumpor, vilket bidrar till problemet.

Behandlingen börjar med byte av skokläder och att uppmuntra barnet att använda ett svampdödande pulver eller spray i skorna dagligen. Topisk behandling inkluderar vanligtvis daglig användning av 2 % naftifingel (Naftin, Merz Pharmaceuticals), som torkar snabbare än krämer, särskilt mellan tårna. För sällsynta allvarliga fall hos tonåringar kan oral terbinafin (Lamisil, Novartis Pharmaceuticals) 250 mg krävas dagligen i en till två månader.

Lösning av onychomykos hos barn
Svampiga tånaglar är vanligtvis inte smärtsamma hos barn, men är mycket upprörande för tonårsflickor och deras föräldrar. Det är också vanligt hos pojkar som kanske inte klipper sina tånaglar regelbundet eller ofta bär våta strumpor på grund av svettning eller motion.

Topiska behandlingar är ofta effektiva efter mekanisk debridering av en fotspecialist. Efter debridering av de drabbade naglarna är det ofta effektivt att en gång om dagen applicera topisk efinaconazol 10 % (Jublia, Valeant Pharmaceuticals) lösning eller topisk tavaborol (Kerydin, PharmaDerm). Utmaningen med topiska läkemedel hos barn är följsamhet. Patienterna måste applicera dessa mediciner dagligen i sex till nio månader tills en ny nagel har vuxit ut.

I ihållande fall hos barn från 12 år och uppåt förskriver vi oralt terbinafin 250 mg dagligen i tre månader, vilket vanligtvis fungerar bra. Vi föredrar att använda topiska läkemedel initialt eftersom de ofta är effektiva utan biverkningar.

Vi använder inte laserterapi för onychomykos i vår praktik på grund av oro för återfall.

Rekidiv av onychomykos är alltid möjligt oavsett behandling. Det är viktigt att varje vecka använda aktuella svampdödande skosprayer eller svampdödande pulver när problemet med svamp i tånageln har försvunnit.

Hur man behandlar korsande tår
I barndomen är krulliga tår det vanligaste tåproblemet. Barn ärver detta dominanta drag och det gäller oftast den tredje eller fjärde tån. Det är ofta ett bilateralt problem. Det finns en flexionsdeformitet i den proximala interfalangealleden med eller utan flexion av den distala interfalangealleden. Tån roterar ofta lateralt, går i varus och kan förskjutas under den intilliggande tån.

Deformiteten är vanligtvis flexibel före 12 års ålder och vi kan ofta behandla den med kuddar och/eller daglig tejpning. Vissa studier har visat en 25-procentig spontan förbättring med tiden.2 Vi rekommenderar inte tenotomi av de drabbade senorna till tårna om inte tårna är smärtsamma och om konservativ behandling inte har lett till förbättring efter ett års behandling. Om deformationen kvarstår bör kirurgen reparera hammarfoten på samma sätt som han eller hon skulle göra för en vuxen när benen har nått skelettmognad mellan 14 och 16 års ålder.

En guide för behandling av Hallux Valgus med bunkdeformitet
Under tonåringar är bunkringar mycket vanligare hos kvinnor och är vanligtvis ärftliga. De flesta barn klagar inte över smärta i samband med bunkern men föräldrarna är ofta oroliga för att missbildningen ska utvecklas. Behandlingen bör inledningsvis omfatta att bära mer stödjande skor, bredare skor och anpassade ortoser. Anpassade ortoser hjälper till att minska belastningen på de första metatarsophalangeala och första metatarsocuneiforma lederna och bromsa utvecklingen av bolldeformiteten.3

Om en bulle är smärtsam hos ett barn efter konservativ behandling bör man överväga kirurgisk reparation. Mjukvävnadsprocedurer och epifysisk stapling har för oss visat sig vara ineffektiva förfaranden genom åren med endast tillfällig förbättring. Enligt vår åsikt är kirurgisk reparation idealisk efter skelettmognad av det första metatarsalbenet mellan 12 och 15 års ålder. När ett barn är yngre än 12 år finns det en omfattande ligamentös slapphet och öppna tillväxtplattor, vilket ökar risken för återfall. Under årens lopp har vi sett en hög återfallsfrekvens med bolloperationer på patienter under 14 år. Vi uppmuntrar alltid föräldrarna att om möjligt vänta tills den första metatarsalen är helt mogen för att få ett bättre resultat på lång sikt.

Har de nya framstegen inom skräddarsydda ortoser återuppfunnit vårt tillvägagångssätt när det gäller barnplattfötter?
En platta fotdeformitet kan resultera i smärta i fotvalv, fotled, knä, ben eller rygg hos den pediatriska patienten. Den onormala pronationen påverkar balansen i de nedre extremiteterna och utsätter kroppen för onormal belastning proximalt. Flera studier har rapporterat att en permanent ökning av valvhöjden kan ske både kliniskt och röntgenmässigt med hjälp av skomodifieringar och ortoser.4,5

I vår praktik har vi sett en betydande strukturell förbättring av valvet kliniskt hos mer än 50 procent av de barn som fått anpassade ortoser före 8 års ålder. Hos barn som är äldre än 8 år med en plattfotdeformitet kan vi kanske se en mild förbättring av fotens form, men vi kan nästan alltid lösa de symtom som är relaterade till deformiteten och minimera utvecklingen av deformiteten. Nya framsteg inom specialanpassade ortoser med tredimensionella skannrar, inverterade tekniker och möjligheten att ändra formen på ortosen med hjälp av datorer har förändrat vårt sätt att hantera detta problem hos barn. Det är mycket sällan som kirurgisk reparation behövs.

Förr var kirurgisk rekonstruktion av plattfotsdeformiteter mycket vanlig i den symtomatiska foten. Detta kan ha innefattat subtalarledsimplantat, calcaneala osteotomier och bakfotsfusioner för att hjälpa till att rekonstruera fotens form. Patienterna bör använda anpassade ortoser i minst sex månader innan läkaren överväger kirurgisk reparation av den pediatriska plattfoten, såvida inte deformationen är för allvarlig och foten inte passar på en ortos.

Perinent överväganden med intoed Gait
Föräldrarna märker ofta att deras barns tår och ben vänder sig inåt och kan märka att barnet kanske snubblar mer än andra barn i samma ålder eller mer än sina syskon. När föräldrarna frågar andra läkare om problemet kan ett vanligt svar vara att ”de kommer att växa ifrån det”. Enligt vissa studier sker en spontan upplösning av inåtvänd gång i mer än 80 procent av fallen.6,7 Tyvärr kommer det att bli svårare att korrigera en inåtvänd gång när barnen är 6-8 år gamla, om de fortfarande har en inåtvänd gång, och det kan leda till en permanent deformitet.

Det finns många orsaker till intoed gång hos barn, bland annat fosterställning i livmodern, metatarsus adductus, onormal femoraltorsion, onormal tibialtorsion, genu varum och onormal pronation av bakfoten.

Det är viktigt att beakta den slutna kinetiska kedjans inre rotation av benet. Detta orsakar pronation av bakfoten och mellanfoten, eller extern rotation av foten på benet.8 Individer med olöst intern femoral eller tibial torsion fungerar i allmänhet med foten i pronation så länge rörelseomfånget för en sådan kompensation finns tillgängligt.9,10

När ett barn presenterar sig med onormal inåtriktad gång, utvärderar vi barnet viktbärande såväl som icke viktbärande. Intoed gång kan ofta vara mer uttalad i gång eller när barnet springer. Vår behandlingsplan består av att ta itu med den primära källan till den inåtvända gången. Den vanligaste etiologin är onormal femoraltorsion. Små barn sitter ofta på fötterna eller sitter i W-ställning, vilket främjar missbildningen. Genom att råda föräldrarna att uppmuntra sina barn att sitta med benen framåt eller korsade framför sig uppmuntras en naturlig sträckning av den onormalt spända höftmuskulaturen.
Användning av stödjande skor och ortoser uppmuntrar också foten att hålla sig i balans eller supinera i gången, vilket bidrar till att förhindra onormal inre rotation av benet. De flesta barn går inte i en normal gång från häl till tå förrän vid 4 års ålder. Därför rekommenderar vi inte anpassade ortoser förrän vid 4 års ålder. Vi använder ofta prefabricerade Kiddythotics (ProLab Orthotics) för barn under 4 år.

Hur man åtgärdar Pediatric Metatarsus Adductus
Pediatric metatarsus adductus är en medfödd deformitet i tvärplanet som uppstår vid Lisfrancs tarsometatarsala artikulation. Kliniskt sett är fotens främre del adducerad. Incidensen är tre på 1 000.11

Framgången av konservativ behandling av denna deformitet beror på patientens ålder när behandlingen påbörjas. Om deformationen är flexibel kan vi ofta behandla deformationen med konservativ behandling. Om deformationen är rigid krävs dock ofta kirurgisk reparation. När barnet presenterar sig initialt använder vi Crawfords klassificeringssystem.12

Det finns tre typer av metatarsus adductus.

Typ 1. Denna typ är mycket flexibel och framfoten kommer att korrigera förbi neutral till ett något överkorrigerat läge. Detta kräver ingen behandling om inte deformationen kvarstår efter två års ålder. När barnet börjar gå kommer vi att uppmuntra föräldrarna att låta barnet använda en sko på motsatt fot. Om barnet är över 2 år kommer vi att använda Bebax-skor varje natt och justera inställningarna vid behov varje månad i sex till 12 månader.

Typ 2. I den här typen finns det en partiell flexibilitet och deformationen korrigeras inte till neutral även med passiv stretching. Det är nödvändigt att använda skor på motsatt fot och Bebax-skor varje natt. Tidigare användning av stänger och hängslen har varit mindre effektiv och våra patienter har inte tolererat dessa lika mycket som Bebax-skorna. Förutom att Bebax-skor är mindre begränsande kan vi korrigera i tvär- och frontalplanet vid behov. Vi har också funnit att de gamla Denis Browne-stängerna kan bidra till valgus i bakfoten, så vi använder dem inte längre.

Det finns en del patienter hos vilka deformiteten förbättras med konservativ behandling, med undantag för hallux adductus. Detta beror vanligen på den strama muskeln abductor hallucis, vilket kan kräva en öppen kirurgisk recession. Det är sällan som detta behövs.

Typ 3. Denna deformitet är stel och korrigeras inte till neutral ställning även med passiv stretching.

Om barnet är yngre än ett år utför vi seriella gipsavgjutningar i sex till åtta veckor. Efter två månader kommer patienterna att använda Bebax-skor i minst ett år när de sover. Bebax-skorna är viktiga efter gipskorrigering eftersom recidiv efter gipsning rapporteras vara så hög som 30 procent.13

Om den rigida deformationen kvarstår kan man behöva överväga kirurgisk reparation, vilket kan inkludera en medial mjukdelsfrigörelse av adductor hallucis och den första metatarsocuneiforma leden. Metatarsalbasosteotomier behövs ofta för den rigida deformationen. Vi rekommenderar att man väntar med detta ingrepp tills barnet är minst 9 år så att benen är mer skelettmässigt mogna.

Tackling Growth Plate Injuries
När ett barn kommer in på din mottagning är den vanligaste orsaken till att barnet haltar tillväxtplatteskador. Dessa skador kan orsakas av trauma, överanvändning vid idrottsaktiviteter eller onormal biomekanik.
Under de senaste tre åren har vi genomfört en studie om tillväxtplatteskador hos barn.14 Studien omfattade 80 patienter med tillväxtplatteskador i fot och fotled. Det fanns 51 patienter med calcaneal apofysitis. Andra vanliga skador var navicular epifysitis, distal tibia epifysitis, femte metatarsal epifysitis och distal metatarsal epifysitis.

Behandlingen består vanligen av gelhjälkuddar för calcanealskador, is, orala antiinflammatoriska medel och vila. Om patienten haltar är det nödvändigt med en rullator med kontrollerad fotledsrörelse (CAM) eller gipsimmobilisering i två till fyra veckor. Om patienten har en vilande calcaneal stance position med calcaneal eversion större än 6 grader rekommenderar vi anpassade ortoser fram till skelettets mognad.

Dr Feit är ordförande för Precision Foot and Ankle Centers. Han är privatpraktiserande i Torrance och San Pedro, Kalifornien.

Dr Kashanian är privatpraktiserande i Los Angeles och Torrance, Kalifornien.

1. Murray WR, Bedi BS. Den kirurgiska behandlingen av inåtväxande tånagel. Br J Surg. 1975; 62(5):409-412.
2. Turner PL. Bandning av krulliga tår hos barn. Aust NZ J Surg. 1987; 57(7):467-470.
3. Coughlin M. Juvenil hallux valgus: etiologi och behandling. Foot Ankle Int. 1995;16(11):682-697.
4. Bleck EE, Berzins UJ. Konservativ behandling av pes valgus med plantar flexed talus, flexibel. Clin Orthop. 1977; 122:85-94.
5. Bordelon RL. Korrigering av hypermobil plattfot hos barn med gjutna inlägg. Foot Ankle. 1980; 1(3):143-150.
6. Fabry G, McEwen GD, Shands AR Jr. Torsion of the femur: A follow up study in normal and abnormal conditions. J Bone Joint Surg. 1973; 55(8):1726-1738.
7. LaGasse DJ, Staheli LT. Mätning av femoral anteversion: En jämförelse av de fluoroskopiska och biplane röntgenografiska mätmetoderna. Clin Orthop Relat Res. 1972; 86: 13.
8. Volpe RG. Utvärdering och hantering av intoe-gång hos neurologiskt intakta barn. Clinics Pod Med Surg. 1997; 14(1):57-85.
9. Hutter CG, Scott W. Tibial torsion. J Bone Joint Surg. 1949; 31A(3):511-518.
10. Sharrard WJ. Intoeing och platta fötter. Br Med J. 1976; 1(6014):888-889.
11. Wynne-Davies R. Family studies and the cause of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg. 1954; 46B:445.
12. Crawford AH, Gabriel KR. Problem med fot och fotled. Orthop Clin N Am. 1987; 18(4):649-66666.
13. Bleck EE. Metatarsus adductus: klassificering och relation till behandlingsresultat. J Pediatr Orthop. 1983;3(1):2-9.
14. Feit E, Kashanian A. Behandling av överbelastningsskador hos tonåriga idrottare. Podiatry Today. 2015; 28(1):35-38.

För ytterligare läsning, se ”Keys To Managing Common Pediatric Foot Fractures” i juni 2014 års nummer av Podiatry Today, ”Treating Overuse Injuries In Adolescent Athletes” i januari 2015 års nummer, ”Point-Counterpoint: Asymtomatisk pediatrisk plattfot: Should You Treat It?” i decembernumret 2014 eller ”How To Address Pediatric Intoeing” i januarinumret 2007.

För en bättre läsupplevelse kan du läsa Podiatry Today på din iPad eller Android-surfplatta.