Diagnostic și tratament al tendinitei temporale – o afecțiune foarte frecventă care este adesea confundată cu migrena.

Acest articol descrie o tulburare foarte frecventă a cefaleei numită tendinită temporală1-7 care este adesea inițiată de traumatisme cauzate de accidente auto și este complicată din punct de vedere al diagnosticului de componentele intrinseci și extrinseci ale articulației temporo-mandibulare (ATM) și de ocluzia dentară.

În managementul durerii, diagnosticul este esențial. Maxima lui Goethe spune: „Ceea ce se știe, se vede”. Invers, ceea ce nu se știe, nu se vede. Atunci când diagnostichează, medicii privesc printr-un filtru mental atunci când privesc pacientul. Diagnosticarea și tratamentul adecvat și eficient al leziunilor la nivelul gâtului și al capului necesită atât cunoștințe stomatologice, cât și medicale în ceea ce privește dinții, țesuturile moi și funcția articulației TM. Dacă pacientul are dureri ale articulației maxilare și dureri ale țesuturilor moi, medicul trebuie să determine care este primară și care este secundară în fluxul de diagnosticare. În special, este crucial să se evalueze mai întâi starea articulației maxilare și a mușchilor și tendoanelor acesteia înainte de a proceda la echilibrarea dinților.

Locuri de referință ale tendinitei temporale

1. Durere la nivelul articulației TM
2. Durere la nivelul urechii, senzație de înfundare în ureche
3. Durere retrosorbitală care uneori iradiază spre occiput și umăr
4. Durere la nivelul dinților molari superiori și inferiori
5. Durere la nivelul sau în apropierea ochiului
6. Cefalee laterală de tâmplă
7. Câteodată, dureri ale ligamentului stilomandibular

Simptome prodromice

1. Nauze și/sau vărsături
2. Fotofobie
3. Dezordine vizuală

Durerea de cap intensă, cronică, de origine îndoielnică, a reprezentat o dilemă atât pentru pacienți, cât și pentru medici. Pacientul se poate plânge adesea de durere și de o senzație de durere deasupra ochiului, în spatele ochiului, care iradiază în tâmpla laterală, deasupra urechii, și în occiput, sau în partea din spate a capului. Durerea poate iradia din partea din spate a capului în gât, umăr, spate, precum și în braț și mână. Zonele obrajilor și pomeților pot fi raportate ca fiind umflate, împreună cu dureri și pulsații. Ochiul poate fi inflamat și se poate simți ca și cum globul ocular ar încerca să iasă din orbită. La mulți pacienți care suferă de tendinită temporală,8-12 urechea, articulația maxilarului, inserția ligamentului stilomandibular și dinții molari superiori și inferiori pot să doară și să pulseze. Intervalul de deschidere verticală a gurii poate fi, de asemenea, restricționat din cauza contracției tendonului temporal lezat. O altă caracteristică a tendinitei temporale este observată la unii pacienți care nu par a fi capabili să închidă împreună dinții din spate.1 Această problemă este aparent legată de incapacitatea tendonului lezat (efect de atelă) de a se contracta în mod corespunzător din cauza durerii și a inflamației.

Când durerea de cap este intensă, pacientul va căuta adesea ajutorul analgezicelor și sau al sedativelor pentru a încerca să adoarmă durerea de cap. Adesea, pacientul va merge la camera de urgență a spitalului în orele de seară, căutând ușurarea durerii. Atunci când examenul nu este concludent, pacientul este adesea tratat ca un caz clasic de migrenă. Nu este neobișnuit ca medicul examinator, atunci când se confruntă cu o tendinită temporală, să suspecteze o migrenă, deoarece istoricul întocmit va include adesea o experiență prodromială, o durere de cap severă, fotofobie, greață și vărsături atunci când durerea este cea mai puternică. Durerea poate fi hemicraniană sau bicraniană în funcție de gradul de leziune sau de gradul de modificare degenerativă la nivelul zonei de inserție a tendonului. Cu toate acestea, medicul de la Urgențe nu va ști probabil despre tendinita temporală și nici nu va ști că este cunoscută în domeniul durerii cranio-faciale sub numele de „the Migraine Mimic” (inventat de autor în 1983).

Materiale și metode

Musul temporal (vezi figura 1) este în formă de evantai la originea sa pe osul temporal al craniului și ocupă cea mai mare parte a suprafeței laterale. Mușchiul este împărțit în fibre anterioare, medii și posterioare; și este compus de obicei din două inserții tendinoase. Tendonul scurt, sau capul lateral, se inserează pe procesul coronoid, în timp ce tendonul lung, sau capul medial, se inserează la baza ramului ascendent al mandibulei. Deși ambele tendoane sunt entități de durere clinică, lucrarea de față se concentrează asupra tendonului scurt și a inserției sale pe procesul coronoid și pe vârful acestuia (a se vedea figura 2), unde apare tendinoza de inserție. Standardul sau protocolul pentru a determina dacă pacientul prezintă într-adevăr tendinită temporală este palparea (a se vedea figura 3) inserției tendonului la nivelul procesului coronoid al mandibulei. Presiunea ar trebui să crească intensitatea durerii suferite de pacient (a se vedea figura 4) și ar trebui să exacerbeze, de asemenea, intensitatea durerii la locurile de referință. Dacă provocarea durerii de cefalee cu presiune digitală are succes, atunci infiltrarea anestezicului local la nivelul suprafeței mediale se realizează cu o rată foarte lentă de injectare, aproximativ ½ cc pe minut (a se vedea figura 5). Dacă durerea se remite în timp ce este anesteziată, atunci rata lentă de injectare poate ajuta la medierea a ceea ce va fi probabil o experiență dureroasă de erupție post-injecție, dacă este prezentă tendinoza de inserție. Tendinoza de inserție13 înseamnă că există o necroză celulară focală și tendinita nu va avea capacitatea de a se vindeca cu un tratament nechirurgical.

Dacă injectarea de anestezic local elimină temporar complexul dureros de simptome, atunci se infiltrează un preparat de cortizon sau sarapină injectabilă medial la nivelul tendonului. Evitați să introduceți efectiv acul în teaca tendonului, deoarece aceasta va fi o experiență foarte dureroasă pentru pacient și va exacerba orice acutizare post-injecție care poate rezulta în urma injecției. În cazul în care durerea ATM și/sau durerea ligamentului stilomandibular este prezentă înainte de injecție, dar se remite cel puțin temporar cu blocajul, atunci tendonul temporal contractat a încărcat articulația TM și ligamentul stilomandibular. Efectul de încărcare a creat durere în aceste zone și pot fi pur și simplu situsuri reactive secundare, mai degrabă decât situsuri primare de leziune.

Nu încercați să echilibrați în acest moment până când simptomele dureroase nu au dispărut și ați dovedit că dentiția este etiologia primară. Dovedirea acestui lucru poate fi dificilă, deoarece poate exista o problemă primară a articulației TM, o problemă primară a tendonului temporal etc.; sortarea simptomelor se poate dovedi o provocare chiar și pentru cel mai experimentat diagnostician. Dacă se echilibrează o problemă primară a tendonului temporal creată de traumatismul unui accident auto sau de un alt incident traumatic, atunci se va fi îndepărtat smalțul de care pacientul ar putea foarte bine să aibă nevoie atunci când durerea de tendinită temporală este rezolvată.

Dacă tendinita temporală se dovedește a fi afecțiunea primară, iar injecțiile repetate de anestezic local și cortizon sau sarapină nu rezolvă afecțiunea, atunci ar putea fi indicată o intervenție chirurgicală pentru a rezolva complexul de durere suferit de pacient. Metoda chirurgicală dezvoltată de autor în 1983 și aprobată de Asociația Medicală Americană în 1986,14 implică utilizarea termoneurolizei cu radiofrecvență (RFTN) – o modalitate de unde radio asemănătoare în teorie cu electrochirurgia dentară. RFTN are o istorie de douăzeci și cinci de ani de succes fără rezerve în medicina dentară și peste cincizeci de ani de succes în medicină.11-18

Tehnica

Pacientul este anesteziat intraoral cu anestezic local la nivelul tendonului temporal și, utilizând monitorizarea fluoroscopică, sonda sau acul de radiofrecvență (vezi figura 6) este trecut la vârful procesului coronoid. După ce se stabilește că poziția sondei este sigură, fără niciun stimulent senzorial sau motor (a se vedea figura 7), se activează sonda sau acul și se creează o leziune RFTN. Pacientul este apoi externat pentru a fi consultat postoperator în ziua următoare pentru a evalua beneficiul procedurii RFTN. Dacă este posibil, pacientul ar trebui să fie revăzut două săptămâni mai târziu pentru a evalua articulația TM și ocluzia dentară pentru a se asigura că „starea normală” a fost obținută pentru pacient.

Concluzie

Afecțiunea descrisă ca tendinită temporală a fost descoperită de acest autor în 1982-1983, iar procedura RFTN a fost dezvoltată în 1983-1984. De la publicarea inițială a tendinitei temporale în 1983, multe cazuri de tendinită temporală au fost diagnosticate și tratate atât pe cale nonchirurgicală, cât și chirurgicală de către stomatologi și medici, cu succese rezultate. Autorul speră ca această lucrare să încurajeze medicul dentist să ia în considerare tendinita temporală atunci când se confruntă cu o durere dentară care poate fi mai degrabă o durere referită decât o afecțiune dentară primară. Nimic nu este mai frustrant decât să faci o procedură de tratament de canal pe un molar care este de fapt un focar de durere referită de tendinită temporală.

Resurse

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, EA, et al. Trei tulburări care cauzează frecvent dureri la nivelul ATM: Tulburări ale ATM; Tendinita temporală; Sindromul Ernest. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Durerea articulației temporo-mandibulare tratată prin instrumentație neurochirurgicală. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Lesionarea termică percutanată a ligamentului discal posterior-superior al ATM. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningiom al măduvei spinării cervicale care imită plângeri ale ATM J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, și Salter EG. Dovada fotomicroscopică a tendinozei de inserție: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Tendinita temporală: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Broșură, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE, Tendinita temporală. Supliment cumulativ Attorney’s Dictionary of Medicine și Word Finder. 1987. Vol. 4. pp. 4-5.
• 12. Blume HG. Blocajul nervului mare occipital: Metodologia de diagnosticare & tratament al durerilor de cap cervicogene; O determinare internațională autorizată. pp. 30-56; în Ernest III, EA. Sindromul Ernest și tendinita temporală. Buletin științific. Dec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (profesor de neurochirurgie, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Web-site, „Our area of Focus”: (1) Dureri la nivelul feței (Nevralgia facială și alte tulburări cu simptome similare: Sindromul Ernest; Tendinită temporală). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Ultima vizită 5/22/06.
• 14. Scrisoarea Asociației Medicale Americane. Mai 1986. Revizuirea diagnosticului pentru sindromul Ernest. Secțiunea CPT, Sindromul Ernest și metoda chirurgicală prin codul RFTN-CPT 64600. Atribuit în mai 1986 (Monitorizare radiologică folosiți 64610).
• 15. Manualul de politici CHAMPVA. Radiofrecvența ligamentului stilomandibular pentru sindromul Ernest. Autoritate 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Autoritate conexă 32CFR 199.4(c). Codurile CPT 64500-64610, dec. 1986. (Determinare solicitată de la Dr. Edwin Ernest).
• 16. Ernest III, EA. Broșură despre sindromul mușchiului Splenius Capitus, diagnostic și tratament cu RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Sindromul Ernest și tendinita temporală, termoneuroliza prin radiofrecvență. Comunicare personală. 1987.
• 18. Schaerer JP. Denervarea fațetelor prin radiofrecvență în tratamentul durerilor de cap asociate cu dureri cronice de gât. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.

.