Un băiat de cincisprezece ani pe nume Jason șchiopătează în A&E la miezul nopții cu un ochi vânăt, o buză despicată și durere în maxilar, cel mai rău în jurul unghiului stâng al mandibulei. El este rezervat în legătură cu ceea ce i s-a întâmplat. Este reticent în a-și da numele complet sau ca părinții săi să fie chemați. Îi miroase a țigări pe haine și vă întrebați dacă nu cumva este în stare de ebrietate. Spune că este amorțit când își atinge bărbia, dar a fost foarte dureros când a încercat să mănânce niște chipsuri în sala de așteptare.

Incidență

Copiii cu leziuni faciale rareori își fracturează un os; acest lucru a fost atribuit dimensiunii mai mari a craniului în raport cu fața (care asigură o anumită protecție pentru oasele faciale), precum și probabilității reduse ca copiii să se angajeze în activități care fracturează oasele faciale (lupte/agresiuni, accidente de motocicletă sau de bicicletă de mare viteză, căderi semnificative). Se crede, de asemenea, că stabilitatea dată de dinții neerupți, elasticitatea crescută a oaselor și adipozitatea facială mai generoasă sunt protectoare. Toți acești factori sunt mai mult la copiii mai mici și scad odată cu vârsta, astfel încât, în mod nesurprinzător, fracturile faciale devin mai probabile la copiii mai mari și la tineri.

Fracturile sunt suferite în aproximativ 1 până la 15% din leziunile faciale pediatrice. Atunci când se produce o fractură, cel mai frecvent os fracturat este mandibula.

Într-o mare cohortă americană de aproape 9 000 de copii și tineri sub 18 ani cu fracturi mandibulare, vârsta medie de prezentare a fost de 14 ani, trei sferturi dintre acestea survenind la adolescenți cu vârste cuprinse între 13 și 18 ani. Ca și în cazul multor leziuni, fracturile mandibulare au fost semnificativ mai frecvente la bărbați. Cu toate acestea, fracturile mandibulare sunt rare. Această cohortă a reprezentat doar 0,03% din toate vizitele la Urgențe la sub 18 ani.

Mecanism de rănire

Aproximativ o treime din fracturile de mandibulă la sub 12 ani în America sunt cauzate de căderi (ușor distorsionate de fete care sunt mai susceptibile de a suferi leziuni când sunt mai tinere) și 16% de accidente rutiere. La cei cu vârste cuprinse între 13 și 18 ani, cea mai frecventă cauză a fost agresiunea (39,9%), iar acești pacienți aveau mai multe șanse să fie de sex masculin. Alte cauze frecvente au fost accidentele de bicicletă și sportul. Într-o cohortă mai mică de 64 de cazuri, mai mult de jumătate au fost cauzate de accidente rutiere, urmate de căzături în o cincime din cazuri, ceea ce reflectă poate și asimetria mai tânără a pacienților lor (de la 1,7 luni la 14 ani).

Tipurile de fracturi

Mecanismul este oarecum predictiv al leziunii. Copiii mai mici sunt mai susceptibili de a suferi o fractură condilară, suferită atunci când o lovitură directă de sub bărbie iradiază până la condili, cum ar fi atunci când cad pe bărbie. Impactul direct în centrul bărbiei, așa cum se întâlnește în epilepsie sau sincopă, când are loc o cădere fără nicio încercare de a se prinde, poate duce la o „fractură de gardian” a ambilor condili mandibulari și a simfizei centrale.

În schimb, adolescenții au o gamă mult mai largă de leziuni, cele mai frecvente fiind la nivelul unghiului (17,6%), urmat de condil și ramus. Acest lucru poate reflecta diferitele unghiuri de impact în urma agresiunilor și a accidentelor rutiere. Aproximativ jumătate din fracturile unghiului mandibular la adolescenți sunt cauzate de agresiune, în concordanță cu locul de aterizare probabil al unui „cârlig la maxilar.”

Prezentare

Simptomele și semnele unei fracturi mandibulare includ durere, malocluzie, leziuni dentare și lacerații faciale, în special în jurul urechii și în canalul auditiv.

Paraestezia poate apărea cel mai tipic din cauza întreruperii nervului mental (o ramură a ramurii mandibulare a nervului cranian V – nervul trigemen), care iese prin foramenul mental spre capătul anterior al bărbiei. Astfel, ne-am putea aștepta la parestezii dacă impactul și/sau fractura este destul de central față de protuberanța mentală. Zonele alimentate de nervul mental care își pot pierde sensibilitatea sunt gingia inferioară, buza inferioară și pielea de deasupra bărbiei.

Sunt posibile, de asemenea, leziuni ale nervului lingual (care furnizează inervație senzorială la cele două treimi anterioare ale limbii) sau ale nervului bucal lung (care furnizează inervație senzorială la membranele bucale ale gurii, la obraji).

Fracturi versus luxații

Dislocarea mandibulei la nivelul articulației temporo-mandibulare este rară la copiii mici. Cu toate acestea, atunci când apare, poate fi ușor de identificat prin incapacitatea completă de a închide gura – asociată cu salivarea, incapacitatea de a mânca și dificultăți de vorbire. Dislocarea traumatică poate apărea în cazurile în care traumatismul a avut un impact descendent asupra unei guri parțial deschise. Fracturile/dislocările combinate indică de obicei un traumatism mai grav.

În foarte rare ocazii, luxația ATM poate apărea spontan, fără traumatism. Două astfel de cazuri au fost descrise în Franța. Având în vedere raritatea, autorii sugerează că mandibula luxată la copii ar trebui să determine luarea în considerare a unei boli a țesutului conjunctiv, a tulburărilor distonice de mișcare sau a epilepsiei.

În cazul unei luxații simple, fără fractură, mandibula poate fi relocată prin aplicarea unei presiuni intraorale bimanuale inferior și apoi dorsal. Această tehnică „tradițională” este atât de reușită încât a fost efectuată în același mod de peste 3.000 de ani și este una dintre tehnicile descrise pe papirusul egiptean antic „Edwin Smith”. Cu toate acestea, egiptenii nu dețineau monopolul reducerii ATM: cu o seringă de 10 ml sau cu o împingere moderată a maxilarului, mandibula poate fi adesea relocată fără a fi nevoie de sedare la adolescenții mai mari.

Evaluare

Desigur, pacienții care se prezintă în urma unui traumatism cu impact ridicat necesită ca primă prioritate un studiu primar și resuscitare, după caz. Presupunând că pacientul nostru este stabil și că trebuie doar să evaluăm dacă există leziuni la nivelul mandibulei, atunci putem proceda după modelul musculo-scheletal standard de Look, Feel, Move, Neurovascular Status.

Look

• Există vreo asimetrie evidentă a feței?
• Sconfuzii și umflături pot da indicii despre posibilele localizări ale fracturilor
• Semnele de impact pe/sub bărbie pot sugera fractură(e) de strivire a condilului
• Corpii străini în plagă pot schimba managementul
• .

Verificați în interiorul gurii

• Leziunile dentare trebuie notate, iar leziunile la nivelul dinților permanenți necesită un medic stomatolog de urgență
• Nu uitați că în interiorul gurii se pot afla corpuri străine
• Intra-orale pot face ca aceasta să fie o fractură deschisă
• Care fractură care trece printr-o regiune purtătoare de dinți este clasificată ca fractură deschisă

Uitați-vă în interiorul urechilor

• Fracturile condilare pot provoca sângerări sau vânătăi pe peretele anterior al canalului auditiv

Simțiți

• Palpați oasele pentru orice trepte, sensibilitate punctiformă sau instabilitate – în mod ideal, palparea ar trebui să fie atât externă cât și intraorală, dacă copilul poate tolera acest lucru
• Examinarea manuală a mandibulei poate ajuta la găsirea abaterilor de simetrie

Mișcare

• Pacientului trebuie să i se ceară să muște și să fie întrebat despre durere, precum și să se observe dacă există (mal)ocluzie. Unui copil mic îi poate fi mai ușor să înțeleagă să muște un apăsător de limbă decât să facă o mișcare de mușcare pe nimic. Ocluzia de bază la un copil poate să nu fie dreaptă, în funcție de stadiul lor de dezvoltare dentară, deci verificați cu părinții dacă arată la fel ca în mod normal
• Palpați articulația temporo-mandibulară în timpul mișcărilor maxilarului pentru a simți orice mișcare laterală a condililor

.

• Poate fi prezent un trismus care deseori reprezintă un spasm muscular
• Un pacient care poate mușca un apăsător de limbă între dinți de fiecare parte a gurii și se împotrivește clinicianului care încearcă să îl scoată este puțin probabil să aibă o fractură – într-un eșantion de 12 pacienți pediatrici, s-a constatat că acest lucru este 100% sensibil și 88.9% specific pentru fracturi (diagnosticate la CT)

Neuro

• Numflături ale bărbiei, buzei inferioare, gingiei inferioare sau a dinților sunt cele mai probabile (nervul mental), fiind posibilă și amorțeala limbii și a obrazului (nervul lingual și nervul bucal lung)
• Funcția completă a nervilor cranieni trebuie evaluată și documentată în măsura în care este posibil pentru vârsta și cogniția pacientului

Alte puncte de luat în considerare

A existat un traumatism la nivelul gâtului?

Asigurați-vă că ați exclus compromiterea căilor respiratorii, sub forma unui traumatism direct, hematom sau corpuri străine, și leziuni ale coloanei cervicale, care coexistă la aproximativ 4% dintre copiii cu fracturi de mandibulă. O mandibulă deteriorată semnificativ poate afecta eficacitatea împingerii maxilarului în timpul resuscitării.

A existat un traumatism cranian?

Leziuni intracraniene au fost descrise la până la 8,5% dintre copiii cu fracturi mandibulare. Un studiu din 2008 al lui Imahara et al. a constatat fracturi ale bazei craniului la peste un sfert dintre copiii cu leziuni ale mandibulei. Includeți în evaluarea dumneavoastră depistarea oricăror caracteristici îngrijorătoare ale traumatismelor craniene și investigați dacă sunt prezente semnale de alarmă.

Există dinți pierduți care nu sunt luați în considerare?

Considerați efectuarea unei radiografii toracice dacă există indicii că dinții pierduți ar fi putut fi aspirați în timpul incidentului.

Ce se întâmplă cu anchetele secundare și terțiare?

Wolfswinkle et al (2013) au constatat că 75% dintre pacienții cu fracturi de mandibulă au un alt tip de leziune, inclusiv 8% au o a doua fractură facială.

Investigații

Dacă suspiciunea clinică de fractură este ridicată, va fi nevoie de imagistică. Dacă se utilizează o radiografie simplă, atunci există posibilitatea de a alege între o „serie mandibulară” constând din aproximativ șase filme sau o vedere panoramică (ortopantomogramă sau Panorex). Ambele opțiuni pentru radiografiile simple necesită cooperarea pacientului, astfel încât s-ar putea să nu fie potrivite pentru copiii mici conștienți. CT, bineînțeles, oferă detalii mai bogate, dar necesită mai multe radiații – este probabil să fie necesară dacă este planificată o intervenție chirurgicală deschisă pentru fracturi mai complexe.

Management

Managementul inițial al pacientului trebuie să fie conform protocoalelor de traumă. Presupunând că pacientul este de altfel stabil, managementul pacientului la Urgențe se va concentra pe diagnostic și pe controlul durerii, apoi pe trimiterea către echipa chirurgicală maxilo-facială specializată. Fracturile deschise necesită antibiotice cu spectru larg

Managementul conservator este cel mai frecvent utilizat în pediatrie. Fracturile condilare (așa cum sunt mai des suferite la pacienții mai tineri și la femei) fără malocluzie semnificativă se vindecă de obicei bine cu o abordare conservatoare. Aceasta poate utiliza uneori o stabilizare nechirurgicală în jurul zonei.

În viitor, copilul ar putea avea nevoie de aportul MDT pediatric pentru a sprijini gestionarea durerii, hidratarea și nutriția, deoarece o leziune a maxilarului poate duce la durere și teamă în jurul aportului oral. De obicei, este necesară o dietă moale, precum și o apă de gură pentru a reduce riscurile de infecție cu orice lacerații intraorale sau incizii chirurgicale.

Reabilitarea funcțională include exerciții de amplitudine a mișcărilor cu acadele mari sau provocarea copilului de a potrivi în gură mai multe apăsătoare de limbă stivuite. Această fizioterapie a maxilarului ajută la reducerea anchilozei și a disfuncției ATM. Acest lucru este deosebit de important după o imobilizare prelungită sau la copiii mai mici care pot fi mai reticenți în a se mișca în mod normal în urma leziunii.

Un număr mic de fracturi vor necesita o fixare chirurgicală mai formală. În funcție de stadiul dentar, pot fi folosiți dinți stabili pentru fixare (cablare interdentară). Atelajele pot fi ținute de os prin fire circum-mandibulare trecute prin gingii. Unele fracturi necesită o fixare maxilomandibulară formală, în care mandibula este stabilizată prin atașarea ei la maxilar – denumită colocvial „cablarea maxilarului”. Acest lucru are implicații semnificative pentru nutriție, deoarece pacientul va avea nevoie de o dietă complet lichidă în timp ce firele sunt la locul lor.

Ocazional este necesară reducerea deschisă și fixarea internă, deși reducerea majoră este rară la pacienții pediatrici, a căror elasticitate osoasă înseamnă că sunt mai susceptibili de a suferi fracturi greenstick. Un anumit tip de stabilizare, fie ea externă sau internă, este mai probabil să fie necesară atunci când sunt prezente fracturi multiple, deoarece maxilarul este utilizat în mod constant, astfel încât funcția se bazează pe stabilitate.

Complicații potențiale

• Osteomielită, în special în cazul fracturilor deschise
• Este posibilă o paraestezie pe termen lung – dacă aceasta afectează buzele, gingiile sau limba, poate avea un impact asupra vorbirii sau alimentației
• Malocluzie – atât din cauza leziunii, cât și din cauza creșterii limitate în zona de vindecare. Mai frecventă în cazul fracturilor unilaterale. Necesită evaluare ortodontică.
• Disfuncție a articulației temporo-mandibulare, incluzând atât anchiloza osoasă, cât și dificultăți funcționale

Nu uitați bucățelele…

• Este o fractură deschisă? (Ați verificat complet în interiorul gurii?)
• Există leziuni dentare?
• Există malocluzie?
• Sunteți mulțumit de mecanism? Sau există o problemă de protecție?

Referințe selectate

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience (O experiență de 20 ani). Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Testul de mușcătură cu lama limbii prezice fracturile mandibulei. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR și Bell MB. Imagistica responsabilă și prudentă în diagnosticul și managementul fracturilor faciale. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilateral dislocation of the temporomandibular joint in children. Jurnalul de chirurgie orală și maxilo-facială. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reducerea luxației articulației temporomandibulare: o tehnică veche care a rezistat testului timpului. British Dental Journal. 2015; 218: 691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandible fratures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

.